Pulmoner Hipertansiyon

Pulmoner kan basıncı sistemik basıncın sekizde biri kadar olup pulmoner dolaşımın normal olarak direnci düşüktür. Pulmoner hipertansiyonda pulmoner kan basıncı sistemik kan basıncının dörtçe biri ya da daha fazlasına erişir. Bu durum genellikle pulmoner damar yatağının kapladığı alanın azalmasına ya da pulmoner kan akımının artışına Sekonder gelişir. Pulmoner hipertansiyon sebepleri şunlardır:

• Kronik obstrüktif ya da interstisyel akciğer hastalıkları. Bu durumlarda normal akciğer parankiması ortadan kalkar ve dolayısı ile alveoler kapgillerler azalır. Bu durum pulmoner arter direncinde artışa ve bu da pulmoner arter basıncında artışa neden olur.

• Tekrarlayan pulmoner amboliler pulmoner damar yatağının fonksiyonel alanını azaltır. Bu da sonuçta vasküler direncin artmasına neden olur.

• Mitral steno: gibi daha önce geçirilmiş kalp hastalıkları sol atriumdaki basıncı arttırarak pulmoner venöz basınçta artışa neden olur. Bu da en sonunda pulmoner arteryel basıncı arttırır. Konjenital soldan sağa şantlar da sekonder pulmoner hipertansiyon nedenidirler. Diffüz

Pulmoner hipertansiyona neden olabilecek tüm nedenler ekarte edildiğinde görülen pulmoner hipertansiyona primer ya da İdyopatik pulmoner hipertansiyon denilir. Ender olarak görülür. Bu olguların büyük bir kısmı spora diktir. Sadece % 6 kadarı ailesel formda olup, otozomal dominant kalıtsal geçiş gösterir.

Patogenez

Günümüzde pulmoner hipertansiyonun bir çok formunun oluşumunda temelde pulmoner endotel hücre ve/ya da düz kas fonksiyon bozukluğunun rolü olduğu sanılmaktadır.

• Sekonder pulmoner hipertansiyon durumunda pulmoner endotel hücresinin fonksiyon bozukluğu atma yatan hastalıklar zemininde gelişir (örneğin soldan sağa şantlarda artmış kan akımı yırtıklara ve mekanik zedelenmeye neden olur, tekrarlayan tromboembolilerdeki fibrin biyokimyasal zedelenmeye neden olur). Endotel hücrelerinde fonksiyon bozukluğu olunca nitrik oksit, prostasiklin gibi vazodilatör ajanların yapımı azalır. Öte yandan endotelin gibi vasokonstriktif mediatörlerin yapımı artar. Ek olarak growth faktör ve sitokinlerin yapımındaki artış damar düz kas hücrelerinin yenilenmesi ve göçünü ve ekstraselüler matris yapımını teşvik eder.

• Primer pulmoner hipertansiyonda, özellikle ender görülen ailesel formunda TGF-f3 sinyal yolağı endotel ve düz kas fonksiyon bozukluklarının oluşumunda anahtar aracı olarak ortaya çıkmaktadır. TGF-f3 yolağının çeşitli ligandı arına bağlanan ve hücre yüzey molekülü olan bone (kemik) morfogenetik protein reseptör tip 2 'nin (BMPR2) germ hattı mutasyonlan ailelerin %50'sinde gösterilmiştir. BMPR2 gen ürünü proliferasyonu inhibe eder. Bu genin mutasyonlar sonucunda proliferasyonu inhibe edici fonksiyonunun kaybı ise damar endoteli ve düz kas hücrelilerinde anormal çoğalmaya neden olur. Bu durumlardaki endotel proliferasyonu genellikle monoklonal olup çoğalan hücreler köken aldıkları hücrenin genetik özelliklerini taşırlar. BMPR2 germeline mutasyonu olan her kişide pulmoner hipertansiyo gelişmez. Bu da bu özel fenotipin kalıtımını etkileyen "modifiye eden genlerin" var olduklarını düşündürtmektedir.

• Primer pulmoner hipertansiyonun sporadik formları ile ilgili çalışmalar serotonin transport er genin (5-HTT) pulmoner hipertansiyon oluşumunda rolü olabileceğini göstermektedir. Spesifik olarak, primer pulmoner hipertansiyonlu bazı kişilerin pulmoner düz kas hücreleri serotonin ya da serum ile karşılaştığında artmış proliferasyonu göstermektedir. Vasküler düz kas hücrelerinde taşıyıcı proteinin ekspresyonunda artışa neden olan 5- HTT' deki genetik polimorfizmin düz kas hücrelerinin proliferasyonuna yol açtığı öne sürülmektedir. S-HTT fonksiyonundaki sapma şişmanlığa karşı bir ilaç olan fenflurarnine ve derivatiflerini kullanan kişilerde gelişen pulmoner hiper tansiyonu n da sebebi olabilir.

Morfoloji

Primer ya da sekonder pulmoner hipertansiyonun her formunda izlenen vasküler değişiklikler tüm pulmoner arteryel ağacı tutar. Bu değişiklikler: (1) ana elastik arterlerde sistemik aterosklerozdakine benzer ateromlar; (2) orta boy mülküler arterlerde intiba ve medyanın kalınlaşmasına ve lümenin daralmasına neden olan miyointimal ve düz kas hücrelerinin proliferasyonu; (3) Küçük arterler ve arteriyollerde internal ve eksternal elastik membranımın her birinin iki kat artması, medyada hipertrofi, duvarda kalınlaşma. Bu damarlarda damar duvarının kalınlığı lümenin çapını aşabilir. Lümen tamamen tıkanma noktasına kadar daralabilir. Şiddetli, uzun süren primer pulmoner hipertansiyonu olan kişilerde pleksojenik pulmoner arteriyopati gelişebilir. Bu durumda yeni oluşan kapiller yumağı genişlemiş ve duvarı incelmiş küçük arterlerin lümeninde bir ağ oluştururlar.

Klinik Seyir

Sekonder pulmoner hipertansiyon herhangi bir yaşta gelişebilir. Klinik özellikler genellikle pulmoner ya da kardiyak olan altta yatan hastalığın özelliklerini yansıtır. Pulmoner hipertansiyon olduğunda altta yatan hastalığa bağlı solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği bulguları artar. Öte yandan primer pulmoner hipertansiyon hemen daima gençlerde ve daha sık kadınlarda görülür. Hastalarda halsizlik, özellikle egzersiz sırasında olan bayılma, hareketle dispne ve bazen göğüs ağrısı olur. Bu kişilerde sonunda şiddetli solunum yetmezliği ve siyanız gelişir. Hastalar tanı konulduktan 2-5 yıl sonra sağ kalp yetmezliği (kompanse edilemeyen kor pulmonale) nedeni ile ölürler. Vazodilatatör ve anti trombotik ajanlar ile solunum sıkıntısında bir miktar hafifletme sağlanabilir, ancak akciğer transplantasyonu yapılmadığı sürece prognozu çok kötüdür.