Psikotik Depresyon Tedavisi

Tedavi:

Psikotik depresyon , depresyonun alttipleri içinde özel bir tedavi gerektirmesiyle de ayrılmaktadır. Buna karşın son zamanlarda yapılan bir çalışmada psikotik özellikli depresyonu olan hastaların % 93'üne verilen ilaç tedavisinin yetersiz olduğu, % 41'ine hiç nöroleptik verilmediği saptanmıştır (Mulsant ve ark, 1997) . 12 çalışmada 1000' den fazla hastada saptanan veriler tek başına verilen antidepresanların bu hastaların ancak % 35 inde etkili olduğunu göstermektedir.

Psikotik olmayan depresyonlu hastalarda ise bu oran %67 olarak bulunmuştur (Chan ve ark, 1987). Sadece antipsikotiklerle yapılan tedavide başarı şansı yaklaşık %20'dir (Rothschild ve Schatzberg, 1994). Psikotik depresyonun tedavisindeki seçeneklerden biri antipsikotiklerle antidepresanları birlikte kullanmaktır.

Bu konudaki çalışmaların çoğunda trisiklik ilaçların kullanıldığını görüyoruz. Rothschild ve ark.' nın perfenazin-fluoksetin kombinasyonunu etkili buldukları çalışma ististisnalardan biridir (1993) . Gatti ve ark. Da 1996 da yayınlanan çalışmalarında 300 mg /g fluvoksamin ile , psikotik depresyonlu hastaların % 84'ünün iyileştiğini bildirmiştir .

Genel ilke olarak, tedavide gerek antidepresanın gerekse antipsikotik ilacın tam doz verilmesi uygundur (Parker ve ark, 1992). Fluoksetin kullanılacaksa günlük doz 20-40 mg olmalıdır. Yanıt hakkında kesin kanıya varmak için tedavi en az 6 hafta sürmelidir. Rothschild ve ark. (1994) tedaviye antipsikotikle başlayıp birkaç gün sonra antidepresanın eklenmesini önermektedir.

Duygudurum bozukluğu olan hastaların tardiv diskinezi gelişimine yatkın olduğunu biliyoruz. Hastada ciddi düzeyde tardiv diskinezi gelişmesi durumunda elektrokonvulsif tedavi (EKT) uygun bir seçenek olacaktır.

EKT psikotik depresyonun tedavisinde ikinci ana seçeneği oluşturur. Günlük uygulamada psikotik depresyonlu bir hastayla karşılaştığımızda ilk seçenek olarak kombine tedaviyi mi EKT'yi mi seçmek konusunda karar verme durumunda kalıyoruz. Parker ve ark.nın (1992) geriye dönük çalışması EKT nin ilaç tedavisine hafifçe üstün olduğunu telkin etmekle beraber bu iki yöntem arasında büyük bir etkinlik farkı olmadığı görülmektedir (Johnson ve ark , 1991) .

Burada hekim ve hastanın tercihi kadar ,ciddi intihar riski, beslenmeyi reddetme gibi özelliklerin varlığı belirleyici olacaktır. Psikotik- psikotik olmayan depresyonda EKT nin etkinliğini karşılaştıran 7 çalışmada yer alan 260 hastanın %78'inin bu tedaviden yararlandığı görülmektedir. (Nelson ve ark, 1995) . Paykel (1992) , psikotik belirtilerin yanı sıra retardasyon gösteren hastaların EKT'den en çok yararlanan grubu oluşturduğunu bildirmiştir .

Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün 1995 yılı raporunda psikotik depresyon tedavisinde üçüncü seçenek olarak amoksapin kullanımı önerilmektedir. Amoksapin bir antidepresan olmakla beraber, bir nöroleptik olan loksapinin türevidir. Norepinefrin geri alımını bloke edici etkisinin yanı sıra güçlü bir 5-HT2 antagonistidir. Ilacın antipsikotik etkisinin bu ikinci özelliğe bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca amoksapinin bazı hastalarda antipsikotik etkinliği olan hidroksi metabolitine metabolize olmasının da bu etkide rolü olabilir. Amoksapin ortalama dozu 400 mg/g önerilmiştir.

Bu başlangıç seçeneklerinin yeterli sonuç vermediği durumlarda nasıl bir tedavi stratejisi oluşturulmalı? Malesef bu soruyu kolayca yanıtlamak mümkün değil. Dirençli depresyon tedavisinde izlenecek yol burada da geçerli olabilir. Örneğin kombine tedaviye lityum eklenmesinin etkili olabildiği bildirilmişse de bunun ikiuçlu hastalar için geçerli olduğu, tek uçlu depresyonlarda lityumun etkisinin yetersiz kaldığı görülmektedir. Antipsikotik-trisiklik kombinasyonundan yararlanmayan hastalarda EKT, antipsikotik-serotonin gerialım inhibitörü ya da amoksapin kullanımına geçilebilir. Ilk tedavi olarak seçilen EKT nin yararlı olmadığı durumlarda ise diğer iki ana seçeneğin uygulanması denenmelidir .