Terpotik Kılavuzlar

Terpotik Kılavuzlar

Warfarinle tam antikoagülasyon en az 3-4 gün sonra gelişir. Bu periyod sentez engellendikten sonra faktör II (protrombin), IX ve X'un dolaşımdaki nispeten uzun yarı ömürlerini yansıtır. Bu nedenle, acil antikoagülasyon gereken hastalara heparin verilmelidir. Warfarin tedavisi ilk 2 gün 5-10 mg/gün dozunda başlanabilir ve idame tedavisi olarak 5 mg/güne inilebilir. Bir hastanın en son idame tedavi dozunu tahmin etmek imkansız olduğu için (1-15 mg/gün) dozda gerekli ayarlamaları yapmak için PT günlük olarak ölçülmelidir. Hastanın cevabı stabilize olduktan sonra, PT ölçümlerinin frekansı azaltılabilir. Kronik tedavi ile stabil olan hastalar için ayda 1 veya 2 kere kadar az sıklıkta PT ölçümü yapılabilir.

Acil olmayan hastada en iyisi oral antikoagülan tedavinin 5 mg günlük idam e dozu ile başlanmasıdır. Bu doz şeması faktör seviyelerinde (II, VII, X ve proteincı, hızlı protein S azalmasına bağlı ilk 48 saatle olan artmış trombotik potansiyel riskinden koruyacak şekilde, düzgün ve dengeli düşüş sağlar. Sadece konjenital protein C ve S eksikliği olan hastalar eğer heparin antikoagülasyonu olmadan varfarin başlanırsa tromboz, cilt nekrozu veya her ikisi için de belirgin artmış risk taşırlar.

A. idame Tedavisi

İdame tedavisi, iyi eğitim verilmiş hasta, güvenilir laboratuarda ayda en az 2 ölçüm ve varfarin dozu ayarlanması için uygun algoritma gerektirir. Eğer ekibin birden çok üyesi hastayla ilgileniyorsa sonuncusu en önemlidir. Doz ayarlamaları dereceli olmalıdır, aşağıdaki gibi az miktarda günlük değişiklikler 1-2 haftada planlanmalıdır:

• INR <2: Haftalık dozu %5-20 arttır

• INR 3-3.5: Haftalık dozu %5-15 azalt

• INR 3.6-4: 0-1 günlük dozu atla ve haftalık dozu %10-15 azaltr

• INR >4: 1 günlük dozu atla ve haftalık dozu %10-20 azalt

Çok yüksek INR'ler için varfarin tedavisine devam edilirken 1-2 doz oral K vitamini verilebilir. Bu, hastanın antikoagülasyonunu tamamen geri çevirmeden INR'nin düzelme hızını arttıracaktır.

Çoğu durumda 2-3 INR aralığı önerilir. Yüksek güçlü antikoagülasyonun akut myokard infarktüsünden sonra rekürren MI ve inmeye karşı koruma sağladığı bildirilmiştir.

Ancak yüksek güçlü rejimler artmış kanama komplikasyonu insidansı ile birliktedir. Aynı durum mekanik kalp kapağından emboliyi önlemek için kronik antikoagülasyon alan hastalar için de doğrudur. Bu durum önerileri daha az güçlü, INR 1.5-2.5, rejimiere ve düşük doz aspirin ile düşük doz varfarini kombine eden rejimIere yöneltmiştir. Bu düşük doz rejimierin etkinliği, çoğu durumda yüksek doz yaklaşımlarla kıyaslanabilir gibi görünmekte ve kanama komplikasyonları önemli ölçüde azdır. Düşük doz varfarin (INR 1.5), ortopedik cerrahi hastalarında tromboembolizmin önlenmesinde düşük doz heparin kadar etkili olabilir. Çok düşük doz varfarin, 1 mg/gün, kanser hastalarında kateter ilişkili tromboz insidansını belirgin azaltabilir.

B. Antikoagüle












Hastaların Cerrahi Sırasında ve Sonrasında Tedavisi

Antikoagüle hastaların cerrahi sırasında ve sonrasındaki tedavisi, varfarin tedavisinin nedenine ve antikoagülasyonun süresine bağlıdır. Mümkünse venöz veya arteriyel tromboembolizmden en az 1 ay sonraya kadar major cerrahiden kaçınılmalıdır. Eğer gerekli ise INR < 2 olunca hasta preoperatif heparin almalıdır. Risk periyodunu en aza indirmek için heparin cerrahiden 6-8 saat önce kesilebilir ve 12-18 saat sonra tekrar başlanabilir. Antikoagülasyonsuz hastanın rekürren tromboembolizm riski günlük %1'dir. Eğer hasta yüksek kanama riski nedeniyle heparin alamıyorsa, vena kava filtresi düşünülebilir.

Uzun dönem oral antikoagülan alan hastaların çoğunun tedavisi 4-5 gün önce varfarinin kesilmeli ve cerrahi sonrası mümkün olan en kısa zamanda tekrar başlanmalıdır. INR'nin l.5'in altına düşmesi 3-4 gün alacağından ve 2.0'ın üzerine çıkması 3 gün daha alacağı için, hasta sadece 3-4 gün subterapötik olacaktır. Eğer INR 3'ün üzerinde ise varfarin daha erken kesilmeli veya cerrahi öncesi gün düşük doz K vitamini (1 mg) verilmelidir. Yüksek riskli hastalarda, antikoaqülansız zamanı azaltmak için "köprü" tedavisi olarak fraksiyone olmayan heparin kullanılabilir. AF veya mekanik kapak hastalığı için antikoagülasyon alan hastaların cerrahi ile tromboembolizm riski daha düşüktür. Bu nedenle hastalar rutin profilaksi dışında, perioperatif heparinsiz izlenebilir.