Myom Nüvesi
Myom Nüvesi, Her dört - beş kadından bir tanesinde görülen myomlar çoğunlukla birden fazla sayıda olur. Myom nüvesi hakkında geniş bilgi ve tedavileri makalemizde bulabilirsiniz.
Myom / Miyom Nedir?
Miyomlar rahim ve rahim ağzında görülebilen, düz kas dokusundan gelişen selim (iyi huylu, kanser olmayan) tümöral yapılardır. Sıklıkla ur olarak tanımlanır. Literatürde değişik adlarla tanımlanırlar: Leiomiyoma, fibromiyoma, miyoma, leiomyofibroma, fibroleiomiyoma ve fibroid. En sık leiomiyoma olarak adlandırılır.
Büyüklükleri toplu iğne başından karpuz büyüklüğüne kadar değişkenlik gösterir. Genellikle çok yavaş büyürler.
Tek bir tane olabileceği gibi sayılamayacak kadar çok da olabilir. Her bir miyom kitlesine miyom çekirdeği (nüvesi) adı verilir. Genelde birden fazla sayıda olma eğilimindedir. Bazen tek bir miyom nüvesi belirgin derecede büyüyebilir ve çok büyük boyutlara ulaşabilir. Bu gibi hastalarda da büyük olasılıkla bir kaç milimetrelik bile olsa başka miyom nüveleri de mevcuttur.
Hemen her zaman iyi huylu olması ve kansere dönme olasılığının ihmal edilecek kadar düşük olması en önemli özelliğidir. Hastaların %75'i kendisinde miyom olduğundan dahi habersizdir. Görülme oranı %20-25‘dir. Büyüklüklerinin çok değişken olması nedeni ile bu oranın aslında gerçeği yansıtmadığı, dikkatli bir inceleme yapılacak olursa miyom görülme sıklığının daha yüksek olduğu bilinmektedir.
Miyomlar sıklıkla 30-40 yaşları arasında ortaya çıkar ve hormon tedavisi almayanlarda menopoz sonrası küçülür. Ergenlik öncesi görülmesi son derece nadirdir.
Miyom Çeşitleri Nelerdir?
Miyomlar bulundukları bölgeye (lokalizasyonlarına) bağlı olarak değişik türde şikayetler yaratırlar. Bu nedenle de rahimde yerleştikleri yerlere göre sınıflandırılırlar. Bir kadında bu dört çeşit miyomun biri veya hepsi mevcut olabilir. Kadınlarda birden fazla çeşit miyomun olması genelde rastlanılan bir durum olup semptomlara hangi miyomun yol açtığını anlamak zor olabilir. Bir tek görünebilen miyomu olan bir kadının, tedavi konusunda konuşurken birden fazla miyoma sahip olduğunu düşünmesi uygun olacaktır.
Miyomunuz olduğunu düşünüyorsanız veya miyomlarla ilgili herhangi bir belirti veya semptom yaşıyorsanız semptomlarınıza yol açan herhangi bir başka komplikasyonun önüne geçebilmek için en kısa sürede lütfen doktorunuza veya bir kadın doğum uzmanına danışınız. Miyom çeşitlerini bilmek ve semptomları anlamak doğru miyom tedavisini seçebilmeniz için size yardımcı olacaktır.
1 - Submukozal Miyomlar (rahmin iç tabakasında):
Miyomlar arasında en az rastlanan tür miyomlardır. Bu tür Miyomlar uterin kavitesinin hemen altındaki katmanda oluşup gelişirler. Büyük submukozal miyomlar uterus kavitesinin genişlemesine yol açarak kordon tüplerinin tıkanmasına neden olup hamilelikle ilgili bir takım komplikasyonlara sebep olabilirler.
Bazı Miyomlar hiç bir semptoma yol açmazken bazıları çok ciddi semptomatik olabilir. Submukozal miyomlar ile birlikte ortaya çıkan semptomlar çok ağır veya aşırı kanama ve menstürel devrelerin uzamasını beraberinde getirir. Bu semptomlar pıhtılaşma problemi ve sürekli kanamaya yol açarak günlük hayatta rahatsızlık verebilir. Tedavi edilmemiş, uzun süren veya aşırı miktarda olan kanama, halsizlik veya anemi gibi ileri zamanlarda kan nakline ihtiyaç duyulabilmesine bile neden olabilecek daha büyük ve komplike problemlere yol açabilir.
Submukozal miyomlar kanama ve gebe kalamama (infertilite) gibi sorunlara en sık neden olan miyomlardır.
Submukozal miyomlar bazen ileri derecede büyüyerek rahim ağzından vajen içine doğru sarkabilirler ki bunlar da vajene doğmuş miyom olarak adlandırılırlar. Bu miyomlarda ülserasyon(doku kaybı) ve akıntı şikayetleri ortaya çıkmaktadır ve enfeksiyon eğilimleri daha yüksektir. Bazen çok şiddetli kanamalar yapabilmektedirler.
2 - İntramüral Miyomlar(rahmin orta tabakasında):
İntramüral Miyomlar tipik olarak uterin duvarı içerisinde gelişir ve bu noktadan büyür. Sözkonusu miyomlar diğer tür miyomlar arasında en yaygın olanlardandır. İntramüral Miyom büyüdüğünde uterusun normaldan daha büyük olduğu hissini verir ve bu durum bazı zamanlarda kilo alma veya hamilelikle karıştırılabilir. Bu tür miyomlar aynı zamanda “çoklu semptomlara”da yol açabilir. İntramüral miyomlar ile birlikte görünen semptomların bazıları, menstürel devrelerin uzamasına yol açan aşırı menstürel kanamalara ve pıhtılaşma sorunları ile miyomun büyümesine bağlı olarak çevre organlara yapılan ek baskıdan kaynaklanan pelvik ağrısına ve sonucunda sık idrara çıkma ve baskıya yol açabilir.
3 - Subserozal Miyomlar(rahmin dış tabakasında):
Uterusun dış kısmında ve uterin duvarının üzerinde gelişirler. Bu tip miyomlar dışa doğru gelişmeye ve büyümeye devam ederler. Genellikle muayene esnasında tesadüfen tespit edilir. Subserozal miyomun büyümesi çevredeki organlar üzerinde ilave baskı yaratır. Bu nedenle semptomları genelde aşırı menstürel kanama veya bir kadının tipik menstürel akıntı interferansı şeklinde olmaz. Ancak bu tip tümörler pelvik ağrısı ve baskısına yol açarlar. Miyomların sertlik ve şiddetleri ile bulundukları lokasyona bağlı olarak ağrı ve baskının yanısıra başka komplikasyonlarda görünebilir. Bunlar genellikle rahime ince veya kalın bir sapla bağlı olarak, rahimden ayrı bir kitle görünümündedirler.
Submukozal, intramüral ve subserozal miyomları da içeren değişik tür miyomlar arasında saplı miyomlar da yer almaktadır.
Saplı Miyomlar bir sap üzerinde büyür ve neticesinde saplı submukozal miyomlara veya saplı subserosal miyomlara dönüşür. Bu miyomlar uterus içerisinde büyür ve aynı zamanda uterus duvarı dışında da büyümeye eğilimlidirler. Saplı miyomlar ile birlikte görünen semptomlar, bazen miyomsapın üzerinde dönmesinden dolayı ağrı ve baskıya yol açabilirler. Eğer miyom kendi etrafında dönerse sapı yani dolayısı ile kan bağlantısı da bozulur ve miyom nüvesinde "dejenerasyon" meydana gelir. Eğer miyomun sapı geniş bir tabana oturmuş ise buna “sessile tipte miyom” adı verilir.
35-54 yaş arasındaki kadınların miyomlar ile karşılaşma riski potansiyel olarak yüksektir. Konu miyomlar olduğunda, ne olduklarını ve semptomlarının neler olduğu anlamak en uygun tedavi seçeneğine karar verebilmek açısından önemlidir.
Miyomu olan kadınların karşılaşabileceği pek çok değişik semptom mevcuttur. Bazı vakalarda da hbir semptoma rastlanılmayabilir. Miyomun büyüklüğüne ve lokasyonuna bağlı olarak, semptomlar kişinin günlük aktivitesini sürdürme kabiliyetini etkileyebilecek düzeyde şiddetli olabilmektedir. Bununlbirlikte miyomu olan bir çok kadın hala günlük işlerine uygulamaya hayat standartlarında herhangi bir değişme olmadan devam edebilmektedirler.
Miyomlar hormonal etkiye hassas olduklarından, miyom semptomları menstrüasyon‘a benzer şekilde genellikle periyodiktir. Östrojen seviyesindeki yükselme çoğu miyomun büyümesine aynı zamanda dasemptomların artmasına sebep olmaktadır. Aşağıda miyomlar ile ilgili en sık rastlanan semptomların bir listesi yer almaktadır.
Kadınların menstrüel devreleri genellikle 4-5 gün sürüp her 28 günde bir olmakta ve kişinin günlük faaliyetlerine engel teşkil etmemektedir. Periyotlar düzensiz veya rahatsız verici de olsa genellikle kadının günlük hayatına etki etmektedir.
Aşırı menstürel kanama miyomların en sık görünen semptomlarından biridir. İntramüral ve submukozal miyom türlerinde yaygın olarak görülüp en fazla kanamaya submukozal miyomlar sebep olmaktadır. Yerleştiği yer rahmin iç kısmına yaklaştıkça kanama miktarı artar. Semptomlardan kaynaklanan pıhtılaşma problemi, adet dönemlerinin şiddetli, ağrılı ve uzun geçmesi gibi sıkıntılar meydana gelir. Uzun süren anormal uterin kanamaları zamanla kansızlık ve kansızlıktan kaynaklanan halsizlik, baş dönmesi, nefes darlığı, çarpıntı, baş ağrısı gibi ciddi yan etkilere yol açabilir. Bununla birlikte kadının aşırı menstürel kanama yaşaması potansiyel olarak daha ciddi sorunlara neden olabilmektedir.
Miyomlar düzensiz adet kanama(metroraji), adet görememe(amenore), seyrek adet görme (oligomenore), sık adet görme(polimenore), aşırı kanamalı veya uzun süreli adet görme(hipermenore veya menoraji) ve az kanama veya kısa süreli adet görme (hipomenore) gibi semptomlara da sebeb olabilmektedir.
Miyomda ağrı çok sık görülmez. Genellikle miyom dejenerasyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar. Eğer miyom saplı ise uterus kontraksiyonlarına yol açarak ağrıya neden olurlar. Ayrıca sap kendi etrafında döner veya miyom infekte olursa ağrı ortaya çıkar. İleri derecede büyümüş miyomlar pelvik sinirlerine baskı yaparak bel ve bacaklara vuran ağrıya yol açabilirler. Bazen ağrının nedeni miyoma eşlik eden diğer lezyonlardır(Adenomiyoz, Endometriyoz gibi).
Adenomiyoz, dış uterin duvarını (endometriyum) oluşturan dokunun, uterin duvarının ve destekleyici vasküler dokunun (miyometriyum) orta katmanında büyümesi neticesinde ortaya çıkar. Tipik olarak dış uterin katmanı, adezyon oluşmasına engel olur. Ancak, miyom geliştiğinde ve büyümeye başladığında adezyon ortaya çıkar ve bu durum bazen çok fazla ağrıya neden olabilir.
Endometriyoz ise endometiryal dokunun uterusun dış tarafında bulunması durumunda ortaya çıkar ve bu da bir başka ağrılı ve rahatsızlık verici miyom semptomu olabilir. Bu durumda da miyomun doğru şekilde teşhis edilmesi ve sözkonusu semptomların belirlenmesi için tam bir jinokolojik muayene gereklidir.
Bası semptomları rektum ve mesane gibi komşu iç organlar üzerindeki basıdan kaynaklanabilir.Servikse yerleşmiş miyomlar serosanguinoz (Serum ve kandan oluşmuş) vajinal akıntı, kanam ve disparöni(ağrılı veya zor cinsel temas) oluştururlar.
Mesane‘ye (idrar torbası) bası yapan miyomlar bu organ üzerinde ilave bir baskı oluşturduğu için idrara çıkma sıklığı ve aciliyeti artar. Bu durum sadece çok fazla ağrıya ve rahatsızlığa yol açmaz aynı zamanda kişinin günlük faaliyetlerine devam etmesini de engeller. Miyomlar üretra (idrar yolu) ve mesane boynuna yakın konumda ise akut üriner retansiyon(idrar yapamama) ve overflow inkontinans (idrar kaçırma) oluşturabilirler. Böbrekte kalıcı bir hasar oluşmadığı sürece basıyı yapan kitleyi ortadan kaldırmakla anatomik bütünlük tekrar sağlanır ve semptomlar kaybolur.
Miyomların büyümesinin bir başka olası etkisi ise bağırsaklar üzerine fazladan baskı oluşturmasıdır. Bu durumda bağırsak hareketleri güçleşir hemorid (basur), Kabızlık ve / veya karın gerginliği oluşabilir.
Miyom Komplikasyonları
Birçok miyom belirti vermezken bazı durumlarda oluşan komplikasyonlar sayesinde teşhis konulmaktadır.
Sap üzerinde dönme (Torsiyon): Özellikle saplı miyomların sapı etrafında dönmesi ve sapının sıkışması sonucu kanlanması bozulur. Önce venöz, sonra arteryel dolaşım tıkanır ve damar dışına sızıntı olur. Bu durum ağrıya neden olur.
Enfeksiyon: Nadiren görülen bir durumdur. Ülsere olup enfekte olabilir. Ağrı ve kanama yapar.
Kansere dönüşüm: Miyomlu kadınları en çok meraklandıran durum miyomun kansere dönüp dönmeyeceğidir. Miyomlu kadınların %0. 5'inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Ancak pek çok araştırmacı bunun var olan miyomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler. Eğer varlığı bilinen miyom hızlı büyümeye başlarsa, ağrı ve ateş görülüyorsa detaylı incelenmesi gerekir. Menopozdan sonra büyüyen miyomlar bu açıdan riskli olabilir.
Karında sıvı birikimi Asit (Psödo Meigs sendromu): Özellikle saplı subserozal miyomların karın zarını rahatsız etmesi ile karın boşluğunda sıvı birikimi olur. Nadiren görülür.
Karın içi kanama: Nadiren görülür. Miyomun üzerindeki damarlardan birinin yırtılması sonucu kanama olmasıdır.
Rahimin ters-yüz olması (İnversiyon): Saplı submukozal miyomun rahimi aşağıya doğru çekmesine bağlı olarak rahimin eldiven parmağı gibi tersyüz olmasıdır. Çok şiddetli sancı sebebidir. Ancak bu durum gelişmeden evvel hastanın şiddetli kanama şikayetlerinin olabileceği unutulmamalıdır. Tehlikeli ancak nadir görülen bir durumdur.
Değişerek bozulması (Dejenerasyon): Miyomun normal hücre yapısının değişikliğe uğramasıdır. Dejenerasyonun nedeni miyomun beslenme yetersizliğidir. Dejenere olan miyom ağrılı, hassas, muşak ve daha büyük olur. Dejeneratif değişiklikler şu şekilde sıralanabilir;
Atrofi dejenerasyon: Menopoz veya bazen gebelik sonrasında miyom küçülür. Mikroskopik miyom görünümü kaybolur. Klinik belirtiler de buna paralel olarak kaybolur.
Hiyalen dejenerasyon: En sık görülen miyom dejenerasyonudur. Değişim önce fibroz dokuda olur. Makroskopik olarak sarı-beyaz alanlar görülür. Mikroskopik olarak dokuda eozinofilik madde birikir.
Kistik dejenerasyon: Hyalinize olan miyom sıvılaşırsa(likafiye) olursa bu bölgelerde kistik boşluklar meydana gelir.
Kalsifikasyon: Özellikle subseröz miyomlarda meydana gelir. Nedeni beslenme yetersizliğidir. Dokuda kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat çöker.
Septik dejenerasyon: Beslenme yetersizliği sonucunda miyom ortasında nekroz ve sonradan infeksiyon gelişir. Ağrı ateş ve hassasiyet vardır.
Kırmızı dejenerasyon (karneöz dejenerasyon): Bu tip dejenerasyon gebelik ve lohus (puerperium) dönemine özeldir. İkinci 3 aylık dönemde(trimesterde) miyom akut olarak büyür ve ağrılı hale gelir. Kusma, halsizlik ve ateş olur. Nedeni beslenme yetersizliği sonucu gelişen subakut nekroz‘dur. Dokuya kırmızı rengi veren venöz trombozlar, intersitisyel kanamalar ve hemolize olan hemoglabindir. Hemolizin nedeni nekroz sırasında oluşan lipod faktörüdür. Kendi kendini sınırlar ve özel bir girişim gerektirmez. İstirahat ve aneljezik yeterlidir.
Miksomaöz (yağlı) dejenerasyon: Nadir rastlanır. Asemptomatiktir ve genellikle hiyalen dejenerasyonu izler.
Miyom ve Kısırlık
Miyomların kısırlığa nasıl yol açabildiklerine dair birçok fikir öne sürülmüştür;
Miyomlar rahim içini döşeyen tabakanın gelişmesini engeller. Endometrial dokunun gelişememesembriyo‘nun rahme tutunmasını zorlaştırarak gebeliği önler ve düşüklere neden olabilir.
Miyom çok büyük boyutlara ulaştığında yumurtalık kanallarının içindeki hareketi de zorlaştırarak
dış gebeliğe neden olabilir.
Serviksin (rahim ağzının) pozisyonunu bozarak spermin ilerlemesini ve döllenmeyi engelleyerek gebeliği önleyebilir.
Rahimde şekil bozukluklarına yol açarak döllenmeyi engelleyebilir.
Gebelik sırasında artan östrojen düzeyleri küçük miyomların büyümesine yol açarak düşüklere ve erken doğuma yol açabilir.
Kısırlık etyolojisinde miyomlar tüm vakaların %5-10‘unu etkilemektedir. Ancak diğer eşlik eden kısırlık nedenleri dışlandığında tek başına miyomlar kısırlık vakalarının sadece %2-3‘ünden sorumludur.
Miyom ve Gebelik
Gebelikte miyom görülme oranı merkezlere göre farklılık göstermekle birlikte % 0.3 - % 7.2 arasında değişmektedir. Hem gebeliğin miyom üzerinde hem de miyomun gebelik üzerinde etkileri söz konusudur.
Yapılmış araştırmalar miyomu olan gebelerde düşük, erken doğum, plasentanın erken ayrılması, bebeğin rahim içinde anormal pozisyonda durması, plasentanın erken ayrılması gibi istenmeyen durumlara biraz daha fazla rastlandığını göstermektedir. Bu istenmeyen durumların görülüp görülmemesini miyomların büyüklüğü, sayısı ve yerleşim yeri belirler. Miyomların çok sayıda olması ve submukozal miyomların olması durumunda bu olumsuzlukların görülme ihtimali en yüksektir.Miyomların gebelik sırasında neden olabildiği bir problem 16-20 gebelik haftaları arasında görülebilen lokalize şiddetli ağrılardır. Bu ağrılar genellikle ağrı kesiciler ile kontrol altına alınabilmektedir.
Çoğu gebede, miyomlar gebeliğin gidişatını olumsuz etkilemezler. Eskiden miyomların gebelik sırasında hızlı büyüdükleri kabul edilirdi fakat son zamanlarda yapılan çalışmalar bunun doğru olmadığını göstermektedir. Çoğu miyom gebelik süresince aynı büyüklükte kalır, büyüme gösterebilen az sayıdaki miyomlar ise bu büyümeyi genellikle gebeliğin ilk üç ayında gösterirler.
Risk Faktörleri ve Nedenleri Nelerdir?
Klinik literatürde tüm kadın nüfusunun yaklaşık %20-40‘ında miyom olduğu tahmin edilmektedir. Söz konusu oranın yüksekliği tüm kadınların miyomler, olası semptomları ve miyom tedavisi seçenekleri ile ilgili bilgi sahibi olmasının önemini ortaya koymaktadır.
Miyomlar kadın üreme sistemi dahilinde en sık rastlanılan tümörler olup tüm kadınların bu tümörlere
yakalanma riski mevcuttur. En önemli risk faktörleri;
Siyah ırk
Nulliparite (hiç doğum yapmamış olmak)
Genetik yakınlık
Obezite
Miyomların neden oluştuğu bilinmemektedir. Değişik teoriler söz konusudur;
Genetik değişiklikler: Pek çok miyomdaki hücreler incelendiğinde rahim düz kasını ilgilendiren genlerde bazı kodlama değişiklileri gözlenmektedir.
Diğer faktörler: İnsülin benzeri büyüme faktörü gibi bir takım maddeler miyom büyümesini etkileyebilmektedir.
Hormonlar: Östrojen ve progesteron rahmi gebeliğe hazırlayan iki kadınlık hormonudur. Miyom dokusu incelendiğinde, miyom dokusundaki hücrelerde östrojen reseptörlerinin normal rahim kası hücrelerinden daha fazla olduğu tespit edilmektedir.
Ancak miyom gelişimi ile hormonların bağlantısı olduğunu gösteren kanıtlar vardır;
Ergenlik öncesi miyom gelişişmi çok nadirdir.
En sık rastlandığı dönem yumurtlamanın bozulduğu, östrojen üretiminin karşılanmadığı menopoz öncesi 40‘lı yaşlardır.
Menopozdan sonra miyomların büyümeleri durur veya geriler.
Miyomlara östrojen fazlalığına bağlı olarak gelişen diğer hastalıklar yani yumurtlama bozuklukları, hiperplazi (rahim iç duvarının kalınlaşması) ve polipler eşlik eder.
Miyomlar kadınlık hormonlarından progesteronun yüksek olduğu gebelik döneminde hızlı büyürler.
Kadınlık hormonlarını baskılayan ve adeta menopoza benzer durum yaratan ilaçlar miyomları küçültür.
Tanı Yöntemleri Nelerdir?
Görüntüleme Yöntemleri
Ultrasonografi: Ağrısız ve acısız olan bu yöntem karın üstünden ya da vajina içine sokulan bir aparat (cihaz) yardımıyla, eko denilen ses dalgalarını kullanarak çalışan bir tanı aracıdır. Miyom nodülü miyometriumdan farklı eko veren bir lezyon olarak kolayca tanınır. Vajinal yolla yapılan ultrason incelemesi daha detaylı bilgiler verebilmektedir. Yapılan incelemeler sonucunda miyomlar görüntülenir, yerleri ve büyüklükleri tespit edilir. Ancak miyomlar 1 cm'den küçük veya çok büyük ise ultrasonla inceleme sağlıklı sonuç vermeyebilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) & Magnetik Rezonans (MR): BT ile rahmin üç boyutlu görüntüsü elde edilebilir, MR ile de miyomun büyüklüğü ve yeri belirlenir. Yüksek maliyetleri nedeniyle nadiren kullanılırlar.
Histerosalpingografi(HSG-Rahim Filmi): Röntgen ışınlarını geçirmeyen bir ilacın rahim içine verilmesi sırasında çekilen röntgen incelemesidir. Rahim ve tüplerdeki anormalliklerin tanısına imkan veren bu yöntem ile miyomların da tanısı konur.
Özel İncelemeler
Histeroskopi: Submukozal miyomların tanı ve tedavisinde kullanılan bu incelemede histeroskop denen teleskopik cihaz ile vajina ve rahim boynu aşılarak rahim içine doğru sokularak değerlendirme yapılır. Lokal anestezi altında uygulanabilen bu yöntem ile aynzamanda miyomlar çıkartılabilir.
Laparoskopi: Miyomların ayırıcı tanısı için kullanılabilir. Laparoskop adı verilen cihazla karından yapılan ufak bir kesiyle teleskopik denilen cihaz ile girilerek pekvik yapıların incelenmesi esasına dayanır. Genel anestezi altında yapılan işlem esnasında histeroskopide uygulanabilir.
SİS (Salin İnfüzyon Sonografi): Uterin kavite içine sıvı enjekte edilerek şişme sağlanması prensibine dayalı, submukozal miyomların tanısında kullanılabilen bir metoddur. Salin, uterin kavitenin gösterilmesi açısından mükemmel bir ajandır.
Dilatasyon küretaj(D&C): “Dilatasyon” rahim ağzının genişletilmesi anlamında kullanılır. Rahim ağzının genişletilmesi rahim içerisine küretajı yapmak için gerekli aletleri (küret veya aspiratör) sokabilmek için gereklidir. Özellikle kanayan miyomlarda.
Tedavi Yöntemleri
Gözlem
Medikal Tedavi
+ GnRH Analogları
+ Androjenler
+ Progestinler
Cerrahi Tedavi
+ Miyomektomi
- Abdominal Miyomektomi
- Laparoskopik Miyomektomi
- Histereskopik Miyomektomi
+ Histerektomi
Odaklanmış Ultrason Cerrahisi
Uterin Fibroid Embolizasyon.
Myom / Miyom Nedir?
Miyomlar rahim ve rahim ağzında görülebilen, düz kas dokusundan gelişen selim (iyi huylu, kanser olmayan) tümöral yapılardır. Sıklıkla ur olarak tanımlanır. Literatürde değişik adlarla tanımlanırlar: Leiomiyoma, fibromiyoma, miyoma, leiomyofibroma, fibroleiomiyoma ve fibroid. En sık leiomiyoma olarak adlandırılır.
Büyüklükleri toplu iğne başından karpuz büyüklüğüne kadar değişkenlik gösterir. Genellikle çok yavaş büyürler.
Tek bir tane olabileceği gibi sayılamayacak kadar çok da olabilir. Her bir miyom kitlesine miyom çekirdeği (nüvesi) adı verilir. Genelde birden fazla sayıda olma eğilimindedir. Bazen tek bir miyom nüvesi belirgin derecede büyüyebilir ve çok büyük boyutlara ulaşabilir. Bu gibi hastalarda da büyük olasılıkla bir kaç milimetrelik bile olsa başka miyom nüveleri de mevcuttur.
Hemen her zaman iyi huylu olması ve kansere dönme olasılığının ihmal edilecek kadar düşük olması en önemli özelliğidir. Hastaların %75'i kendisinde miyom olduğundan dahi habersizdir. Görülme oranı %20-25‘dir. Büyüklüklerinin çok değişken olması nedeni ile bu oranın aslında gerçeği yansıtmadığı, dikkatli bir inceleme yapılacak olursa miyom görülme sıklığının daha yüksek olduğu bilinmektedir.
Miyomlar sıklıkla 30-40 yaşları arasında ortaya çıkar ve hormon tedavisi almayanlarda menopoz sonrası küçülür. Ergenlik öncesi görülmesi son derece nadirdir.
Miyom Çeşitleri Nelerdir?
Miyomlar bulundukları bölgeye (lokalizasyonlarına) bağlı olarak değişik türde şikayetler yaratırlar. Bu nedenle de rahimde yerleştikleri yerlere göre sınıflandırılırlar. Bir kadında bu dört çeşit miyomun biri veya hepsi mevcut olabilir. Kadınlarda birden fazla çeşit miyomun olması genelde rastlanılan bir durum olup semptomlara hangi miyomun yol açtığını anlamak zor olabilir. Bir tek görünebilen miyomu olan bir kadının, tedavi konusunda konuşurken birden fazla miyoma sahip olduğunu düşünmesi uygun olacaktır.
Miyomunuz olduğunu düşünüyorsanız veya miyomlarla ilgili herhangi bir belirti veya semptom yaşıyorsanız semptomlarınıza yol açan herhangi bir başka komplikasyonun önüne geçebilmek için en kısa sürede lütfen doktorunuza veya bir kadın doğum uzmanına danışınız. Miyom çeşitlerini bilmek ve semptomları anlamak doğru miyom tedavisini seçebilmeniz için size yardımcı olacaktır.
1 - Submukozal Miyomlar (rahmin iç tabakasında):
Miyomlar arasında en az rastlanan tür miyomlardır. Bu tür Miyomlar uterin kavitesinin hemen altındaki katmanda oluşup gelişirler. Büyük submukozal miyomlar uterus kavitesinin genişlemesine yol açarak kordon tüplerinin tıkanmasına neden olup hamilelikle ilgili bir takım komplikasyonlara sebep olabilirler.
Bazı Miyomlar hiç bir semptoma yol açmazken bazıları çok ciddi semptomatik olabilir. Submukozal miyomlar ile birlikte ortaya çıkan semptomlar çok ağır veya aşırı kanama ve menstürel devrelerin uzamasını beraberinde getirir. Bu semptomlar pıhtılaşma problemi ve sürekli kanamaya yol açarak günlük hayatta rahatsızlık verebilir. Tedavi edilmemiş, uzun süren veya aşırı miktarda olan kanama, halsizlik veya anemi gibi ileri zamanlarda kan nakline ihtiyaç duyulabilmesine bile neden olabilecek daha büyük ve komplike problemlere yol açabilir.
Submukozal miyomlar kanama ve gebe kalamama (infertilite) gibi sorunlara en sık neden olan miyomlardır.
Submukozal miyomlar bazen ileri derecede büyüyerek rahim ağzından vajen içine doğru sarkabilirler ki bunlar da vajene doğmuş miyom olarak adlandırılırlar. Bu miyomlarda ülserasyon(doku kaybı) ve akıntı şikayetleri ortaya çıkmaktadır ve enfeksiyon eğilimleri daha yüksektir. Bazen çok şiddetli kanamalar yapabilmektedirler.
2 - İntramüral Miyomlar(rahmin orta tabakasında):
İntramüral Miyomlar tipik olarak uterin duvarı içerisinde gelişir ve bu noktadan büyür. Sözkonusu miyomlar diğer tür miyomlar arasında en yaygın olanlardandır. İntramüral Miyom büyüdüğünde uterusun normaldan daha büyük olduğu hissini verir ve bu durum bazı zamanlarda kilo alma veya hamilelikle karıştırılabilir. Bu tür miyomlar aynı zamanda “çoklu semptomlara”da yol açabilir. İntramüral miyomlar ile birlikte görünen semptomların bazıları, menstürel devrelerin uzamasına yol açan aşırı menstürel kanamalara ve pıhtılaşma sorunları ile miyomun büyümesine bağlı olarak çevre organlara yapılan ek baskıdan kaynaklanan pelvik ağrısına ve sonucunda sık idrara çıkma ve baskıya yol açabilir.
3 - Subserozal Miyomlar(rahmin dış tabakasında):
Uterusun dış kısmında ve uterin duvarının üzerinde gelişirler. Bu tip miyomlar dışa doğru gelişmeye ve büyümeye devam ederler. Genellikle muayene esnasında tesadüfen tespit edilir. Subserozal miyomun büyümesi çevredeki organlar üzerinde ilave baskı yaratır. Bu nedenle semptomları genelde aşırı menstürel kanama veya bir kadının tipik menstürel akıntı interferansı şeklinde olmaz. Ancak bu tip tümörler pelvik ağrısı ve baskısına yol açarlar. Miyomların sertlik ve şiddetleri ile bulundukları lokasyona bağlı olarak ağrı ve baskının yanısıra başka komplikasyonlarda görünebilir. Bunlar genellikle rahime ince veya kalın bir sapla bağlı olarak, rahimden ayrı bir kitle görünümündedirler.
Submukozal, intramüral ve subserozal miyomları da içeren değişik tür miyomlar arasında saplı miyomlar da yer almaktadır.
Saplı Miyomlar bir sap üzerinde büyür ve neticesinde saplı submukozal miyomlara veya saplı subserosal miyomlara dönüşür. Bu miyomlar uterus içerisinde büyür ve aynı zamanda uterus duvarı dışında da büyümeye eğilimlidirler. Saplı miyomlar ile birlikte görünen semptomlar, bazen miyomsapın üzerinde dönmesinden dolayı ağrı ve baskıya yol açabilirler. Eğer miyom kendi etrafında dönerse sapı yani dolayısı ile kan bağlantısı da bozulur ve miyom nüvesinde "dejenerasyon" meydana gelir. Eğer miyomun sapı geniş bir tabana oturmuş ise buna “sessile tipte miyom” adı verilir.
35-54 yaş arasındaki kadınların miyomlar ile karşılaşma riski potansiyel olarak yüksektir. Konu miyomlar olduğunda, ne olduklarını ve semptomlarının neler olduğu anlamak en uygun tedavi seçeneğine karar verebilmek açısından önemlidir.
Miyomu olan kadınların karşılaşabileceği pek çok değişik semptom mevcuttur. Bazı vakalarda da hbir semptoma rastlanılmayabilir. Miyomun büyüklüğüne ve lokasyonuna bağlı olarak, semptomlar kişinin günlük aktivitesini sürdürme kabiliyetini etkileyebilecek düzeyde şiddetli olabilmektedir. Bununlbirlikte miyomu olan bir çok kadın hala günlük işlerine uygulamaya hayat standartlarında herhangi bir değişme olmadan devam edebilmektedirler.
Miyomlar hormonal etkiye hassas olduklarından, miyom semptomları menstrüasyon‘a benzer şekilde genellikle periyodiktir. Östrojen seviyesindeki yükselme çoğu miyomun büyümesine aynı zamanda dasemptomların artmasına sebep olmaktadır. Aşağıda miyomlar ile ilgili en sık rastlanan semptomların bir listesi yer almaktadır.
Kadınların menstrüel devreleri genellikle 4-5 gün sürüp her 28 günde bir olmakta ve kişinin günlük faaliyetlerine engel teşkil etmemektedir. Periyotlar düzensiz veya rahatsız verici de olsa genellikle kadının günlük hayatına etki etmektedir.
Aşırı menstürel kanama miyomların en sık görünen semptomlarından biridir. İntramüral ve submukozal miyom türlerinde yaygın olarak görülüp en fazla kanamaya submukozal miyomlar sebep olmaktadır. Yerleştiği yer rahmin iç kısmına yaklaştıkça kanama miktarı artar. Semptomlardan kaynaklanan pıhtılaşma problemi, adet dönemlerinin şiddetli, ağrılı ve uzun geçmesi gibi sıkıntılar meydana gelir. Uzun süren anormal uterin kanamaları zamanla kansızlık ve kansızlıktan kaynaklanan halsizlik, baş dönmesi, nefes darlığı, çarpıntı, baş ağrısı gibi ciddi yan etkilere yol açabilir. Bununla birlikte kadının aşırı menstürel kanama yaşaması potansiyel olarak daha ciddi sorunlara neden olabilmektedir.
Miyomlar düzensiz adet kanama(metroraji), adet görememe(amenore), seyrek adet görme (oligomenore), sık adet görme(polimenore), aşırı kanamalı veya uzun süreli adet görme(hipermenore veya menoraji) ve az kanama veya kısa süreli adet görme (hipomenore) gibi semptomlara da sebeb olabilmektedir.
Miyomda ağrı çok sık görülmez. Genellikle miyom dejenerasyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar. Eğer miyom saplı ise uterus kontraksiyonlarına yol açarak ağrıya neden olurlar. Ayrıca sap kendi etrafında döner veya miyom infekte olursa ağrı ortaya çıkar. İleri derecede büyümüş miyomlar pelvik sinirlerine baskı yaparak bel ve bacaklara vuran ağrıya yol açabilirler. Bazen ağrının nedeni miyoma eşlik eden diğer lezyonlardır(Adenomiyoz, Endometriyoz gibi).
Adenomiyoz, dış uterin duvarını (endometriyum) oluşturan dokunun, uterin duvarının ve destekleyici vasküler dokunun (miyometriyum) orta katmanında büyümesi neticesinde ortaya çıkar. Tipik olarak dış uterin katmanı, adezyon oluşmasına engel olur. Ancak, miyom geliştiğinde ve büyümeye başladığında adezyon ortaya çıkar ve bu durum bazen çok fazla ağrıya neden olabilir.
Endometriyoz ise endometiryal dokunun uterusun dış tarafında bulunması durumunda ortaya çıkar ve bu da bir başka ağrılı ve rahatsızlık verici miyom semptomu olabilir. Bu durumda da miyomun doğru şekilde teşhis edilmesi ve sözkonusu semptomların belirlenmesi için tam bir jinokolojik muayene gereklidir.
Bası semptomları rektum ve mesane gibi komşu iç organlar üzerindeki basıdan kaynaklanabilir.Servikse yerleşmiş miyomlar serosanguinoz (Serum ve kandan oluşmuş) vajinal akıntı, kanam ve disparöni(ağrılı veya zor cinsel temas) oluştururlar.
Mesane‘ye (idrar torbası) bası yapan miyomlar bu organ üzerinde ilave bir baskı oluşturduğu için idrara çıkma sıklığı ve aciliyeti artar. Bu durum sadece çok fazla ağrıya ve rahatsızlığa yol açmaz aynı zamanda kişinin günlük faaliyetlerine devam etmesini de engeller. Miyomlar üretra (idrar yolu) ve mesane boynuna yakın konumda ise akut üriner retansiyon(idrar yapamama) ve overflow inkontinans (idrar kaçırma) oluşturabilirler. Böbrekte kalıcı bir hasar oluşmadığı sürece basıyı yapan kitleyi ortadan kaldırmakla anatomik bütünlük tekrar sağlanır ve semptomlar kaybolur.
Miyomların büyümesinin bir başka olası etkisi ise bağırsaklar üzerine fazladan baskı oluşturmasıdır. Bu durumda bağırsak hareketleri güçleşir hemorid (basur), Kabızlık ve / veya karın gerginliği oluşabilir.
Miyom Komplikasyonları
Birçok miyom belirti vermezken bazı durumlarda oluşan komplikasyonlar sayesinde teşhis konulmaktadır.
Sap üzerinde dönme (Torsiyon): Özellikle saplı miyomların sapı etrafında dönmesi ve sapının sıkışması sonucu kanlanması bozulur. Önce venöz, sonra arteryel dolaşım tıkanır ve damar dışına sızıntı olur. Bu durum ağrıya neden olur.
Enfeksiyon: Nadiren görülen bir durumdur. Ülsere olup enfekte olabilir. Ağrı ve kanama yapar.
Kansere dönüşüm: Miyomlu kadınları en çok meraklandıran durum miyomun kansere dönüp dönmeyeceğidir. Miyomlu kadınların %0. 5'inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Ancak pek çok araştırmacı bunun var olan miyomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler. Eğer varlığı bilinen miyom hızlı büyümeye başlarsa, ağrı ve ateş görülüyorsa detaylı incelenmesi gerekir. Menopozdan sonra büyüyen miyomlar bu açıdan riskli olabilir.
Karında sıvı birikimi Asit (Psödo Meigs sendromu): Özellikle saplı subserozal miyomların karın zarını rahatsız etmesi ile karın boşluğunda sıvı birikimi olur. Nadiren görülür.
Karın içi kanama: Nadiren görülür. Miyomun üzerindeki damarlardan birinin yırtılması sonucu kanama olmasıdır.
Rahimin ters-yüz olması (İnversiyon): Saplı submukozal miyomun rahimi aşağıya doğru çekmesine bağlı olarak rahimin eldiven parmağı gibi tersyüz olmasıdır. Çok şiddetli sancı sebebidir. Ancak bu durum gelişmeden evvel hastanın şiddetli kanama şikayetlerinin olabileceği unutulmamalıdır. Tehlikeli ancak nadir görülen bir durumdur.
Değişerek bozulması (Dejenerasyon): Miyomun normal hücre yapısının değişikliğe uğramasıdır. Dejenerasyonun nedeni miyomun beslenme yetersizliğidir. Dejenere olan miyom ağrılı, hassas, muşak ve daha büyük olur. Dejeneratif değişiklikler şu şekilde sıralanabilir;
Atrofi dejenerasyon: Menopoz veya bazen gebelik sonrasında miyom küçülür. Mikroskopik miyom görünümü kaybolur. Klinik belirtiler de buna paralel olarak kaybolur.
Hiyalen dejenerasyon: En sık görülen miyom dejenerasyonudur. Değişim önce fibroz dokuda olur. Makroskopik olarak sarı-beyaz alanlar görülür. Mikroskopik olarak dokuda eozinofilik madde birikir.
Kistik dejenerasyon: Hyalinize olan miyom sıvılaşırsa(likafiye) olursa bu bölgelerde kistik boşluklar meydana gelir.
Kalsifikasyon: Özellikle subseröz miyomlarda meydana gelir. Nedeni beslenme yetersizliğidir. Dokuda kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat çöker.
Septik dejenerasyon: Beslenme yetersizliği sonucunda miyom ortasında nekroz ve sonradan infeksiyon gelişir. Ağrı ateş ve hassasiyet vardır.
Kırmızı dejenerasyon (karneöz dejenerasyon): Bu tip dejenerasyon gebelik ve lohus (puerperium) dönemine özeldir. İkinci 3 aylık dönemde(trimesterde) miyom akut olarak büyür ve ağrılı hale gelir. Kusma, halsizlik ve ateş olur. Nedeni beslenme yetersizliği sonucu gelişen subakut nekroz‘dur. Dokuya kırmızı rengi veren venöz trombozlar, intersitisyel kanamalar ve hemolize olan hemoglabindir. Hemolizin nedeni nekroz sırasında oluşan lipod faktörüdür. Kendi kendini sınırlar ve özel bir girişim gerektirmez. İstirahat ve aneljezik yeterlidir.
Miksomaöz (yağlı) dejenerasyon: Nadir rastlanır. Asemptomatiktir ve genellikle hiyalen dejenerasyonu izler.
Miyom ve Kısırlık
Miyomların kısırlığa nasıl yol açabildiklerine dair birçok fikir öne sürülmüştür;
Miyomlar rahim içini döşeyen tabakanın gelişmesini engeller. Endometrial dokunun gelişememesembriyo‘nun rahme tutunmasını zorlaştırarak gebeliği önler ve düşüklere neden olabilir.
Miyom çok büyük boyutlara ulaştığında yumurtalık kanallarının içindeki hareketi de zorlaştırarak
dış gebeliğe neden olabilir.
Serviksin (rahim ağzının) pozisyonunu bozarak spermin ilerlemesini ve döllenmeyi engelleyerek gebeliği önleyebilir.
Rahimde şekil bozukluklarına yol açarak döllenmeyi engelleyebilir.
Gebelik sırasında artan östrojen düzeyleri küçük miyomların büyümesine yol açarak düşüklere ve erken doğuma yol açabilir.
Kısırlık etyolojisinde miyomlar tüm vakaların %5-10‘unu etkilemektedir. Ancak diğer eşlik eden kısırlık nedenleri dışlandığında tek başına miyomlar kısırlık vakalarının sadece %2-3‘ünden sorumludur.
Miyom ve Gebelik
Gebelikte miyom görülme oranı merkezlere göre farklılık göstermekle birlikte % 0.3 - % 7.2 arasında değişmektedir. Hem gebeliğin miyom üzerinde hem de miyomun gebelik üzerinde etkileri söz konusudur.
Yapılmış araştırmalar miyomu olan gebelerde düşük, erken doğum, plasentanın erken ayrılması, bebeğin rahim içinde anormal pozisyonda durması, plasentanın erken ayrılması gibi istenmeyen durumlara biraz daha fazla rastlandığını göstermektedir. Bu istenmeyen durumların görülüp görülmemesini miyomların büyüklüğü, sayısı ve yerleşim yeri belirler. Miyomların çok sayıda olması ve submukozal miyomların olması durumunda bu olumsuzlukların görülme ihtimali en yüksektir.Miyomların gebelik sırasında neden olabildiği bir problem 16-20 gebelik haftaları arasında görülebilen lokalize şiddetli ağrılardır. Bu ağrılar genellikle ağrı kesiciler ile kontrol altına alınabilmektedir.
Çoğu gebede, miyomlar gebeliğin gidişatını olumsuz etkilemezler. Eskiden miyomların gebelik sırasında hızlı büyüdükleri kabul edilirdi fakat son zamanlarda yapılan çalışmalar bunun doğru olmadığını göstermektedir. Çoğu miyom gebelik süresince aynı büyüklükte kalır, büyüme gösterebilen az sayıdaki miyomlar ise bu büyümeyi genellikle gebeliğin ilk üç ayında gösterirler.
Risk Faktörleri ve Nedenleri Nelerdir?
Klinik literatürde tüm kadın nüfusunun yaklaşık %20-40‘ında miyom olduğu tahmin edilmektedir. Söz konusu oranın yüksekliği tüm kadınların miyomler, olası semptomları ve miyom tedavisi seçenekleri ile ilgili bilgi sahibi olmasının önemini ortaya koymaktadır.
Miyomlar kadın üreme sistemi dahilinde en sık rastlanılan tümörler olup tüm kadınların bu tümörlere
yakalanma riski mevcuttur. En önemli risk faktörleri;
Siyah ırk
Nulliparite (hiç doğum yapmamış olmak)
Genetik yakınlık
Obezite
Miyomların neden oluştuğu bilinmemektedir. Değişik teoriler söz konusudur;
Genetik değişiklikler: Pek çok miyomdaki hücreler incelendiğinde rahim düz kasını ilgilendiren genlerde bazı kodlama değişiklileri gözlenmektedir.
Diğer faktörler: İnsülin benzeri büyüme faktörü gibi bir takım maddeler miyom büyümesini etkileyebilmektedir.
Hormonlar: Östrojen ve progesteron rahmi gebeliğe hazırlayan iki kadınlık hormonudur. Miyom dokusu incelendiğinde, miyom dokusundaki hücrelerde östrojen reseptörlerinin normal rahim kası hücrelerinden daha fazla olduğu tespit edilmektedir.
Ancak miyom gelişimi ile hormonların bağlantısı olduğunu gösteren kanıtlar vardır;
Ergenlik öncesi miyom gelişişmi çok nadirdir.
En sık rastlandığı dönem yumurtlamanın bozulduğu, östrojen üretiminin karşılanmadığı menopoz öncesi 40‘lı yaşlardır.
Menopozdan sonra miyomların büyümeleri durur veya geriler.
Miyomlara östrojen fazlalığına bağlı olarak gelişen diğer hastalıklar yani yumurtlama bozuklukları, hiperplazi (rahim iç duvarının kalınlaşması) ve polipler eşlik eder.
Miyomlar kadınlık hormonlarından progesteronun yüksek olduğu gebelik döneminde hızlı büyürler.
Kadınlık hormonlarını baskılayan ve adeta menopoza benzer durum yaratan ilaçlar miyomları küçültür.
Tanı Yöntemleri Nelerdir?
Görüntüleme Yöntemleri
Ultrasonografi: Ağrısız ve acısız olan bu yöntem karın üstünden ya da vajina içine sokulan bir aparat (cihaz) yardımıyla, eko denilen ses dalgalarını kullanarak çalışan bir tanı aracıdır. Miyom nodülü miyometriumdan farklı eko veren bir lezyon olarak kolayca tanınır. Vajinal yolla yapılan ultrason incelemesi daha detaylı bilgiler verebilmektedir. Yapılan incelemeler sonucunda miyomlar görüntülenir, yerleri ve büyüklükleri tespit edilir. Ancak miyomlar 1 cm'den küçük veya çok büyük ise ultrasonla inceleme sağlıklı sonuç vermeyebilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) & Magnetik Rezonans (MR): BT ile rahmin üç boyutlu görüntüsü elde edilebilir, MR ile de miyomun büyüklüğü ve yeri belirlenir. Yüksek maliyetleri nedeniyle nadiren kullanılırlar.
Histerosalpingografi(HSG-Rahim Filmi): Röntgen ışınlarını geçirmeyen bir ilacın rahim içine verilmesi sırasında çekilen röntgen incelemesidir. Rahim ve tüplerdeki anormalliklerin tanısına imkan veren bu yöntem ile miyomların da tanısı konur.
Özel İncelemeler
Histeroskopi: Submukozal miyomların tanı ve tedavisinde kullanılan bu incelemede histeroskop denen teleskopik cihaz ile vajina ve rahim boynu aşılarak rahim içine doğru sokularak değerlendirme yapılır. Lokal anestezi altında uygulanabilen bu yöntem ile aynzamanda miyomlar çıkartılabilir.
Laparoskopi: Miyomların ayırıcı tanısı için kullanılabilir. Laparoskop adı verilen cihazla karından yapılan ufak bir kesiyle teleskopik denilen cihaz ile girilerek pekvik yapıların incelenmesi esasına dayanır. Genel anestezi altında yapılan işlem esnasında histeroskopide uygulanabilir.
SİS (Salin İnfüzyon Sonografi): Uterin kavite içine sıvı enjekte edilerek şişme sağlanması prensibine dayalı, submukozal miyomların tanısında kullanılabilen bir metoddur. Salin, uterin kavitenin gösterilmesi açısından mükemmel bir ajandır.
Dilatasyon küretaj(D&C): “Dilatasyon” rahim ağzının genişletilmesi anlamında kullanılır. Rahim ağzının genişletilmesi rahim içerisine küretajı yapmak için gerekli aletleri (küret veya aspiratör) sokabilmek için gereklidir. Özellikle kanayan miyomlarda.
Tedavi Yöntemleri
Gözlem
Medikal Tedavi
+ GnRH Analogları
+ Androjenler
+ Progestinler
Cerrahi Tedavi
+ Miyomektomi
- Abdominal Miyomektomi
- Laparoskopik Miyomektomi
- Histereskopik Miyomektomi
+ Histerektomi
Odaklanmış Ultrason Cerrahisi
Uterin Fibroid Embolizasyon.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
