Tüberküloz

Tüberküloz Mycobacterium tuberculosis tarafından oluşturulan bulaşıcı, kronik granülomatöz bir hastalıktır. Genellikle akciğerleri tutsa da vücuttaki herhangi bir organ veya doku etkilenebilir. Tipik olarak tüberküler granulomların merkezlerinde kazeifikasyon nekrozu gelişir.

Epideıniyoloji

Dünyada tıbbi ve ekonomik olarak düşkün kişilerde tüberküloz hala önemli bir ölüm nedenidir. Dünyada 1,7 milyar kişinin enfekte olduğu, her yıl 8- LO milyon yeni hasta olduğunu ve yılda 3 milyon kişinin bu hastalıktan öldüğü tahmin edilmektedir. Batı dünyasında tüberküloz ölümleri l800'de pik yapmış, 1800-1900 yıllarında sürekli bir azalma göstermiştir. Buna karşılık 1984'de yeni olgulardaki bu azalma aniden durmuş, HIV ile enfekte kişilerde artış sonucu tüberküloz insi dansı da artmıştır.

İmmünsuprese olgularda yoğun gözetim ve profil aksi sonucu ABD doğumlu kişilerde 1992' den bu yana tüberkülozun azalma gösterdiği gözlenmiştir. Son zamanlarda ABD' de yılda yaklaşık 25 bin yeni tüberküloz olgusunun olduğu tahmin edilmektedir. Bu olguların yaklaşık %40'ını tüberkülozun yaygın olduğu ülkelerden göçenler oluşturmaktadır. Tüberküloz, yoksulluğun, kalabalığın ve kronik hastalıkların olduğu yerlerde daha fazla gözlenir. Benzer olarak yaşlı hastalar zayıf savunma sistemleri nedeni ile özellikle duyarlıdırlar. ABD'de tüberküloz yaşlıların, şehirli yoksulların, AİDE hastalarının, azınlık toplumlanna mensup kişilerin hastalığıdır. Afrikalı Amerikalılarda, Kızılderililerde, Eskimolarda (Alaka toplumu),

His paniklerde, Güneydoğu Asmadan göçenlerde, toplumun diğer popülâsyonlarından daha fazla bu hastalık görülür. Belirli hastalıklar da riski artırırlar: diabetse mellitus, Hodgkin hastalığı, kronik akciğer hastalıkları (özellikle silikozis), kronik renal yetmezlik, malnütrisyon, alkolizm ve immünosupresyon. HIV infeksiyonlarımın yaygın olduğu bölgelerde, HIV infeksiyonu tüberküloz infeksiyonu için en önemli risk faktörüdür. Risk faktörlerinin çoğunda, belki de hepsinde bu predispozan durumlar enfeksiyoz ajana karşı T hücre aracılı immünitede bir azalma ile ilişkilidir. İnfeksiyonun hastalıktan ayındı önemlidir. İnfeksiyon bir odağın, klinik olarak anlamlı doku hasarına (hastalık) neden olan veya olmayan şekilde organizmalarla işgal edilmesi anlamına gelmektedir.

Çeşitli yayılım şekilleri olsa da hava yolu ile direkt kişiden kişiye geçiş en sık infeksiyon nedenidir. Aktif hastadan, havadaki darnlacıklar yolu ile duyarlı kişiye geçiş olur. Olguların çoğunda asemptomatik bir pulmoner infeksiyon odağı kendi kendisini sınırlar. Nadiren primer tüberküloz ateş oluşumuna ve plevral effüzyona neden olabilir. Genelde eğer kaldıysa, infeksiyonun tek kanıtı infeksiyon bölgesindeki küçük bir fibrokalsifik nodüldür. Canlı organizmalar bu odaklar içinde dekanlar boyunca ve olasılıkla konağın hayatı boyunca hareketsiz olarak kalabilirler. Bu kişiler enfektedir ancak hasta değildirler ve bu organizmaları başkalarına yaymazlar. Savunma sistemleri zayıfladıkça hastalık reaktife olup, bulaşıcı ve hayati risk oluşturan bir hale gelebilir.

M. tuberculosis infeksiyonu tipik olarak tüberkülin testi ile saptanan (Mantoux test) gecikmiş hipersensitivite gelişimine yol açar. İnfeksiyon başladıktan sonra 2-4 hafta içinde 0,1 c PPD‘ nin intrakutanöz enjeksiyonu 48- 72 saatte en büyük genişliğe ulaşan, görülebilen ve palpe edilebilen (en az 5 mm çapında) indurasyon oluşturur. Bazen reaksiyon oluşturmak için daha fazla miktarda PPD‘ ye ihtiyaç vardır. Ancak ne yazık ki bazı olgularda Standard doz büyük, nekrotizan bir lezyon oluşturabilir. Pozitif tüberkülin testi tüberküler antijenlere karşı hücre aracılı hipersensitiviteydi ifade eder. Pozitiflik hastalık gelişimi ve infeksiyonu birbirinden ayırmaz.

Bazı viral infeksiyonlar, sarkoidiz. malnütrisyon, Hodgkin lenfama. immünosupresyon ve (özellikle) çok şiddetli aktif tüberkülozun yanlış negatif sonuçlara (cilt testi enerjisi) yol açtığı iyi bilinmektedir. Yanlış pozitif reaksiyonlar atipik mikobakterilerin infeksiyonuyla da oluşmaktadır. Bazı Asya ve Afrika ülkelerinde populasyonu n yaklaşık %80'inde tüberkülin pozitiftir. Buna karşın 1980'de ABD toplumunda bu oran %5-1O'idi. Bu durum tüberküloz basili ile insanların karşılaşmalarındaki büyük farklılığa bağlıdır. Genellikle, daha önce karşılaşmamış kişilerin %3-4'ünde "tüberkülin konveksiyonu" sonrasındaki bir yıl içinde aktif tüberküloz gelişir, daha sonra ise bu oran %15'i aşmaz. Böylece infeksiyon bulaşan kişilerin sadece küçük bir grubunda aktif hastalık gelişir.

Etiyoloji

Mikobakteriler aside dirençli olan ince rodlardır (içerdikleri yüksek miktardaki lipid kompleksleri Ziehl-Neelsen [karbol fuksin] boyasına kolaylıkla bağlanır ve daha sonra dekolarizasyona yüksek direnç gösterir). M. tuberculosis hominis tüberküloz olgularının çoğundan sorumludur; infeksiyon kaynağı genellikle aktif pulmoner hastalığı olan insanlardır. Bulaşma genellikle enfekte kişilerin sekresyonlarının kontaminasyonu veya ekspektorasyon ile atılan bakterilerin havadan inhalasyonu ile olur. Orofaringeal ve intestinal tüberküloz Mycobacterium bovis ile kontamine sütlerin içilmesi ile bulaşır.

Bu durum gelişmiş ülkelerde nadir olmasına karşın günlük inek sütü ve pastörize olmamış süt tüketilen ülkelerde hala görülmektedir. M. tuberculosis hominis ve M. bovis türleri zorunlu aerobtur. Çoğalmaları pH 6,5‘in altında iken ve uzun zincirli yağ asitleri tarafından baskılanır. Kazeifıye büyük bir lezyonun merkezinde anaerob ortam, düşük pH ve artmış yağ asit düzeyleri nedeni ile tüberküloz basili görmek güçtür. Diğer mikobakteriler, özellikle M. avium-intracellulare, M. tuberculosis'ten çok daha az virülandır ve immünsistemi güçlü kişilerde nadiren hastalık oluşturur. Ancak AİDs olgularında bu suşlar sıklıkla saptanır ve %1O-30'unda hastalığa yol açar.

Patogenez

Daha önce karşılaşmamış, immün yeterli bireylerde tüberkülozun patogenezi, tüberküler antijenlere karşı doku hipersensitivitesi gelişimi ve organizmaya karşı direnç kazandıran hücresel immün ite çerçevesinde gelişmektedir. Kazeifıye granülornlar ve kavitasyon oluşumu gibi tüberkülozun patolojik bulguları kısmen konak immün yanıtına bağlı gelişen destrüktif doku hipersensitivitesinin sonucudur. Her iki süreçteki efektör hücreler aynı olduğundan doku hipersensitivitesi organiz maya karşı immünite gelişimini de göstermektedir. Enfeksiyöz etkenin inhalasyonu ile primer fokus gelişimine kadar olan süreçler şekil 13-34A ve Bade gösterilmiş ve ana hatları aşağıda açıklanmıştır.

• Virülan mikobakteri türleri makrofaj endozomlanna girerler (makrofaj mannoz reseptör ve Mikobakteriyel hücre duvarlarının birçok komponentini tanı-yan kompleman reseptörleri gibi çok sayıda makrofaj reseptörlerinin aracılık ettiği bir süreç).

Organizmalar endozomal matürasyonun durması ve endozomal pH manipülasyonu ile mikrobisidal aktiviteyi inhibe edebilirler. Bu "endozomal manipülasyon"un sonucu, efektif fagolizozom oluşumunun bozulması ve engellenemeyen mikobakteriyel proliferasyondur. Böylece daha önce bakteriye karşı duyarlılık gelişmemiş kişilerde, primer tüberkülozun en erken fazında «3 hafta) pulmoner alveoler makrofajlar ve hava boşlukları içinde bakteri proliferasyonu olur. Bu durum birçok bölgede bakterinin yerleşmesi ve bakteriyemi ile sonuçlanır. Bakteriyemiye rağmen bu evre deki birçok kişi asemptomatiktir veya hafif soğuk algınlığı benzeri semptomlar gözlenebilir.

• Kişinin genetik yapısı hastalığın gidişini etkileyebilir. NRAMP 1 (natural resistance-associated macrophage protein I) geni polimorfizmin olan bazı kişilerde hastalık bu noktadan itibaren etkili bir immün yanıt gelişmeksizin ilerler. NRAMPI endozom ve lizozomlarda bulunan trans membran iyon transport proteinidir ve mikropların öldürülmesine katkıda bulunduğuna inanılır.

• Hücresel immünite mikropla karşılaştıktan yaklaşık 3 hafta sonra gelişir. İşlenmiş mikobakteriyel antijenler drene eden lenf nodalarına ulaşır ve dendritik hücre makrofajları tarafından CD4+ T hücrelerine MHC II özellikleri ile sunulur. Makrofajlar tarafından salınan IL-12'nin etkisi ile IFN-y salgılayabilen THI alt tipinde CD4+ T hücreleri oluşturulur.

• THA alt tipindeki CD4+ T hücreleri tarafından sekreter edilen LFN-y, makrofajların aktive edilmesinde çok önemlidir. Aktive makrofajlar süreçte önemli etkileri olan çeşitli mediatörlerin salgılarlar; (a) monositlerin toplanmasını sağlayan TNF sekresyonu. Toplanan monoksitler aktive olur ve granülomatöz yanıtın karakteristik hücresi olan "epiteloid histiositlere" dönüşürler, (b) infeksiyon bölgesindeki nitrik oksit düzeylerinde artmaya neden olan İNOS ("inducible nitrik okside") geni ekspresyonu. Nitrik oksit güçlü bir oksitleyici ajandır. Hücre duvarından DNA'ya kadar birçok mikobakteriyel yapı taşı üzerinde oksidatif yıkım oluşturabilen re aktif nitrojen ara ürünleri ve diğer serbest radikallerin oluşumunu sağlar, (c) antibakteriyel aktivitesi olan reaktif oksijen türlerinin oluşumu.

• THI yanıtının (LL-12, IFN-y, TNF veya nitrik okside üretimi) herhangi bir aşamasındaki efekt granülom oluşumunun zayıflamasına, direncin gelişmemesine ve hastalık progresyonuna yol açar. Özetle, bir tüberküler infeksiyona karşı immünite gelişimi primer olarak makrofajları bakterileri öldürmek üzere uyaran TH1 hücreleri ile olmaktadır. Bakterilere karşı büyük oranda etkili olan bu immün yanıt, hipersensitivite ve eşlik eden doku yıkımı pahasına bu etkiyi göstermektedir. Daha önce duyarlılaşmış konakta infeksiyonun reaktivasyonu veya basiJle yeniden karşılaşma immün yanıtın erken oluşumuna, bir taraftan da artmış doku nekrozuna yol açar. Hipersensitivite ve rezistansın paralel gelişmesi gibi hipersensitivitenin kaybı da (tüberkülin pozitif bir kişideki tüberkülin negativitesi gelişimi ile gösterilen) organizmaya karşı direncin azaldığını gösteren bir bulgu olabilir.

Primer Tüberküloz

Primer tüberküloz basille daha önce karşılaşmamış ve bu nedenle duyarlılaşmamış kişide oluşan bir hastalık formudur. Yaşlı hastalar ve belirgin immün baskılanması olan kişiler tüberküloz basiline karşı duyarlılıklarını kaybedebilirler ve bir defadan fazla primer tüberküloz geliştirebilirler. Primer tüberkülozda organizmanın kaynağı eksojendir. Yeni infeksiyon geçirenlerin yaklaşık %5'inde ciddi hastalık ortaya çıkar.

Morfoloji

Bovin tüberkülozu ve enfekte sütlerin büyük oranda ortadan kaybolduğu ülkelerde primer tüberküloz hemen daima akciğerlerden başlar. Tipik olarak inhale edilen basil distal havayollarına, üst lobun alt kısmı veya alt lobun üst kısmına, genellikle plevraya yakın yerleşirler. Duyarlılığın oluşması ile Ghon odağı olarak bilinen 1-1.5 cm'lik gribeyaz inflamatuar konsolidasyon alanı ortaya çıkar. Çoğu olguda bu odağın merkezi kazeöz nekroza uğrar. Serbest veya fagositler içindeki Tüberküloz basilleri bölgesel lenf nodalarına drene olur ki burada da sıklıkla kazeifikasyon olur. Parankimal lezyon ve nodal tutulumun kombinasyonuna Ghon kompleksi denir (Şekil 13-35). İlk birkaç hafta içinde vücudun diğer bölgelerine lenfatik ve hematojen yolla yayılım olur. Olguların yaklaşık %95'inde hücre-aracılı immünite gelişerek infeksiyonu kontrol altına alır.

Böylece Ghon kompleksi fibrozise gider. Bunu sıklıkla radyolojik olarak saptanabilen kalsifikasyon (Ranke kompleks) izler ve diğer organlara da yayılma olduğu halde lezyon gelişmez. Histolojik olarak aktif tutulum yerleri kazeifiye ve nonkazeifiye tüberküller oluşturan karakteristik granüloma töz inflamatuar reaksiyon ile belirlidir. Tüberküller tek mikroskopik boyuttadır. Sadece çok sayıda granülom birleşerek bütünleşirse makroskopik olarak görünür hale gelir. Granülomlar genelde serpiştirilmiş lenfosit içeren fibroblast tabakası ile çevrilmiştir. Granülomlar içinde mültinükleer dev hücreler vardır. Primer tüberkülozun başlıca onurlan şualılardır: (1) hipersensitiviteyi ve artmış rezistansı uyarır; (2) skor odaklan canlı basil için yıllarca, belki de hayat boyu bir sığınak olur, daha soma immün dirençte bir düşme olduğu zaman reaktivasyonu için bir merkez oluşturabilir; (3) sık olmayarak, kesintisiz süren hastalık progresij primer tüberküloza ilerleyebilir. İmmün sistemi AİDs gibi bir nedenle baskılanmış, malnutrisyonlu çocuklarda ve yaşlılarda bu durum olabilir. E kilolar gibi belirli bazı ırklar da progreif primer tüberküloza eğilimlidir.

Progresif primer tüberküloz insidansı ileri immün baskılarıma (CD4+ sayısı-c 200 hücre/mm-) göçeren HIV pozitif bireylerde belirgin olarak artmıştır. İmmün ur yon, primer fokusu sınırlayacak olan CD4+ T hücre aracılı immünolojik reaksiyonun başlatılmasında yeter izliğe neden olur. Hipersensitivite ve rezistans ıklılda birliktelik gösterdiğinden, doku hipersensitivitesinin yetersiz olması karakteristik Kazeifıye granülomların (non reaktif tüberküloz) gelişmemesine neden olur.

Progresif primer tüberküloz tanısı erişkinlerde zor olabilir. Erişkin tip (veya reaktivasyonu) tüberkülozun alıcılını görünümünden farklı olarak (kavitasyon ile giden apikal hastalık), Progresif primer tüberküloz, alt ve orta lobda konsolidasyon, hılar adenopati ve plevral effüzyona oluşu ile akut bakteriyel pnömoniyi anımsatır. Özellikle ağır immün supresyonlu hastalarda kavitasyon nadirdir. Lenfohematojen yayılım korkulan bir komplikasyondur ve miliyer tüberküloz ve tüberküloz menenjitin gelişimine neden olabilir. Benzer lezyonların ekonder tüberkülozun progresyonu sonrasında da görülebilmesi nedeni ile bu lezyonlar daha sonra tartışılacaktır.

Sekonder Tüberküloz (Reaktivasyon Tüberkülozu)

Sekonder (veya postprimer) tüberküloz daha önce duyarlılaşmış konakta ortaya çıkan bir hastalık paternidir. Primer tüberkülozdan kısa bir süre sonra ortaya çıkabilir. Fakat daha çok özellikle immün direnç azaldığında, primer infeksiyondan uzun yıllar sonra uykudaki primer lezyonun reaktivasyonu ile ortaya çıkar. Büyük miktarda virülan basil yerleşimi veya primer infeksiyonun kazandırdığı korunmanın azalması sonucunda, eksojen reinfeksiyon olması ile de sekonder tüberküloz oluşabilir.

Endojen tüberkülozun reaktivasyonu düşük prevalanslı bölgelerde daha fazla iken, reinfeksiyon yüksek bulaşıcılık olan bölgelerde daha fazladır. Organizma kaynağı ne olursa olsun, az sayıda (%5'ten az) primer tüberkülozlu kişide daha sonra sekonder hastalık görülür.

Sekonder pulmoner tüberküloz klasik olarak bir veya her iki akciğerin üst lob apaksına lokalizedir. Bunun nedeni bilinmemektedir. Ancak apeksteki daha yüksek oksijen basıncı ile ilişkili olabilir. Daha önceden varolan hipersensitivite nedeni ile basil hızlı ve belirgin bir doku yanıtı oluşturur. Bu yanıt odağın duvarını oluşturma eğilimindedir. Bu lokalizasyonda, primer tüberkülozdan farklı olarak, erken dönemde bölgesel lenf nodları daha az tutulum gösterir. Diğer bir taraftan, sekonder formda kavitasyon kolayca oluşur ve böylece hava yolları boyunca yayılım ortaya çıkar. Gerçekten kavitasyon, ihmal edilen sekonder tüberkülozlu olguların hemen tümünde kaçınılmazdır. Bu durumda hava yolu erozyonu enfektivite için önemli bir kaynak haline gelir. çünkü hasta bol miktarda basil içeren balgam çıkarır.

Sekonder tüberküloz, pulmoner hastalık tablosu ile gelen HIV pozitif hastalarda mutlaka daima araştırılmalıdır. HIV'nin tüm evrelerinde tüberküloz risk artışı gözlenirken, immünosupresyonun ağırlığına bağlı olarak hastalık kliniğinin farklı olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin daha az şiddette immünsuprese kişilerde (CD4+ sayısı >300 hücre/mm') alışılmış sekonder tüberküloz (kavitasyon ile birlikte apikal hastalık) gözlenir. Bunun aksine, daha ağır iınınünsuprese kişilerde (CD4+ sayısı < 200 hücre/mm.') Progresif primer tüberkülozu hatırlatan bir klinik gözlenir (orta ve alt lobda kon olidasyon, hi ler lenfadenopati ve kavitesiz hastalık). İmmüno upresyonun ağırlığı tüberküloza bağlı ekstrapulmoner doku tutulumunu da belirlemektedir.

Bu durum hafıf immünosuprese kişilerde % 10-15 iken, ağır immün suplese kişilerde %50' den daha fazla oranda görülebilmektedir. HIV pozitif kişilerde tüberküloz tanısını güçleştiren diğer atipik özellikler ise HIV negatif kontrollere göre daha yüksek oranda gözlenen aside dirençleri basil göstermek için yapılan balgam yaymalannda yalancı negatifliktir. Bunun nedeni kavitasyon ve endobronşial hasar sıklığının immünitesi yeterli kişilerde daha sık olması ve bu yüzden çıkarılan balgamın daha çok basil içermesidir. Buna zıt olarak daha fazla doku basil içeriğine rağmen tip-IV hipersensitivitenin baskılanması doku yıkımının (bronş duvarı) olmamasına ve sonuçta balgamda daha az miktarda basil görülmesine neden olmaktadır. Ek olarak, tüberkülin enerjisi nedeni ile sahte negatif PPD olması ve özellikle HIV infeksiyonunun geç döneminde dokularda karakteristik granülomların olmaması tanıyı daha da güçleştirmektedir,

Morfoloji

Başlangıç lezyonu genelde 2 cm. az, apikal plevraya 1-2 cm uzaklıkta, küçük bir konsolidasyon odağıdır. Bu gibi odaklar keskin sınırlıdır. Sert, gri-beyaz sarı alanları, değişken miktarda santral kazeifikasyon ve periferim fibrozisi vardır. Olumlu olgularda Parankimal başlangıç odakları ilerleyici fibröz enkapsülasyona uğrayarak yerini fibrokalsifik skara bırakır. Histolojik olarak aktif lezyonlarda karakteristik santral kazeifikasyon gösteren birbiriyle birleşen tüberküller izlenir. Tüberküloz basili, granülom oluşumunun erken eksudatif ve kazeöz fazlarında uygun metodlarla gösterilebilse de geç fibrokalsifik evrede genelde bulunması imkânsızdır. Lokalize, apikal, sekonder pulmoner tüberküloz spontan veya tedavi sonrasında fibrosiz ile iyileşebilir veya ilerleyip birkaç değişik yolda sürebilir.

Progresif pulmoner tüberküloz gelişebilir. Apikal lezyon kazeifikasyon alanlarının genişlemesi ile büyüyebilir. Bronş lümenine olan erozyon, kazeifiye merkezin boşalmasına ve böylece kazeöz materyal ile döşeli düzensiz bir kavite oluşmasına neden olur. Bu kavitenin etrafında fibröz doku ile oluşturulan zayıf bir çeper vardır. Kan damarlarının aşınması sonucu hemoptizi gelişir. Uygun tedavi ile oluşum durdurulabilse de fibrosiz ile iyileşme sıklıkla akciğer yapısını bozar. Kazeifiye nekroz içermeyen irregüler kaviteler kalabilir veya çevresindeki fibrozis içinde kollapsa uğrayabilir.

Eğer tedavi uygun değilse veya konak savunması zayıflamışsa, infeksiyon direkt olarak hava yolları, lenfatik kanallar veya vasküler sistem yolu ile yayılabilir. Organizma lenfatikler aracılığıyla lenfatik duktuslara oradan da venöz dönüş yoluyla sağ kalbe ve böylece pulmoner arterlere drene olursa Miliyer pulmoner hastalık meydana gelir. Lezyonlar mikroskopik ya da küçüktür. Görülebilir (2 mm) odaklar sarı-beyaz konsolidasyon alanları olup akciğer paran kimine dağılmıştır (Miliyer sözcüğü bu odakların saçılmış darı tanelerine benzemesinden dolayı kullanılmıştır).

Miliyer lezyonlar genişleyerek birbirleriyle birleşir, büyük alanların hatta bütün akciğer lobunun konsolidasyonu olabilir. Progresif pulmoner tüberkülozda plevral kavite değişmez biçimde tutulmuştur ve Saroz plevral effüzyonlar, tüberküloz ampiyem veya obliteratif fibröz plevrit gelişebilir. Endobronşial, endotrakeal ve laringeal tüberküloz enfekte materyalin lenfatik kanallar yoluyla yayılması veya ekspektore edilmesi ile yayılabilir. Mukoza çok küçük granülomatöz lezyonlar ile kabarmıştır. Bunlar bazen sadece mikroskopik incelemede görülebilir.

Eğer akciğerdeki efektif odak pulmoner venöz dönüş ile sağ kalbe gelirse, organizma daha sonra sistemik arteriyle dolaşım ile yayılarak sistemik miliyer tüberküloz ortaya çıkar. Vücuttaki hemen her organ tutulabilir. Lezyonlar akciğerdekine benzer. Miliyer tüberküloz en çok karaciğer, kemik iliği, dalak, adrenaller, meninksier, böbrekler, fallop tüpleri ve epididimde belirgindir. izole organ tüberkülozu herhangi bir organ veya dokuda hematojen yayılma sonucu ortaya çıkabilir ve bu durum tüberkülozun tanı koydurucu klinik gösterimi olabilir. Tipik olarak tutulan organlar meninkiler (tüberküloz menenjit), böbrekler (renal tüberküloz), adrenaller (eskiden Addison hastalığının önemli bir nedeniydi), kemikler (osteomiyelit) ve fallop tüpleridir (salpenjit). Eğer vertebralar etkilenmişse hastalık Pott hastalığı olarak adlandırılır. Bu kişilerde paraspinal "soğuk abseler" dokular boyunca yayılarak abdominal veya pelvik kitle olarak ortaya çıkabilir.

Ekstrapulmoner tüberkülozun en sık görülen formu lenfadenittir. Genelde servi kal bölgede görülür ("scrofula"). HIV-negatif kişilerde lenfadenopati unifokal olma eğilimindedir ve çoğu kişide devam eden ekstranodal hastalık bulgusu yoktur. Diğer yandan HIV-pozitif kişilerde hemen her zaman multifokal hastalık, sistemik semptomlar, aktif tüberkülozun pulmoner ya da diğer organ tutulumları görülür.

Geçmiş yıllarda kontamine süt içimine bağlı intestinal tüberküloz, primer tüberküloz odağı olarak oldukça sık görülüyordu. Bugün gelişmiş ülkelerde intestinal tüberküloz daha çok uzamış, ilerlemiş sekonder tüberkülozun komplikasyonu olarak öksürülüp çıkarılan enfekte materyalin yutulmasına sekonder olarak gelişir. Tipik olarak organizma ince ve kalın barsaklardaki mukozal lenfoid agregatlar içinde tutulur ve daha sonra özellikle ileumda, üzerindeki mukozanın ülserasyonu ile birlikte inflamasyon genişler.Tüberkülozun pek çok paterni gösterilmektedir.

Klinik Gidiş

Lokalize sekonder tüberküloz asemptomatik kalabilir. Bulgular başlangıçta genellikle sinsidir; sistemik ve lokalize semptomlar yavaş ortaya çıkar. Olasılıkla aktive makrofajlardan salgılanan sitokinlerle (TNF ve IL-l gibi) ilişkili olan sistemik bulgular sıklıkla erken dönemde ortaya çıkar. Bulgular halsizlik, anoreksi, kilo kaybı ve ateş gibi semptomlardır. Genelde ateş subfebrildir ve ara çıkar (akşama doğru çıkar, sonra azalır) ve gece terlemeleri olur. Progressif pulmoner tutuluş ile başlangıçta mukoid, sonra pürülan hale gelen balgam artışı gözlenir. Kavitasyon oluşumu ile balgam tüberküloz basili içerir. Olguların yaklaşık yarısında bir miktar hemaptiri gözlenir. İnfeksiyonun plevral yüzeylere yayılması ile plevral ağrı ortaya çıkabilir.

Tüberkülozun ekstrapulmoner bulguları tutulan bölgeye ve organ sistemine bağımlıdır (örneğin tüberküloz salpenjit infertilite ile tüberküloz menenjit baş ağrısı ve nörolojik defi sitlerle, Pott hastalığı parapleji ile gelebilir). Pulmoner hastalığın tanı-sı öykü, fizik muayene ile ve apikal konsolidasyon ve kavitasyonun radyolojik olarak gösterilmesi ile konur. Sonuçta yine de tüberküloz basili saptanmalıdır. Tüberküloz tanısı için en sık kullanılan metod hala aside dirençli boyalar veya floresan auramin rodamin ile balgamdaki aside dirençli organizmaların gösterilmesidir.

Genellikle protokoller, balgamda basil negativitesi demek için en az 2 balgam değerlendirmesinde basil görülmemesini gerektirmektedir. Konvansiyonel mikobakteri kültürleri 10 haftalık bir süreyi gerektirmektedir. Ancak mikobakteri metabolizmasını gösteren likid media tabanIı radyometrik ölçümler iki hafta içinde bir sonuç verebilmektedir. M. tuberculosis DNA' sının PCR amplifikasyonu daha hızlı tanıya olanak sağlamaktadır ve bu şekilde iki analiz ABD'de tanıda kullanım için onaylanmıştır. PCR analizi örnekteki LO mikroorganizmayı bile ortaya koyabilmektedir, oysa yayma pozitivitesi için 10 000' den fazla organizmanın varlığı gerekmektedir. Yine de kültür hala tanı için altın standart metoddur. çünkü ilaca duyarlılığında incelenmesine olanak verir.

Mikobakterinin tüberküloz tedavisinde kullanılan iki yâda daha fazla primer ilaca dirençli olduğu durumu tanımlanan "multi-drug (ilaç) rezistans" (çoklu ilaç direnci) (MDR) günümüzde daha sık görülmektedir ve (DSÖ) Dünya'da yaklaşık 50 milyon insanın MDR-TBB (dirençli tüberküloz basili) ile enfekte olabileceğini tahmin etmektedir. Bu tip tüberküloz özellikle HI": pozitif olgularda özel önem taşlı. İnfeksiyon akciğerlere sınırlı ise tüberküloz prognozu genellikle iyidir. Yaşlı, düşkün ve miliyer tüberküloz oluşumu riski olan immün suplese kişilerde, multi ilaç direnci olan kişilerde prognozu kötüleşmektedir. İnatçı olgularda arniloidoz gelişebilir.