Perikard Yaralanmaları
Perikardın stemal, diyafragmatik ve vertebral ligamanlarla sabit bir şekilde tutunmuş olması künt travmalardaki perikard yaralanmalarının önemli sebebini oluşturmaktadır. Ancak bu yaralanmalar izole olmayıp, genellikle diğer tip yaralanmalarla birlikte olmaktadır.Göğüs bölgesine olan künt travmalar sonucunda hafif ya da önemli travmatik perikarditler gelişir. Bu tip vakalarda göğüs ağrısı, perikarda ait frotman duyulması ve EKG'de ST-T değişiklikleri bulunabilir. Hafif ya da ciddi travmatik perikarditlerde hemen daima intraperikardiyal boşluğa kanama olur.
Az miktarlarda olan kanamalar önemli olmazken ( bunlar genellikle perikardiyal lenfatiklerle absorbe olur ), akut gelişen en az 150-200 mİ .lik kanamalar kardiyak tamponat oluşturabilir.Hastaların çok azında gelişen tekrarlayan perikardiyal effüzyon, ateş, göğüs ağrısı, lökositoz ve sedimantasyon yükselmesi ile seyreden ve perikardiyal sıyrık, yırtıklar sonucu ya da operatif müdahalelerden sonra gelişebilen bu tabloya "postperikardiyotomi sendromu" denir. Etyolojik olarak otoimmün teori ön planda olup Aspirin ve kortikosteroid tedavi etkili olmaktadır.Nadir gelişen bir diğer perikard lezyonuda ilk kez 1764 yılında Akenside tarafından bildirilmiş konstriktif perikardittir.
Bu travmatik perikarditin yol açtığı hemoperikardiyumun zemininde gelişebildiği gibi effüzyonsuz perikarditlerden sonra da gelişebilir. Bu nedenle perikard yaralanması sonucu hemoperikardiyum gelişmiş olgular konstriksiyon açısından takip edilmelidir.Ciddi künt travmalar sonucu perikardda meydana gelen yırtık kalbin göğüs boşluğuna total veya parsiyel kaymasına izin verebilecek büyüklükte ise buna kardiyak herniasyon denir. Bu tip travmalarda en önemli olay, kalbin yer değiştirmesi sonucu koroner arterlerin sıkışmasına bağlı ani ölümler olabilmektedir.
Daha hafif formlarda ise taşikardi, venöz dolgunluk, kalp seslerinin derinden gelmesi gibi kardiyak tamponattan ayırt edilemeyen belirtiler ortaya çıkar. Telekardiyografîk olarak kardiyak anevrizmaya benzeyen anormal bir kalp gölgesi mevcuttur. Elektrokardiyografik olarak aks değişmesi ve ST-T değişiklikleri dikkat çekicidir. Genellikle hastamn genel durumu süratle bozulur.
Bu nedenle acil torakotomi ile kalbin normal yerine getirilip perikardm onarılması gerekmektedir.ilk kez 16. yüzyılda Ambroise Pare tarafından tanımlanan ve perikard boşluğunda kan toplanması ( Hemoperikardiyum ) sonucu ortaya çıkan akut kalp yetmezliğine kardiyak tamponat denir. Kardiyak tamponatın tedavisinde perikardiyosentezin gerekliliğini ilk kez 1679'da Riolanus önermiş, 1829'da Larrey ilk başarılı uygulamayı gerçekleştirmiştir. Künt kardiyak yaralanmalarda tamponat nedenleri, perikardiyal kanamalar.miyokardiyal kontüzyon ya da rüptüre bağlı kanamalar, koroner arter yaralanmalarına bağlı kanamalar olabilir.Normalde intraperikardiyal basınç atmosfer basıncından küçüktür.
Bu basınç inspiriyumda -5, -6 mm Hg, ekspiriyumda ise -1,-3 mm Hg arasında değişmektedir. Böylece kalp, içerisinde negatif basınç bulunan bir boşlukla çevrilidir ki; bu durum özellikle inspiriyumda kalbin doluşuna yardım eden en önemli faktördür. Normalde fizyolojik olarak perikardiyal boşlukta 40-50 mİ perikardiyal sıvı bulunabilir.
Bu miktarın ani olarak herhangi bir nedenle artması intraperikardiyal negatif basıncın pozitifleş- mesine neden olacaktır. Böylece kalbin diyastolde doluşuna karşı bir kuvvet ortaya çıkacak ve kalbin diyastolik doluşu engellenecektir. Perikardiyal tamponatın oluşarak kalbin diyastolik fonksiyonunun bozulması için intraperikardiyal basıncın sağ atriyum basıncı olan ortalama 3 mm Hg değerinin üzerine çıkması gerekmektedir.Perikardiyal tamponat düşünülen hastalarda travma hikayesi, göğüste sıkışma ve göğüs ağrısı, nefes darlığı, mental konfüzyon bulunabilir.
Bu hastaların yarısından çoğunda Beck triadı olarak bilinen hipotansiyon, santral venöz basınç yüksekliği ve kalp seslerinin derinden zayıf olarak gelmesi bulguları mevcuttur. Fizik muayene bulguları olarak şuur normal, konfü ya da komada olabilir. Ekstremiteler soğuk, nemli soluk veya siyanozedir. Diürez azalmış, oligüri ya da anüri vardır. Periferik nabızlar zayıflamış ve takikardik olarak mevcuttur.
Tanıda, klinik açıdan en önemli kriter santral venöz basınç değeridir. Bunun takibi perikardiyal tamponadın progresyonu açısından önemlidir. Zaten perikardiyal tamponat gelişmesinde ilk değilen parametre santral venöz basınç değeridir. Sistemik kan basıncı daha geç dönemde düşer ve kötü prognozun habercisidir.Akut gelişen tamponatta biriken sıvı elastikiyeti az olan perikardı gererek vasküler sapın genişlemesine ( çadır görünümü ), kardiyak açıların silinmesine sebep olur. Elektrokardiyografide ise düşük amplitüd ile ortaya çıkan "voltaj kriteri" ve ST-T değişiklikleri mevcuttur.
Fluoroskopik olarak kalp pulsasyonlannda azalma vardır. Eğer acil şartlarda uygulanabilmiş ise en değerli tanı yöntemi ekokardiyografidir. Ekokardiyografik olarak perikard içerisindeki sıvının ve interventriküler septumun solunumla yer değiştirmesinin gösterilmesi mümkündür.Akut kardiyak tamponatın tedavisi cerrahidir. Perikardiyosentez ya da perikardiyotomi uygulanmalıdır. Perikardiyosentez subksifoid ( Marfan yöntemi} ya da anterior yaklaşımlarla uygulanabilir. Önce 5, 10 mg Diazepam ile sedasyon sağlandıktan sonra hasta 45 derecelik oturma pozisyonuna getirilir. Perikardiyosentez uygulanacak bölgeye lokal anestezi uygulanır.
Marfan yöntemi'nde processus xiphoideus ile sol kosta arkusu arasındaki Larrey noktasından dik olarak toraksa girildikten sonra iğnenin ucu sol omuzu görecek ve iğne cilt ile 45 derece açı yapacak şekilde ilerletilir . Sıvı geldiği zaman steril bir klemp ile iğne sabitleştiril- melidir. Anterior uygulamada ise beşinci interkostal aralıktan ve midklavikuler hattan perikardiyosentez yapılmaktadır. Ancak bu yöntem ile interkostal damarların ve kalbin kendisinin yaralanması tehlikesi daha yüksektir.
Kardiyak tamponat kanamaya bağlı olarak gelişmiş ise peri- kardiyal boşlukta bulunan kan genellikle defibrine kandır. Bu nedenle perikardiyosentez ile boşaltılması mümkün olabilmektedir. Başarılı yapılan bir perikardiyosentezde çok az miktarda sıvı alınabilmesi bile hastayı rahatlatmaktadır. Yavaş gelişen tamponatta perikardiyosentezden saatler sonra yine sıvı toplanabilir. Bu nedenle hasta yakından izlenmelidir. Eğer tekrarlayan doluşlar gelişiyor ise ya da boşaltma işlemi gerçekleştirilemi- yorsa subksifoid tüp ile boşaltılması düşünülmelidir. Tüp uygulamasına rağmen yeterli boşalma gerçekleşmiyor ya da kanama devam ediyor ise torakotomi uygulanmalıdır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
