Pnömokonyozlar

Pnomokonyor terimi orijinal olarak mineral tozların inhalasyonuna karşı akciğerlerde oluşan neoplastik olmayan doku reaksiyonunu tanımlamak için kullanılmış bir terim idi. Ancak bu terimin kapsamı inorganik partiküllerin yanı sıra organik partiküllere bağlı hastalıkları da içerecek şekilde genişletilmiştir. Hatta bazı otörler kimyasal duman ve buharın neden olduğu neoplazi dışı akciğer hastalıklarını da pnömokonyoz olarak kabul etmektedirler. En sık görülen kömür tozu, silika ve asbestoza maruziyetden kaynaklanan üç mineral toz pnömokonyozu, hemen daima iş ortamında bu tozlara maruz kalma sonucunda gelişir. Fakat asbestoz marufiyeti sonucunda kanser gelişme riskinde artış asbestoz işçilerinin aile üyelerinde ve iş ortamı dışında asbestoza maruz kalan kişilerde de görülür. Mineral tozların her biri ile ilişkili patolojik durumları ve toz temasının hastalık oluşturmak için yeterli miktarda olduğu temel endüstri alanlarını göstermektedir.

Patogenez

Akciğerin mineral tozlara verdiği yanıt taneciklerin boyutu, şekli, eriyebilirliği ve reaktivitesi gibi bir çok değişkene bağlıdır. Örneğin 5- 10 um' den büyük taneciklerin distal havayollarına ulaşması pek mümkün değildir. Öte yandan 0,5 um'den küçük tanecikler gaz gibi davranırlar ve alveollere girip çıkarlar. Böylece akciğerde depolanınız ve önemli bir hasara neden olmazlar. 1-5 ılı arasındaki tanecikler distal hava yollarının dallandığı noktalarında takılıp kaldıkları için en tehlikeli olanlardır. Kömür tozu göreceli olarak ineredir. Klinik olarak akciğer hastalığının belirti verecek düzeye gelebilmesi için büyük miktarlarda kömür tozunun akciğerlerde depolanması gerekir.

Silika, asbestoz ve berillim kömür tozundan daha reaktif olup düşük konsantrasyonlarda fibrotik reaksiyona neden olurlar. İnhalı edilen tozların çoğu mukus örtüsü içinde tutulurlar ve akciğerden silikaların hareketiyle hızla atılırlar. Fakat bazı tanecikler alveol duktuslannın dallanma noktalarında tutunurlar. Bu alanda biriken makrofajlar tutulan taneciği fagosite eder. Pulmoner alveoller makrofaj, akciğer zedelenmesinin ve fibrozisin başlamasında ve sürekliliğinde anahtar önemde hücresel elemandır. Daha reaktif tanecikler makrofajlardan inflamatuar yanıtı yönlendiren ve fibroblast proliferasyonunu ve kollajen depolanmasını başlatan bir çok ürün sakınımına neden olurlar. İnhalı edilen taneciklerin bir kısmı ya direk drenaj yoluyla lenfatiklere ulaşırlar, ya da göç eden makrofajların içinde lenfatiklere taşınırlar. Böylece lenf nodalarına ulaşan taneciklerin komponentlerine karşı ya da tanecikler tarafından kodifiye edilmiş kişinin kendi proteinlerine karşı immun yanıt başlar. Bu da mahallî reaksiyonunun genişlemesine ve çoğalarak artmasına neden olur. Sigara en fazla asbestozun olmak üzere tüm inhalı edilen mineral tozlarının zarar verici etkilerini artırır.

Kömür işçisi Pnömokonyozu

D.H. Lawrence'ın yazmış olduğu Oğullar ve Sevgililer gibi bir çok İngiliz romanında yirminci yüzyılın başlangıcında hayatlarını yer altında çalışarak geçiren ve sonunda tüberküloz ile karışık olmuş "siyah akciğer" den ölen kömür işçilerinin trajedisi anlatılır. Kömür madenlerinde tozun azaltılması kömür tozuna bağlı akciğer hastalığı insidansını önemli ölçüde azaltmıştır. Kömür işçilerinin akciğerlerindeki bulguların spektrumu oldukça geniştir. Spektrumun bir ucunda belirti vermeyen ve dikkati çeken hücresel yanıt oluşturmayan pigment birikimi ile karakterize antrakosi yer alır. Diğer uçta ise yaygın fibrozis gelişen ve akciğer fonksiyonunun bozulduğu karışık kömür işçisi pnömokonyozu ya da progressifmasiffibrozis (PMF) yer alır.

Arada ise paren kimde çok sayıda makrofajın biriktiği ancak pulmoner fonksiyonların bozulmadığı ya da çok az bozulduğu basit kömür işçisi pnômokonyoru bulunur. İstatistik veriler değişmekle birlikte basit kömür işçisi pnömokonyozlarının % 10' undan azının PMF' e ilerlediği görülmektedir. Akciğerlerde oluşan yaygın fibrozis durumunu tanımlayan PMF, burada anlatılacak olan pnömokonyozların herhangi birinin komplikasyonu olarak gelişebilir. Kömür temel olarak karbondan oluşmakla birlikte kömür madeni tozu çeşitli metaller, inorganik mineraller ve kristalize silika içerir. Karbonun kont âmine eden mineral ve kimyasallara oranı (kömür derecesi "coal renk") katranlı kömürden antrasit kömüre doğru artar. Antrasit madenciliğinde kömür işçisi pnömokonyozu genel olarak daha sık görülür.

Morfoloji

Pulmoner antrakozis kömür madencilerinde görülen en masum lezyon olup hemen tüm şehirlerde yaşayanlarda ve sigara içenlerde de görülür. İnhalı edilen karbon pigmenti alveoller ya da intertisiyal makrofajlar tarafından fagosite edilir ve bu makrofajlar daha sonra plevral lenfatiklerde dâhil olmak üzere lenfatikler çevresindeki bağ dokuda ve lenf nodalarında birikirler. Basit kömür işçisi pnömokonyozu kömür makulleri ve biraz daha büyük kömür nodülleri ile karakterizedir. Kömür makulü kömür tozu yüklü makrofajlardan oluşur. Ek olarak ince fibröz kollajen fibrinleri ağı bulunur. Bu lezyonlar akciğerler içerisinde serpiştirilmiş olmakla birlikte daha ağırlıklı olarak üst loblarda ve alt lobların üst kısımlarında bulunurlar. Zamanla Sentrilobüler amfizem gelişebilir. Muhtemelen İngiltere‘de ve Avrupa'da kömürü kont âmine eden minerallerin oranı (coal renk) Amerika Birleşik Devletleri'ndekinden daha yüksek olduğu için bu bölgelerde fonksiyonel olarak ciddi amfizem daha sık görülür.

Komplike kömür işçisi pnömokonyozu (PMF) basit kömür işçisi pnömokonyozu zemininde, kömür nodüllerinin birleşmesi sonucunda oluşur ve bunun oluşumu genellikle uzun yıllar alır. PMF, 2 cm.den büyük, bazen çapı 10 cm. kadar varan koyu siyah skor dokusu ile karakterizedir. Genellikle birden çok sayıdadırlar. Mikroskopik olarak bu lezyonlarda yoğun kollajen ve pigment izlenir.

Klinik Seyir

Kömür işçisi pnömokonyozu genellikle akciğer fonksiyonunda çok az bozukluğa yol açan benign bir hastalıktır. PMF gelişen kişilerde ise pulmoner fonksiyonlarda giderek artan bozulma, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale olur. Basit kömür işçisi pnömokonyozundan PMF' e ilerleme kömür tozuna maruz kalma süresi ve kömür tozunun yoğunluğu gibi çeşitli nedenler ile ilişkilendirilmiştir. Maalesef. Kömür tozuna marufiyet kesilse bile PMP ilerleme eğilimi göçerir. Sigaranın yarattığı risk hesaba katıldığında kömür madencilerinde bronş karsinomu görülme sıklığında artış yoktur. Kömür madencilerinde artmış akciğer karsinomu riskinirı olmayışı kömür işçisi pnömokonyozunun silika ve asbest marufiyetlerinden farklı olan bir özelliğidir. Silikoz is Silikoz is günümüz dünyasında en sık görülen kronik meslek hastalığıdır.

Bu durum kristalize silikanın, genellikle meslek ortamında inhalasyonu sonucunda gelişir. Silika kristalize ve amorf formlarda bulunur. Ancak kuvars, kristobalit, tridimit gibi kristalize formlar en toksik ve fibrozise neden olan formlardır. Bunların arasında silikozisden en sık sorumlu tutulan kuvarsdır. İnhalasyondan sonra bu tanecikler epitel hücreleri ve makrofajlar ile temasa geçerler. Makrofajların fagosite ettiği tanecikler makrofajlardan LL, TNF, fibronektin, lipit mediatörleri, oksijen kaynaklı serbest radikaller ve fibrojenik sitokinler dâhil olmak üzeredir çok aracının sakınımına ve bunların aktivasyonuna neden olurlar. Trake asından silika verilen farelerde anti-TNP monoklonal antikorlannm akciğerde kollajen birikimini engellediği gösterilmiştir. Bu da özellikle TNF'nin fibrozis gelişiminde rolü olduğunu düşündürtmüştür.

Diğer mineraller ile karıştırıldığında kuvarsın fibrojenik etkisinin azaldığı dikkati çekmiştir. Kuvars iş ortamda nadiren saf bulunduğu için bu durum pratikte önemlidir. Demir oksit minerali içeren kaya "hernatit filizi" madencilerinin akciğerlerinde kuvarsa maruz kalan bazı işçilerden daha fazla kuvars olabilir. Ama bunlarda hematit (demir oksit) koruyucu bir etki yaptığı için saf kuvarsa maruz kalanlara göre göreceli olarak daha hafif akciğer hastalığı görülür.

Morfoloji

Siliktik nodüller erken evrelerinde makroskopik olarak akciğerlerin üst zonlarında çok küçük, güçlükle palpe edilebilen, iyi sınırlı, soluk ya da kömür tozu da birlikte bulunuyor ise siyahlaşmış nodüller şeklinde görülürler. Mikroskopik olarak silikotik nodülün amorf merkez ve bunu çevreleyen konsantrik olarak yerleşmiş hilalinize kollajen fibrinlerden oluştuğu görülür. Kollajen fibrillerin "girdabsı" görüntüsü sillkozisin çarpıcı bir özelliğidir. Polarize mikroskopta nodüller incelendiğinde özellikle nodüllerin merkezinde ışığı zayıf kıran silika tanecikleri görülür. Hastalık ilerledikçe tek nodüller birleşip sert, kollajeniz skala dönüşür ve PMF ile sonlanabilir. Arada kalan akciğer parankiması basıya uğramış ya da aşırı genişlemiş olabilir ve bal peteği akciğer patterni gelişebilir. Hılar lenf nodalarında ve plevrada da fibrotik lezyonlar olabilir. Bazen lenf nodalarında ince kalsifik tabakalar oluşabilir. Radyografide kalsifik tabakanın kalsifik olmayan tabakayı çevrelemesi ile "yumurta kabuğu" kalsifikasyonu görüntüsü izlenir

Klinik Seyir

Silikozis genellikle semptomsuz işçilerde rutin göğüs grafilerinde saptanır. Göğüs grafisi tipik olarak akciğerlerin üst zonlarında ince nodülarite gösterir. Fakat pulmoner fonksiyonlar ya normaldir, ya da orta derecede etkilerımiştir. Kişilerin çoğunda PMF' in geliştiği hastalığın ileri evrelerine kadar nefes darlığı görülmez. PMF' in geliştiği hastalığın ileri evresine gelindiğinde ise silikaya marufiyet kesilse bile hastalık ilerlemeye devam eder. IMF‘li hastaların pek çoğunda kronik hipoksinin neden olduğu vazo konstrüksiyon ve parendim yıkımı sonucunda pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir.

Bu hastalık hemen öldürmez, fakat bozulmuş pulmoner fonksiyonlar hastaların aktivitesini önemli ölçüde kısıtlar. Silikozis' de tüberküloz infeksiyonuna yatkınlık artmıştır. Sillkozisin hücresel immuniteyi baskıladığı öne sürülmektedir. Kristalize silika, pulmoner makrofajların fagosite ettikleri mikobakterileri öldürme kabiliyetini de baskılıyor olabilir. Silikotüberkülozis nodülleri merkezlerinde kazeifikasyon nekrozu alanı içerirler. Silika ve akciğer kanseri arasındaki ilişki tartışmalı bir konu olmuştur. 1997 yılında "İnternatiorıal Ageney for Research on Canver" bir çok epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına dayanarak mesleksel kaynaklarda bulunan kristalize silikanın insanlar için karsinojenik olduğu sonucuna varmıştır. Buna rağmen silika-akciğer kanseri ilişkisi halen tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

Asbestozis Ve Asbestoz İlişkili Hastalıklar

Asbestoz, fibröz geometrisi olan bir kristalize hidrate silikat ailesidir. Epidemiyolojik çalışmalara göre asbestoza mesleksel marufiyet ile ilişkili durumlar şunlardır: (1) parenkimal interstisiyel fibrozis (asbestozis); (2) lokalize fibröz plaklar ya da nadiren plevranın diffüz fibrozisi; (3) plevral effüzyon; (4) bronkojenik karsinom; (5) malign plevral ya da peritoneal mezotelioma; (6) larinks karsinomu. Asbest işçilerinin ailelerindeki kişilerde asbestoz ilişkili kanserlerin riskinin artmış olması, halkı ortamda bulunan asbestin yarattığı potansiyel tehlikelere karşı uyarıcı olmuştur.

Patogenez

Farklı asbestoz formlarının konsantrasyon, boyut, şekil ve eriyebilirlik özellikleri bu formların hastalık etkeni olup olmayacağını belirler. Asbestozun iki belirgin formu vardır: asbestoz fibrinlerinin kıvamlı ve esnek olduğu sarpamın ve fibrillerin düz, gergin ve kınlan olduğu amfibol formlar. kıvamlı ve düz asbestoz fibrinlerinin bir çok alttipleri vardır. Endüstride kullanılan asbestozun büyük bir kısmı serpentin krisotil tipidir. Amfibol form daha az yaygın olmakla birlikte serpentin kriz otel formundan daha patojeniktir. Fakat her iki tip de abse toz ise, akciğer kanserine ve mezoteliomaysa neden olabilir. Düz ve gergin arnfibol tipi n patojenitesinin daha fazla olmasının nedeni, yapısal özelliği ile ilişkili olabilir. Daha esnek e kıvamlı serpentin krisotil tipi n üst hava yollarında takılına ve silikaların hareketi ile mukusla birlikte atılma olasılığı daha yüksektir.

Arnfibol tipten daha fazla eriyebilir özellikte olmaları sayesinde akciğerlerde tutuldukları durumda da zamanla eritilirler. Bunun aksine düz ve gergin amfibol tip ise hava akımına kapılır ve akciğerlerin daha derin kısımlarına ulaşır. Burada epitel hücrelerine penetre olur ve interstisyuma ulaşır. Bu farklılıklara rağmen, asbestozun her iki formu da fibrozise yol açar. Bunlardan herhangi birine artan marufiyet asbestoz ilişkili tüm hastalıkların insidansında artışa neden olur. Asbestozis, diğer pnömokonyozlarda olduğu gibi akciğerdeki makrofajlar ile etkileşime girerek fibrozise yol açar.

Hücresel ve fibrotik akciğer reaksiyonlarına ek olarak, asbestoz muhtemelen tümörlerin başlaması ve gelişmesine de neden olmaktadır. Asbestozun mezotel üzerindeki onkojenik etkilerinin bazıları asbestoz fibrinleri tarafından oluşturulan reaktif serbest radikaller tarafından yönlendirilmektedir. Bu fibrinler mezotel tabakasına yakın, akciğerlerin distal kısımlarında yerleşme eğilimindedirler. Asbestoz fibrinlerinin üzerine gömülmüş potansiyel olarak toksik kimyasallar da kuşkusuz bu fibrillerin patojenik etkisine katkıda bulunurlar. Örneğin, sigara dumanında bulunan karsinojenlerin asbestoz fibrinleri içine alınması sigara içen asbeste: işçileriızde önemli ölçüde daha yüksek oranda bronş karsinomu gelişmesinin nedeni olabilir.

Morfoloji

Asbestozis diffüz pulmoner interstisiyel fibrozis ile kare kerizedir. Bu değişiklik altın sarısı renginde, fusiform ya da teşbih tanelerinin dizilimine benzer görüntüde çomak şeklinde ve ortası translusent asbestoz cisimlerinin bulunması dışında diğer sebeplere bağlı gelişen diffüz interstisiyel fibrozisten farklı değildir. Asbestoz cisimleri demir içeren proteinli madde ile kaplı asbestoz fibrinlerinden oluşurlar. Asbestoz cisimleri makrofajların asbestoz fibrinlerini fagosite etmeye çalışmaları sırasında oluşurlar. Demir fagositçe bulunan ferritinden kaynaklanır. Asbestoz cisimleri bazen çok daha az konsantrasyonda ve eşlik eden interstisiyel fibrozis olmadan normal kişilerin akciğerlerinde de bulunabilir.

Basit kömür işçisi pnömokonyozu ve sillkozisin aksine asbestozis alt loblarda ve plevra altında başlar. Fibrozis ilerledikçe orta ve üst loblar da etkilenir. Fibröz dokunun büzülmesi normal yapıyı bozar ve kalın fibröz duvarları olan genişlemiş hava boşlukları oluşur. Bu şekilde etkilenen akciğer alanı bal peteği görüntüsü alır. Eş zamanla olarak viseral plevrada da fibröz kalınlaşma olur ve bazen akciğerler göğüs duvarına yapışır. Skor dokusu içerisinde kalan pulmoner arterler ve arteriyoller daralır, bu da pulmoner hipertansiyona ve kor pulmonaleye neden olur.

Plevral plaklar asbestoz marufiyetine bağlı en sık görülen değişikliklerdir ve iyi sınırlı, sıklıkla kalifiye olmuş yoğun kollajenden oluşurlar (Şekil 13-22). Bunlar en fazla parietal plevranın ön ve arka-yan yüzlerinde ve diyaframa kubbesi üzerinde gelişirler. Asbestoz cismi içermezler ve asbestoz teması öyküsü ya da bulgusu olmayan kişilerde ender olarak görülürler. Asbestoz teması daha ender olarak sıklıkla Saroz, bazen de kanamalı olabilen plevral effüzyona neden olabilir. Nadiren diffüz viseral plevral fibrozis olabilir ve bu durum ilerlemiş olgularda akciğerler ile toraksa kalitesinin duvarı arasında yapışıklığa neden olur.

Klinik Seyir

Asbestozisin klinik bulgulan diğer herhangi bir diffüz interstisiyel akciğer hastalığının klinik bulgulanandan farksızdır. Tipik olarak temastan 10-20 yıl sonra giderek kötüleşen nefes darlığı görülür. Nefes darlığına genellikle balgam çıkarmaya neden olan öksürük eşlik eder. Hastalık durağan kalabildiği gibi konjestif kalp yetmezliği ve kor pulmonaleye ilerleyip ölüme neden olabilir. Plevral plaklar genellikle semptom vermezler ve grafide iyi sınırlı dan dan siteler olarak saptanırlar. Asbestoza maruz kalanlarda akciğer karsinomu ve mezotelioma gelişebilir. Asbestoz işçilerinde akciğer karsinomu gelişme riski 5 kat artmıştır. Normalde çok ender bir tümör olan mezotelioma (ı milyon kişide 2-17 olgu) gelişme riski ise 1000 kamdan fazladır. Plevral ve peritoneal mezotel yomaların her ikisinin de asbestoz teması ile ilişkisi vardır. Aynı zamanda sigara içmek bronş karsinomu gelişme riskini çok arttırır, fakat mezotelioma riskini arttırmaz. Asbestoz teması ile ilişkili gelişen akciğer ve plevra kanserlerinin prof gnozu özellikle kötüdür.