Toplum Kökenli Akut Pnömoniler

Toplum kökenli akut pnömonilerin çoğu bakteriyel kökenlidir. Nadir olmayarak viral bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Hastalık yüksek ateş, üşüme-titreme, plöritik göğüs ağrısı ve prodüktif mukopürülan öksürük gibi semptomlar ile genellikle akut başlangıçlıdır. Bazı hastalarda ise hemopıizi olabilir. S. pneumoniae (veya pneumococcus) en sık nedenidir ve bu nedenle pnömokoksik pnömoni bu alt grubun prototipi olarak tartışılacaktır.

Streptococcus pneumoniae

Pnômokoksilc infeksiyonlar 3 grup hastada daha sık ortaya çıkar: (1) konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya diabet gibi altta yatan kronik hastalığı olan bireyler, (2) konjenital veya akiz irnmünglobulin defektleri olanlar (AİDS gibi), (3) dalak fonksiyonları azalmış veya kaybolmuş hastalar (orak hücreli anemi, splenektomi vb). En son olgu grubunda, fagositleri en yüksek oranda içeren organ olan dalağın kandaki pnömokoklann temizlenmesinde önemli rolü olması nedeni ile dalak fonksiyon kaybında pnömokok infeksiyonlanna eğilim artmıştır.

Morfoloji

Pnömokoklarla akciğer infeksiyonu lober veya Bronkopnömoni şeklinde olabilir. Bronkopnömoni ekstrem yaşlarda daha sık görülür. Pnömoninin dağılımı ne olursa olsun pnömokokla akciğer infeksiyonları genellikle faringeal floranın aspirasyonundan kaynaklandığı için (erişkinlerin %20'si boğazlarında S. pneumoniae barındırır) alt loblar veya sağ orta lob en sık tutulandır.

Antibiyotiklerden önceki dönemde pnömokokla pnömoni tüm ya da hemen tüm lobu tutar ve dört evrede gelişim gösterirdi: konjesyon, kırmızı hepatizasyon, gri hepatizasyon ve rezolusyon. Erken antibiyotik tedavisi bu tipik ilerlemeyi değiştirir ya da durdurur. Bu şekilde kişi ölürse otopside görülen değişiklikler klasik evrelere uymayabilir. İlk konjesyon evresinde etkilenen lob ya da loblar ağır, kırmızı ve çamurlu gibidir. Histolojik olarak vasküler konjesyonla birlikte alveollerde proteiniz Sifi, seyrek nötrofiller ve birçok bakteri görülebilir. Birkaç gün içinde kırmızı hepatizasyon evresi ortaya çıkar ki bu evrede akciğer lobu karaciğer benzeri kıvamdadır.

Alveoler boşluklar nötrofil, kırmızı küre ve fibrinle tıka basa doludur. Bundan sonraki evre gri hepatizasyonda, akciğer kuru, gri ve serttir. Çünkü kırmızı küreler yıkılmış, fibrinosüpüratif eksuda alveoller içinde kalmıştır. Komplike olmayan olgularda bunu rezolusyon evresi izler. Bu dönemde alveollerdeki eksuda granüller, yarı akışkan debris oluşturmak üzere enzimlerle parçalanır. Bu debris makrofajlarca alınarak sindirilebilir, rezorbe olabilir yada fibroblastlarca organize edilerek alveole doğru büyüyebilir. Plevram reaksiyon benzer şekilde (fibrinöz yâda fibrinopürülan plörit) çözünür ya da fibröz kalınlaşma veya kalıcı adezyonlar kuvvet oluşturarak organizasyona uğrar.

Bronkopnömoni paternden inflamatuar konsolidasyon odakları yamalar şeklinde baş an başa bir ya da birkaç loba dağılır, en sık bilateral ve bazaldedir. Çapı 3 yâda 4 cm. kadar ulaşmış iyi gelişmiş lezyonlar hafifçe kabarık ve gri-kırmızı, sarı renklidir. Şiddeti olgularda bu odakların birleşmesi lober konsolidasyon görün üşüne neden olabilir. Konsolidasyon alanların çeçinde. Akciğer dokusu genelde hiperemik ve öde rekât aradaki geniş alanlar genelde normaldir. Plevra tutulumu lober pnömoniden daha az sıklıkla görülür. Histolojik reaksiyon bronş, bronşiol ve bitişik alveol boşluklarını dolduran fokal süpüratif eksudadan oluşur.

Uygun tedavi ile pnömokokal pnömoninin her iki formunun da tam iyileşmesi kuraldır. Fakat bazı nadir olgularda komplikasyonlar olabilir: (1) doku yıkımı ve nekroz abse formasyonuna neden olabilir; (2) süpüratif materyal plevral kalitede birikerek ampiyeme neden olabilir; (3) İntraalveoler eksudanın organizasyonu akciğer alanlarının soliç fibröz dokuya dönüşümüne neden olabilir; (4) bakterilerin kanla yayılması menenjit, arterit veya infektif endokardite neden olabilir. Komplikasyonlar daha çok serotip 3 pnömokoklarla oluşur. Gram boyalı balgam örneğinin incelenınesi akut pnömoni tanısında önemli bir adımdır. Tipik gram-pozitif, lanset şeklinde diplokoklan içeren çok sayıda nötrofilin gözlenmesi pnömokoksik pnömoni için önemli bir kanıttır. Ancak S. pneumoniae'nin normal floranın bir parçası olduğu ve bu yüzden bu yöntemle yanlış-pozitif sonuçların çıkabileceği olasılığı hatırlanın alıdır. Pnömokoklann kan kültüründe izolasyonu daha spesifiktir.

Hastalığın erken döneminde pnömonimi hastaların %20-30'unda kan kültürü pozitif olabilir. Mümkün olduğunca antibiyotik duyarlılığı belirlenmelidir. Bakterilerin sık görülen serotiplerinden elde edilen kapsüller polisakkaridleri içeren pnömokok aşısı piyasada bulunmaktadır ve risk altındakilerde bu aşının kullanımı önerilmektedir (yukarı bakınız). Toplum kökenli akut pnömoniye yol açtığı sık gözlenen diğer mikroorganizmalar aşağıdaki şekildedir.

Haemophilus influenzae

• Kapsüllü ve kapsülsüz formdan toplum kökenli pnömonilerin önemli nedenleridir. Kapsüllü olanı özellikle çocuklarda viral solunum yolu hastalığım takiben hayati tehlike ortaya çıkarabilen pnömoniye neden olabilir.

• Kıstık fibrozis, kronik bronşit ve bronşiektazi gibi kronik pulmoner hastalıklı erişkinler risk altındadır. H. influenzae kronik obstrüktif akciğer hastalığının akut alevlenmesine yol açan en sık bakteriyel etkendir.

• Kapsüllü H. influenzae tip b daha önceleri çocuklardaki epiglottit ve süpüratif menenjitin önemli bir nedeni idi. Ancak infant dönemindeki aşılanmalar ile risk önemli derecede azalmıştır.

Moraxella catarrhalis

Özellikle yaşlılarda bakteriyel pnömoninin nedeni olarak giderek daha sık gözlenmektedir.

• Erişkinlerde kronik obstrüktif akciğer hastalığının akut alevlenmesinin en sık ikinci bakteriyel nedenidir.

• S. pneumoniae ve H. influenzae ile birlikte M. catarrhalis, çocuklardaki otitis medyanın (orta kulak infeksiyonu) en sık üç etkeninden birini oluşturur.

Staphylococcus Aureu

• S. aureus, çocuklarda ve sağlıklı erişkinlerde viral solunum yolu infeksiyonu (çocuklarda kızamık, eriş-kinlerde ve çocuklarda influenzae) arkasından gelişen sekonder bakteriyel pnömoninin önemli bir nedenidir.

• Akciğer absesi ve ampiyeme gibi komplikasyonlar stafilokoksak pnömonide yüksek oranda görünmektedir.

• Sağ tarafta stafılokoksik endokardit ile birlikte stafılokoksik pnömoni, intravenöz madde kullanımıma ciddi bir komplikasyonudur.

• Nosokomial pnömoninin de önemli bir nedenidir.

Klebsiella pneumoniae

• K. pneumoniae gram negatif bakteriyel pnömoninin en sık nedenidir.

• Sıklıkla düşkün, beslenme yetersizliği içindeki kişileri ve özellikle kronik alkolikleri etkiler.

• Mikroorganizma yoğun viskoz, kapsüller polisakkarid ürettiğinden, hastalarda öksürük ile atılırm zorlaştıran koyu ve jelatinöz balgam olması karakteri tiktir,

Pseudomonas aeruginosa

• Kistik fıbrozisteki infeksiyonlarla birlikteliği nedeni ile toplum kökenli patojenler arasında söz edilen P. aeruginosa en çok nosokomiyal kaynaklı olarak görülür (aşağıya bakınız).

• Pseudomonas pnömonisi genellikle kemoterapiye sekonder olarak nötropenik, geniş yanıklı, mekanik ventilasyondaki olgularda da sık gözlenir.

• P. aeruginosa infeksiyon bölgesinde kan damarlarını invaze etme ve böylece ekstra pulmoner yayılım gösterme eğilimindedir. Psödomonas bakteriye misi birkaç gün içinde ölümle sonlanan ölümcül bir hastalıktır.

• Histolojik değerlendirmede organizma tarafından invaze edilen nekrotik kan damar duvarları ile birlikte (Psödomonas vaskülitti) pulmoner paran kimde koagülasyon nekrozu gözlenir.

Legionella pneumophila

• L. pneumophila lejyoner hastalığının etkenidir. Lejyoner hastalığı organizma tarafından oluşturulan epidemim ve sporadik pnömoni formları için kullanılan bir isimdir. Pontiac ateşi, Lejyoner hastalığı ile ilişkili, L. pneumophila tarafından oluşturulan, kendi kendini sınırlayan ve pnömonik semptomların eşlik etmediği bir üst solunum yolu infeksiyonudur.

• L. pneumophila yerel su şebekelerindeki boru sistemi, su soğutma depoları gibi yapa yolarak oluşturulmuş suyla ilgili ortamlarda üreme eğilimi gösterir. Geçiş şeklinin havadaki organizmaların inhalasyonu veya kontamine içme suyunun aspire edilmesi ile olduğu düşünülür.

• Legionella pnömonisi kardiyak, renal, immünolojik veya hematolojik hastalıklar gibi predispozan durulman olan hastalarda sık gözlenir. Organ transplant alıcıları özellikle bu infeksiyona meyillidir.

• Legionella pnömonisi oldukça ağır olabilir, hastalan sıklıkla hastaneye yatırmak gerekebilir ve immün baskılanmış kişilerde %30-50 ormanda ölüm gözlenir.

• Hızlı tamsı idrarda Legionella antijenlerinin gösterilmesi ile veya balgamda pozitif flüoresan antikor testi ile yapılabilir. Kültür halen tamda altın standart metodudur.