Romatoid Artrit

Nedeni: Kesin nedeni bilinmiyor. Bugüne kadar ileri sürülmüş olan etkenler şunlardır. Mikrobik hastalıklar, travma, kalıtım, iklim, çevre faktörleri, hormon dengesizliği ve bağışıklık sistemindeki bozukluk. Bugün için en geçerli görüş şudur: Kalıtımsal yatkınlığı olan bireylerde geçirilenbir enfeksiyon (? viral) ile başlatılan bağışıklık reaksiyonları başta eklemler, kiriş kılıfları ve hursalar ve küçük damarlarda mikrobik olmayan bir iltihaba neden olmaktadır.Sınıflama: 16 yaşına kadar ortaya çıkanlara jüvenllk (çocukluk çağı), 16 yaşından sonrakilere erişkin (adült) romatoid artrit denir.

Başlangıçta eklem tutulmasının ön planda olduğu şekillere artiküler (eklem tutulması), ateş, zayıflama, kalp, damar, dalak, karaciğer ve lenf düğümlerinin tutulması olan durumlarda ise sistemik (genel tutulma) tip denir.Klinik özellikler: Hastalık genellikle sinsi bir şekilde başlar ve yavaş gidişlidir. Seyrek olarak bunun tersi de görülür. Hafif ateş, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama ve sabah tutukluğu sıktır. Romatoid artritte en çok tutulan eklemler şunlardır: El bileği ve elin diğer eklemleri (tırnağa yakın olan hariç), ayak bileği ve tarak eklemleri, dizler ve dirsekler. Daha ileri- ki dönemlerde ayrıca kalça, omuz, çene, boyun vb. eklemler de tutulabilir. Eklemlerdeki ağrı ile birlikte sıcaklık artması, bazan kızarıklık, şiş, hareket kısıtlanması ve sabah tutukluğu bulunur. El parmaklarının orta bölümündeki eklemlerdeki iğ biçimindeki şişler romatoid artritteki şişlerin en karakteristik olanlarındandır. Bu durum çoğu kez iki taraflı ve simetriktir.

Daha ileriki dönemlerde şişler azaldığı halde şekil bozuklukları (deformiteler) gelişebilir. Bu, en çok el ve ayak parmaklarında olur. Diz, dirsek ve kalçada kasılmalar sık rastlanan bulgulardır. Eklemlerin tamamen yapışması (ankiloz) nadirdir.Romatoid artrit eklem dışı yapılar ve iç organları da tutabilir. Deri ve deri altı dokusu, kiriş, kiriş kılıfları, hursalar, kas, kalp ve damarlar, solunum sistemi, kan yapıcı sistem, lenf düğümleri ve dalak, göz ve sinir sistemi hastalıktan etkilenebilir. Özellikle çocuklarda deri döküntüsü, kalp dışı zarı ve akciğer zarı, lenf düğümleri ve dalak tutulması daha sık, erişkinlerde derialtı düğüm (nodül)leri, damar, akciğer ve sinir sistemi tutulması ise daha sıktır. Deri altı nodülleri denen şişler romatoid artrltte teşhise çok yardımcı olan yumrulardır. En çok dirsek kemiği çıkıntısının 2 parmak kadar altındaki bölgenin deri altında bulunur, çoğu kez iki taraflı ve 0.5-2 cm büyüklükte, ağrısız sert ve hafif hareketlidir. Nadiren başka yerlerde de görülebilir. Birkaç ay veya yıl sürüp küçülebilir, hatta kaybolabilir. Bursa denen sinoviyal keseciklerin tutulması yüzeysel olduğu zaman kolaylıkla farkedilebildlği halde (dirsek, dizkapağı önü ve diz arkası gibi), derin olanların hastalandığını anlamak güç olabilir. Kiriş kılıflarının tutulması kendini en çok el ve ayak bölgesinde belli eder.

El bileği sırtında, ön kısmında ve avuç içinde derinde oluşan şişlikler, ayak bileği ön bölgesi, aşık kemikleri iç ve dış malleol) arka alt kısımlarındaki şişler hemen daima bu bölgeden giriş kılıflarının romatoid artrit nedeni ile İltihaplanması sonucu olur. Çoğu kez ağrısız olan bu şişlerden avuç içindekiler el parmaklarının ağrılı kasılmasına, el bileği tüneli denen bölümdekilerin hastalanması da "el bileği tüneli sendromu (karpal tünel)" diye bilinen bir tablonun ortaya çıkışın? neden olabilir. Bu send- romda karpal tünelden geçen ve elin ilk 3,5 parmağının duyusunu ve el başparmağının bazı hareketlerini sağlayan mediyan sinirin, romatoid artrit nedeni ile hastalanarak şişmiş olan el parmaklarının büzücü (flek- sor) kaslarının kiriş kılıfları tarafından sıkıştırılması sonucu olur, ilk 3,5 parmakta yanma, uyuşukluk ve aşırı duyarlılık önde, başparmak İle bilek arasında etli kısım (tenar kaslarldaki erime ve başparmak hareketlerinin zayıflaması saptanır. Kesin teşhis (şüphene vakalarda) elektromiyografi (kasların elektrik muayenesi) İle konur.

Akciğerlerdeki hastalık göğüs ağrısı, sulu plörezl (akciğer zarının iltihabı), akciğer dokusunun yaygın olarak lifsel biçimde sertleşmesi sonucu öksürük, nefes darlığı, ses tellerini oynatan eklemin hastalanmasına bağlı olarak ses kısıklığı ve güçlüğü yapabilir. Kalbin hastalanması sık görülmemekle beraber kalp dış zarındaki iltihap (perikardit) sonucu kalp bölgesinde ağrı, kalp kasının hastalanması nedeni ile nabız düzensizlikleri ve kalp yetersizliği, kalp kapaklarının hastalanması sonucu daralma ve gevşeme olabilir. Lenf düğümleri küçük ve orta çapta genel bir büyüme gösterebilir ve dalak büyüklüğü saptanabilir.

Gözün ön ve orta tabakasındaki bozukluk görmeyi bozabilir. Kol ve bacaklar sinirlerindeki hastalanma (polinevrit), uç kısımlarda his bozuklukları, kas erimeleri ve kuvvet kayıplarına neden olabilir.Laboratuvar ve Röntgen Bulguları: Hafif derecede kansızlık sıktır. Kanda beyaz kürelerde artma vardır. Kanın çökme hızı (sedimantasyon hızı) artmıştır, vakaların % 70-80'inde kanda "romatoid faktör" denen yüksek molekül ağırlıklı bir bağışıklık proteini (immünoglobulin) saptanır. Her ne kadar başka hastalıklarda da bulunabilirse de romatoid artritte hem daha sık hem de daha yoğundur. Eklemden alınan sıvı analizi de kıymetli ipuçları verir. Kanda, eklem sıvısında ve dokularda mikrop yoktur.Eklemlerin röntgen incelemesi: Erken dönemlerde belirli bir bozukluk yoktur. Hastalık 1 yıldan eski ise önemli değişiklikler görülebilir ve teşhise yardımcı olur. Sık ve fazla röntgen incelemesi gerekli değildir.Teşhis ve Ayırıcı Teşhis: Hastalığı tipik olanlarda teşhis kolaydır.

Tek ya da az sayıda eklemin tutulduğu, çabuk iyileşme ve tekrarlamaların olduğu, eklem şikâyetlerinin ikinci planda kaldığı, buna karşılık ateş, zayıflama, iç organ tutulmalarının ön planda olduğu, birkaç hastalığın bir arada bulunduğu durumlarda ise teşhiste güçlük çekilebilir. Romatoid artrit çocuk ve erişkindeki birçok hastalıkla karışabilir. Bunlardan en önemlileri şunlardır: Diğer kollajen hastalıklar (özellikle lupus), artroz, gut, mikrobik artrltler (bilhassa tüberküloz), febris römatika (akut ateşli romatizma), belkemiği romatizması (spondilitis ankilopoetika), psoriazis (sedef hastalığı) artriti vb.Hastalığın Gidişi: Hastalığın nadiren, kendiliğinden iyileştiği bilinmekte ise de çoğu kez uzun süreli ve ilerleyici bir karakteri olduğunu söylemiştik.

Bugün hastalar daha ilk günlerden beri doktora başvurduklarından ve tedavi gördüklerinden hastalığın doğal gidişi bozulmakta ise de yine de hastalığa özgü klinik belirtiler kendini her zaman hissettirir. Ne olursa olsun, hastaların yarısında hastalık kendilerini çok rahatsız hissettirmeyecek kadar iyidir. % 10 kadar hasta çok iyi bir tedaviye rağmen hareket fanksiyonlarını ağır derecede yitirirler. Hastalığın öldürücü yönü yok denecek kadar azdır. Hastalığın sinsi başlamış oluşu, kadınları tutuşu, eklemlerin simetrik hastalanışı, genel durumun bozukluğu, deri altı nodüllerinin erken oluşması ve romatoid faktörün pozitif olması, röntgende kemik harabiyeti saptanması, iç organ tutulması, uygun ve uzun bir tedavi görmeme, işbirliğinden kaçınma hastalığın gidişini olumsuz yönde etkileyebilir.

Tedavi: Romatoid artrit tedavisi büyük bir titizlik, sabır ve beceri ister. Henüz kesin tedavisi olmamakla beraber iyi düzenlenen, uygulanan ve denetim altında tutulan tedaviden alınan sonuçlar yüz güldürücü olmaktadır. özellikle son 40 yıldır ilaç tadavisi, rehabilitasyon ve cerrahi alanlarındaki gelişmeler romatoid artrit tedavisini de olumlu olarak etkilemiştir. Bir bütün olarak ele alındığında romatoid artrit tedavisi şöyle özetlenebilir:

1— Hasta ve ailesinin eğitimi

2— işbirliği

3— Psikolojik (moral) destek

4— istirahat ve egzersiz

5— Diyet

6— Destekleyici tedaviler

7— ilaç tedavisi

8— Fizik tedavi ve rehabilitasyon

9— Cerrahi yöntemler

Hasta ve ailesinin eğitimi tedavinin temelini oluşturur. Hasta ve ailesi bu konuda ne kadar eğitilmiş ve aydınlanmışsa tadavi de o kadar başarılı olur. Burada esas görev tedaviyi üstlenen hekime düşmektedir. Ayrıca konu ile ilgili güvenilir ve denetimden geçmiş yayımların izlenmesi yararlıdır. Hasta ve ailesi tedaviyi yapan hekimle yakın ilişkiler içinde olmalıdır.Hekimden birçok soruna açıklık getirmesi rica edilmelidir. Bunlara zamanında cevap alan bir hastanın tedavi ve önerilere uyumu daha olumlu olacaktır. İstirahat ve egzersiz hastalığın değişik dönemlerde ardı sıra uygulanacak çok önemli bir tedavi yöntemidir. Akut ve aktif dönemlerde İstirahat ne kadar önemli ise, diğer dönemlerde de egzersizler o kadar gerekli ve yararlıdır. Diyetin romatoid artrit tedavisinde önemli bir yararı olmamakla beraber uzun süren ve pek çok ilaç almak zorunda kalacak bir İnsanın genel sağlık açısından uygulaması gereken bazı diyet özellikleri vardır. Kaliteli, dengeli, şişmanlatmayla, mide koruyucu, osteoporoz ve damar sertliğini kısmen de olsa önleyen bir diyet uygulanmalıdır. Yorgunluk, bitkinlik, kansızlık, uykusuzluk ve araya giren diğer hastalıklar için uygun İlaç ve yöntemler uygulanmalıdır.ilaç Tedavisi: Romatoid artritli hastalar hemen her dönemde ilaç almak zorundadır. İlk şart, hastaya zarar vermemektir. Tedavide kullanılan belli başlı ilaç grupları şunlardır:

1. Ağrı kesici ilaçlar (analjezikler)

2. iltihaba karşı verilen ilaçlar (antiinflamatuvarlar)

3. Uzun (yavaş) etkili İlaçlar.

1. Analjezikler: Roniatoid artrit yalnız analjeziklerle tedavi edilemez. Bu ilaçlar ağrının fazla olduğu dönemlerde ve geçici olarak verilir. Bugün yalnız ağrı giderici etkisi olan belli başlı ilaçlar şunlardır:

Metimazol, parasetamol. Ayrıca ağrının dayanılmaz derecede olduğu (bu durum romatoid artrltte nadirdir) dönemlerde daha kuvvetli analjezikler (dek- stropropoksifen, kodein, dionin, dolantin ve morfin) vermek gerekebilir.

2. Antiinflamatuvarlar: Bu grup ilaçlar içinde "kortizon" (kortikoste- roid) olup olmadığına göre iki gruba ayrılır:

a. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar: Bu grubun en klasik ilacı aspirin ve salisilatlardır. Hem ağrı hem de iltihap giderici etkiye sahip olan ve dünyada bu alanda en çok kullanılan ilaçlardır. Mide tahrişi ve kanama yapabilir. Romatoid artritteki etkisi orta derecededir, son 40 yıl İçinde tedavi alanına girmiş olan belli başlı ilaçlar şunlardır: Fenilbu- tazon ve oksifenbutazon, indomestasln, ibuprofen, ketoprofen, naprok- sen, azapropazon, tolmetin, diklofenak, prokuazon ve pirokslkam. Son zamanlarda keşfedilen bu gurup İlaçların yan etkileri azaltılmışsa da verdiği cevaplar farklı olduğu gibi, bir ilaca çeşitli hastaların verdikleri cevaplar da farklıdır. Genellikle hastalar bu grup ilaçları alırken daha rahat ettiklerini belirtmelerine karşılık, ilacı bırakınca şikâyetlerinin tekrar başladığını gözlerler.

b. Kortikosteroidler (kortizonlu ilaçlar) ve ACTH: 40 yıldanberi roma- tizmal hastalıkların tedavisinde oldukça başarılı olarak kullanılmaka olan bu grup ilaçlar, önemli yan etkilerine rağmen hâlâ romatizmaların ve özellikle romatoid artritin tedavisinde kulanılmaya devam edilmektedir. Daha çok diğer tedavilere iyi cevap alınamayan, romatoid faktörü pozitif ve deri altı nodülü olan, iç organ tutulmasının saptandığı hastalarda kullanılmalıdır. Günde prednizolon olarak 5-1.000 mg'a kadar değişmek üzere değişik dozlarda kullanılır. Kısa sürede şiş ve ağrı üzerindeçok etkili olan bu ilaçlar kesilince romatoid artritte tekrar bir artma gözlenir. Ani olarak kesilmeleri tehlikelidir.

Gebelik, tüberküloz, ağır enfeksiyonlar, şeker hastalığı, faal mide ülseri, ruhi depresyon ve psikozlarda kullanılmamalıdır. Belli başlı yan etkileri şişmanlık, kıllanma, saç dökülmesi, deride çatlaklar, osteoporoz, mide ülseri, tansiyon yüksekliği, şeker hastalığı, potasyum düşüklüğü ve psikozdur.

Kortikosteroidler çoğunlukla ağız yolu ile kalçadan ve damara verilebildiği gibi, eklem ve hasta yumuşak doku içine de lokal olarak enjek- te edilebilir. Eklem içine sık ve uzun süre verilmesi eklemi ağır derecede bozabileceğinden en çok uygun aralıklarla birkaç kez yapıp uzun süre ara verilmelidir. ACTH denen, hipofiz bezinden yapılan ve böbreküstü bezini uyararak "kortizol” (hidrokortizon) yaptıran hormon ve sentetik bileşikleri de aynı amaçla kullanılabilmelerine karşılık, ağızdan verilememesi ve yüksek dozlara çıkılamaması pratikte kullanılmasını kısıtlamaktadır. ACTH çocuklarda kortizon gibi büyümeyi duraklatmadığı için jüvenil romatoid artrit vakalarında, gereğinde kullanılabilir.

3— uzun (yavaş) etkili ilaçlar: Etkilerini yavaş başlattıkları ve uzun süre sürdürdükleri için bu isimlerin verildiği bu grup ilaçlara özellikle romatoid artrit tedavisinin esasını oluşturduğundan ' temel tedavi ilaçları" da denir, bu gruba giren belli başlı ilaçlar şunlardır: Sıtma (antimalaryal) ilaçları, altın tuzları, penisilamln, salazoprin, bağışıklığı bastırıcı (immü- nosüpresif) ve düzenleyici (immünomodülatör) ilaçlar.

— Sıtma ilaçları (klorokin grubu): Hâlâ sıtma tedavisinde kullanıldıkları için bu ismin verildiği klorokin grubu ilaçlar, romatoid artrit tedavisinde geç de olsa başarılı bir etkiye sahiptir, ülkemizde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’na bağlı sıtma eradikasyon merkezlerinden hekim reçetesi ile alınabilmektedir. Göz üzerine olan yan etkileri, düzenli göz muayenelerini gerektirir (başlangıçta 3-4, daha sonraları 6 ayda bir). Tedavi uzun süreli olmalıdır (birkaç yıl).

— Altın tuzları: ülkemizde bulunmadığı için dış ülkelerden getirilmesi gereken bu grup ilaçlar eskiden sadece kalça içi enjeksiyonlar şeklinde kullanılırken son yıllarda ağızdan alınabilen tabletler olarak da yapılmıştır. Tablet şeklinin hem etkisi hem de yan etkileri daha azdır. Altın tuzları kontrollü verilmediği zaman kan, böbrek, deri, sindirim sistemi ve sinir sistemi üzerine önemli zararlar yapabildiği için hekim kontrolünde kullanılmalıdır. Alındığı sürece güneşe çıkılmaması gerekir, zira bu grup ilaçlar güneşe karşı aşırı duyarlılık yaratmaktadır. Başlangıçta 15-20 gün daha sonraları 1 - 2 ayda bir kan sayımı ve idrar muayenesi yapılmalıdır, ilk 6 ayda tedaviden yararlanma olmamışsa kesilmelidir. Altın tedavisi yavaş etkili ilaçlar içinde en yararlı olanlardan biridir.

— Penisilamin: Penisilinin bir parçalanma ürünü olan ve halen sentetik olarak elde edilen bu ilaç da etki bakımından altın tuzlarına benzemektedir. Ağızdan alınması avantaj sağlamaktadır. Yan etkileri bakımından da altına benzemektedir. Bu yüzden hekim kontrolünde alınmasını ve sık sık kan, idrar muayenelerini gerektirir. Tedavi uzun sürelidir, ülkemizde yoktur.

— Salazopirin: Önce romatoid artrid, daha; sonra ülserli kolit tedavisinde kullanılmış olan bu ilaç yan etkileri az, hafif - orta derecede etkili ve ağızdan alınan bir ilaçtır. Burada da tedavi uzun sürelidir.

— Bağışıklığı bastırıcı (Immünosüpresif) ilaçlar: Bunlar İçinde en çok kullanılanlar siklofosfamld, azatioprin, klorambusil ve metotreksattır. Dozları iyi ayarlandıktan ve düzenli hekim ve laboratuvar kontrolleri yapıldıktan sonra korkmayı gerektirmeyen yararlı bir tedavi yöntemi sağlarlar. Buna rağmen ilk dönemlerde başvurulması gereken ilaçlar arasına girmezler.

— Bağışıklığı düzenleyici (immünomodülatör) ilaçlar: Ülkemizde le- vamizol olarak bulunan bu grup ilaçlar ağızdan alınması, haftada iki gün verilip 5 gün ara verilmesi ve yan etkilerinin çok az oluşu ile avantajlıdır. Etkileri hafif olup tek başına kullanılmalarından önemli bir yarar sağlanamaz.

İlaçların birlikte kullanılması: Romatoid artritte tek ilaçla sağlanan başarının yeterli ve uzun süreli olamadığını biliyoruz. Bu bakımdan hastalığın dönem ve şiddeti ve hastadan alınan cevaba göre ilaçlardan bazılarının birlikte verilmesi gerekir. Örneğin hafif vakalarda steroid olmayan antiinflamatuvar-ilaçlar ve sıtma ilacı (klorokin), orta şiddette bir vakada bu tedaviye levamizol ve küçük toz kortikosteroidler eklenebilir. Daha ağır vakalarda ise salazopirin, altın ya da penisilamin eklenmelidir. Sonuç yüz güldürücü değilse Immünosüpresif ilaçlar kullanılabilir.

Bu ilaçlar arasında bazı geçimsizlikler olduğundan bazıları birlikte kullanılmamalıdır. Örneğin altın, penisilamin ve immünosüpresif ilaçlar bir arada verilemez.Fizik tedavi ve rehabilitasyon: Bu yöntemin amacı ağrının azaltılması, eklemlerin korunması, eklem hareket açıklığının ve kas gücünün artırılması, eklem deformltelerinin önlenmesi, günlük yaşam aktivitelerinin sağlanması ve hastanın eski veya yeni işine uyumunu sağlamaktır. Bu amaçla çeşitli fizik tedavi aletleri ile, pasif ve aktif egzersizler, atel ve cihazlamalar, su ve güneş tedavileri, mesleki ve sosyal rehabilitasyon yöntemleri uygulanır.Cerrahi tedavi: Ortopedik, rekonstrüktif, plastik ve sinir cerrahisi romatoid artritin herhangi bir döneminde uygulama alanına girebilir.

En çok uygulanan girişimler şunlardır: Kiriş (tendon) tamirleri, sinir basıncının kaldırılması) (karpal tünel sendromu), derialtı nodüllerinin çıkarılması (gereğinde), sinovektomi (sinoviyal zarın temizlenmesi), osteotomiler (kemiklerin kesilerek düzeltilmesi), kemiklerin bozuk olan kısımlarının kesilip atılması (rezekslyonu), ağır derecede hasta eklemin hareketsiz hale sokulması (artrodez) ve total protez artroplastisi.Ülkemizde romatoid artrit tedavisini güçleştiren bazı nedenler vardır: Genellikle toplumda "romatizmaların tedavi edilemez" oldukları şeklinde yerleşmiş olan yanlış kanı, hekimlerin romatizmal hastalıklar hakkında yeterince eğitilmiş olmamaları, yatarak ve ayaktan tedavi için yeterli kuruluş, uzman hekim ve personelin olmayışı, tedavide kullanılan bazı önemli ilaçların (altın, penisilamin) ülkemizde olmayışı ve ekonomik nedenler