Miyasteni (myasthenıa Gravıs) Tedavi

• Antikolinesteraz ilaçlar- Miyasteniye bağlı kas yorgunluğunu ortadan kaldırma amacıyla kullanılan neostigmin ve piridostigmin oldukça iyi sonuçlar vermiştir. Neostigminin ağız yoluyla kullanılan dozları her 3-4 saatte 15 ile 60 mg arasında değişir. Piridostigminin dozu ise neostigmin dozunun iki katıdır. Her iki ilacın da yavaş salınımlı biçimleri vardır. Neostigminle tedavi günde 150 mg alınarak sürdürülür. Bu tedavi yolu, hafif olgular ve timus tümörü olmayanlar için seçilmesi gereken ilk ve tek yöntemdir. Antikolinesteraz etkisinin artırılması için potasyum ya da efedrin verilmesi ek bir yarar sağlamamıştır. Yüksek doz antikolinesteraz alan hastalarda kolinerji krizi ortaya çıkabilir. Başta otonom sinir sisteminde olmak üzere birçok sinir ucunda iletici madde işlevi gören asetilkolinin ortamda aşın miktarda bulunmasına bağlı bu kriz aşın kas yorgunluğu ve solunumun felce uğraması biçiminde belirtiler verir. Bulantı, kusma, solgunluk, terleme, tükürük salgısında artış, karın ağnlan, ishal, gözbebeklerinde küçülme ve kalp atımlannın yavaşlaması da görülebilecek yan etkiler arasındadır.

• Timektomi- Timusun kısmen ya da bütünüyle cerrahi girişimle çıkanlması, yani timektomi, timus tümörlerinin (ti- mom) görüldüğü hemen bütün olgulara uygulanan bir tedavi yöntemidir. Yalnız yaşlılar ve başka hastalıklardan ötü rü vücut direnci iyice zayıflamış hastalar bu uygulamanın dışmda bırakılabi- len ayrıksı örneklerdir. Cerrahi girişim yapılan tümör bölgesine daha sonra ışın tedavisi uygulanır. Göğsün ön bölümünden gerçekleştirilen cerrahi girişimle tümör dokusu geride kuşkulu parça kalmayacak biçimde alınır. Tümörün tam olarak alınamadığı olgular ışınla tedavi edilmeye çalışılır. 50 yaşın altında olanlarda, antikolinesterazlara iyi yanıt vermeyen ve yüksek doz ilaca gereksinim duyulan bütün olgularda timektomi uygulaması gündeme gelir. Ayrıca göğüs kemiği üzerinden uygulanan bir cerrahi girişim de geliştirilmiştir. Bu girişimde ameliyat sonrası yakınmalar daha az olmaktadır. Ama göğüs kemiğini kaldırarak uygulanan cerrahi girişim daha fazla timus dokusu alınmasına izin verdiği için yeğlenen bir yoldur. Timus tümörünün bulunmadığı olgularda, hastalığın başladığı ilk 1-2 yıl içinde uygulanan cerrahi girişimle sağlanan iyileşme oranı yaklaşık yüzde 35'tir. Bu oran, hastalık ilerledikçe düşer. Olguların yüzde 45'inde ise belirgin bir düzelme sağlanır. Timektominin sonucu en geç 3 yıl içinde alınır. Sonuç olumluysa dolaşımda bulunan kas alıcılarına karşı antikor miktan düşer ve kaybolur. Hastaya verilen neostigmin miktarı da bu düzelmeyle orantılı olarak azaltılır.

• Kortikosteroitler (kortizon türevleri)- Çok ağır olmayan miyasteni hastalarında timektomi olumlu sonuç vermezse, kortikosteroitler kullamlılır. Bu ilaçların etkili olması durumunda tedaviye uzun süre devam edilebilir. Bazı uzmanlar hastalığın tedavisinde neostigmin yerine kortikosteroitleri önermektedirler. Uzun süreli kortikosteroit tedavisinde yan etkilerin gelişebileceği göz önüne alınarak bu tip bir tedavi yolunu özellikle çocuklara uygularken dikkatli olmak gerekir. Yenidoğanda görülen miyastenide ise yalnız neostigmin önerilmektedir. En sık uygulanan tedavi prednizon adlı kortizon türevinin iki günde 60-70 mg'lik tek doz halinde verilmesidir. Tedavinin ilk 7-10 gününde belirtilerin oldukça ağırlaşabileceği bildirildiğinden, hastanın tedavisine hastanede başlanması önerilmekte ve olası solunum güçlüklerinin dikkatle izlenmesi gerekmektedir. Ani miyasteni krizinde kortikosteroitler etkili değildir. Düzelme daha sonraki haftalarda gerçekleşir. Bu sağlanınca prednizon dozu giderek azaltılır ve iyileşmeyi sağlayan en düşük doza inilir. Her türlü kortikosteroit tedavisinde olduğu gibi asitliği azaltan ve potasyum gereksinimini karşılayan ilaçlar da alınmalıdır. Genel olarak tedaviye anti- kolinesterazlar da eklenir ve hastada iyileşme belirtileriyle birlikte en düşük dozlara indirilir.

• Plazmaferez ve bağışıklığın baskı- lanması- Antikolinesterazlann, timektominin ve prednizonun yeterince olumlu sonuç vermediği miyasteni hastalarında başka tedavi yöntemleri de uygulanabilir. Miyastenide en sık kullanılan bağışıklığı engelleyici ilaç azatiyoprindir. İlk hafta günde 50 mg'lik dozla tedaviye başlanır ve doz her yedi günde 50 mg artırılarak en uygun doza erişilir. İlacın tok kama alınması midede yol açabileceği yan etkileri en aza indirir. Bazen bu yan etkiler ilacın bırakılmasına yol açabilir. Sık sık kan tahlili yapılmalı ve karaciğer işlevleri denetlenme- lidir. Böylece ilacın karaciğer ya da kemik iliğinde yaratacağı olası yan etkiler zamanında belirlenebilir. Azatiyoprinin yan etkileri ilacın dozunun azaltılması ya da bırakılmasıyla kaybolur. Azatiyoprinin etkisiz olduğuna karar vermeden önce uzun bir süre geçmesi gerekir. Bazen olumlu etkileri 6-8 ay sonra ortaya çıkabilmektedir. Bağışıklığı engelleyen ilaçlardan siklofosfamit yukarıda sözü edilen ilaçların etkisiz kaldığı durumlarda ve yeterli etki göstermeyen prednizona ek olarak kullanılır. Yan etkileri çok olan steroit yapısındaki ilaçların hızla azaltılması gerektiğinde de verilebilir. Az rast- lanmakla birlikte kanamalı idrar kesesi iltihabı olasılığı da düşünülerek düzenli kan ve idrar incelemeleri yapılmalıdır. Siklofosfamit yumurtalıklara zararlı etkisinden ötürü âdet görme çağındaki kadınlarda ve genel olarak uzun süreli tedavide kullanılmamalıdır. Tersi durumlarda kötü huylu lenf tümörü ve kan kanseri olasılığı önemli ölçüde artmaktadır. Daha yakın bir dönemde bağışj lığı engelleyici ilaç olarak siklospc üzerinde durulmuştur. Bazı hastalal oldukça başarılı olan bu ilaç, sağlacj olumlu etkileri ve yol açtığı yan etkir bakımından öbür ilaçların yerini alacj düzeyde değildir. Özellikle organ linde red mekanizmasını kırmak ıç uygulandığı dozların çok altında kain masma karşın böbreklerde yol açacağı’ zararlı etkilere dikkat etmek gerekir.

• Plazmaferez - Hastaların kan dolaşımında özantikorlann, yani vücudun kendi dokularına karşı oluşturduğu antikorların bulunması ve bunların da hastalığın gelişiminde önemli rol oynaması, plazma değiştirme yönteminin tedavide uygulanması düşüncesine yol açmıştır. Temel olarak hastadan alman kanın plazması ayrıldıktan sonra alyuvarların uygun çözelti içinde gene hastaya geri verilmesine dayanan plazma- ferezin uygulanma koşullan aşağıda sıralanmıştır: - Miyasteni krizleri. - Bağışıklığı baskılayıcı tedaviye yeterli yanıtın alınamaması. - Steroit tedavisinin başlangıcında hastanın durumunun kötüleşmesi; azati- yoprin ya da siklofosfamitin etkili olamadığı başlangıç dönemi. - Klinik durumu önemli ölçüde bozuk olan hastalann timektomiye hazırlanması. Tedavinin uygulama süresi ya da kullanılan ilaç çeşitlerinin belirlenmesi konusunda kesin bir görüş birliği yoktur. iki günlük dozun günaşırı bir kerede verilmesi ve boş geçen günde plazmaferez uygulaması oldukça sık kullanılan bir yöntemdir. Plazmaferez seyrek de olsa ağır yan etkilere yol açabilir. Ağır hastalarda ve zorunlu durumda uygulanması gereken bir işlem olduğu unutulmamalıdır. Plazmaferez tedavisi sırasında bağışıklığı baskılayan ilaçlar da kullanılır. Bu yapılmazsa hastada görülen iyileşme çok kısa süreli olur.