Mültipl Skleroz (MS)

MS farklı zamanlarda gelişen ve yerleri birbirinden farklı beyaz cevher lezyonlarına bağlanabilen belirgin nörolojik kusur ataklarıyla nitelenen otoimmün demyelinizan bir hastalıktır. Demyelinizan bozukluklar içinde en sık rastlanandır; yaygınlığı ABD ve Avrupa'nın çoğu bölgesinde yaklaşık olarak 1000 bireyde ı' dir. Hastalık herhangi bir yaşta klinik açıdan belirgin hale gelebilir, ancak çocukluk döneminde ya da 50 yaşından sonra ortaya çıkması göreceli olarak nadirdir. Kadınlarda, erkeklerden iki kat sık görülür. çoğu MS olgusunda hastalık nörolojik kusur ataklan tekrarlayan ve duraksayan özellik gösterir. Tekrarlamaların sıklığı hastalığın seyri sırasında azalma eğilimi gösterir ancak bir hasta grubunda nörolojik bozulma sabittir.

Diğer otoimmün hastalıklar gibi MS' in bireyin kendi proteinlerine (bu durumda miyelin antijenlerine) karşı toleransının yitirilmesiyle sonuçlanan çevresel ve genetik faktörlerin birleşimiyle geliştiğine inanılır. Aktanlabilen bir ajan öne sürülmüştür, ancak henüz çıkarım yapılabilecek şekilde bir etken tanımlanmamıştır. Birinci derece akrabalarda hastalık bulunması durumunda MS gelişmesi riski 15 kat artar. Tek yumurta ikizlerinde hastalık gelişme oranı yaklaşık olarak % 25'tir, çift yumurta ikizlerinde oran daha da düşüktür; bu durum genlerin güçlü bir rolü olduğunu akla getirmekle beraber bir neden sonuç ilişkisine işaret etmemektedir. MS‘ni HLADR2 genişletilmiş haplotipine yatkınlığına yönelik genetik bağlantı da iyi şekilde ortaya konmuştur.

MS plakları içinde ve etrafında yer alan kronik enflamasyon hücrelerinin baskınlığı göz önünde bulundurulduğunda, miyelin yıkımına neden olabilecek bağışıklık mekanizmaları çoğu araştırmanın odağı olmuştur. Deneysel alerjik ensefalorniyelit MS‘ni hayvan modelidir, burada miyelin, miyelin proteinleri ve miyelin proteinJerinin belli peptidIeriyle bağışıklıma sonrasında demyelinizasyon ve enflamasyon gerçekleşir. Bu modelde, miyelin proteinlerine karşı T hücre aracılı gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksinoyuna bağlı olarak lezyonlar gelişir ve MS patogenezinde de ayrı bağışıklık mekanizmasının merkezi rol oynadığı düşünülmektedir. MS, akson kaybı ile orantısız demyelinizasyon bulunması ile kendini gösterirken aksonlarda da bir miktar hasar görülür. Lenfositlerin, makrofajların ve salgıIadık1arı moleküllerin toksik etkilerinin akson hasarı sürecini başlattığından ve bazen nöron ölümüne yol açtığından söz edilmiştir.

Morfoloji

MS beyaz maddenin hastalığıdır; Ganalıkla de süperfisyel (yüzeyel) myelin liflerinden zengin alanlarında (beyin çekirdekleri ve sipnal kord) görülür. Tutulum alanlarında, mültipl, hafifce çökmüş, grimsi, buzlu cam görünümünde ve düzensiz, plak adı verilen lezyonlar oluşur. Bunlar büyük ölçüde periventiküler yerleşim gösterir. Ayrıca optik sinir ve kazmada, beyin sapında, asandan ve desenden lifsel traktuslarda, serebellum ve memulla spinaliste de görülür. Mikroskopik olarak lezyon keskin sınırlı olarak izlenmiştir. Bir aktif plak'ta miyelin yıkımının sürdüğünü ve miyelin artıklarını içeren bol miktarda makrofaj olduğunu gösteren kanıtlar bulunur. Lenfositler ve monoksitler vardır, en çok peri vasküler kılıflarda görülür. Küçük ve aktif lezyonların merkezinde sıklıkla küçük venler yer alır. Aksonlar göreceli olarak korunmuştur, ancak sayıca azalmış olabilirler. Plaklar durgun hale geldiğinde (inaktif plak), enflamasyon çoğunlukla ortadan kaybolur, geride pek az miyelin kalır ya da hiç kalmaz. Bunun yerine, astrositlerde hızla çoğalma ile gliozis daha belirgin hale gelir. Ayrıca gölge plaklar, da görülebilir, bu durumda normal ve tutulmuş beyaz cevher arasındaki sınır keskin şekilde çizilmemiştir. Burada, özellikle dış kenarlarda incelmiş miyelin kılıfları gösterilebilir, bu sınır bölgesinde miyelin kaybının tam 01mayışını ya da tekrardan miyelinizasyonun kısmi olduğunu akla getirir.

Klinik Özellikler

MS seyri değişkendir ancak sıklıkla yeni belirtiler mültipl epizodular ile (relapslar) ve ardından remisyon atakları görülür; tipik olarak, iyileşme tam değildir. Bu hastalık paterninin sonucunda giderek bozulma görülür; tekrarlayan duraksayan hastalık gittikçe artan nörolojik kusurlar yavaş ve aşamalı şekilde artar. MS lezyonlarının santral sinir sisteminin herhangi bir yerinde görülebilmesine ve bunun sonucu olarak çok çeşitli klinik belirtilere yol açabilmesine karşın, nörolojik belirti ve bulguların belirli örüntülerine sıklıkla rastlanır. MS' i n sıklıkla karşılaşılan ilk bulgusu birkaç gün içinde gerçekleşen tek taraflı görme bozukluğudur; optik sinir tutulumuna bağlıdır (optik nörit, retrabulbar nörit). Bu bulgu ilk olay olarak gerçekleştiğinde, sadece az sayıda hastada (% 10 ila % 50) tamamen gelişmiş MS halini alır. Beyin sapının tutulmasıyla kafa çiftlerine yönelik bulgular ve ataksi görülür ve konjüge göz hareketlerini bozabilir. Omurilik lezyonlan gövde ile ekstrem itelerde motor ve duysal bozukluklara, spastisiteyse ve mesane işlevinin istemli kontrolünde güçlüklere yol açar. Dişilsel işlevlerde değişiklikler olabilir, ancak sıklıkla diğer bulgulardan daha hafiftir.

Herhangi bireysel bir hastada hastalığın ne zaman tekrarlayacağının öngörülmesi güçtür; kullanılan çoğu tedavi yitirilmiş işlevlerin iyileştirilmesinden çok tekrarlamaların oranını ve şiddetini azaltmayı hedef almaktadır. MS hastalarında beyin ve omurilik sıvısında protein düzeyi hafif yüksektir ve yglobulin oranında artış vardır; olguların üçte birinde orta derecede pleiositoz görülmektedir. Daha ileri immünoglobulin incelemesinde çoğu MS hastasında çeşitli antijen hedeflerine yönlenmiş antikorları temsil eden oligoklonal bantlar olduğu görülür. Bu antikorların hastalık aktivitesinin belirteci olmasına rağmen hastalık mekanizmasının kritik bir parçasını oluşturup oluşturmadıkları net olarak bilinmemektedir. Manyetik rezonans görüntüleme yöntemi, aktif hastalık sırasında sinir sistemindeki lezyonların dağılımını gösterebildiği için MS konusundaki bilgilerimize büyük katkıda bulunmuştur. Böylece MS hastalarının beyinlerinde sıklıkla klinik incelemeye göre beklenenden daha fazla lezyon olduğu ve bu lezyonların ortaya çıkıp kaybolmalarının eskiden şüphelenilenden daha sık olduğu netleşmiştir.