gizli kalp krizi belirtileri ve sebepleri

KALP KRİZİ MİYOKARD ENFARKTÜSÜ "M.E"

Miyokard enfarktüsü, kalbi besleyen koroner atardamarlardan birinin ani olarak tıkanması ile meydana gelen ağır bir hastalık tablosudur. Kalp krizi olarak da bilinen bu ciddi kalp hastalığı, koroner kan dolaşımının kalbin bir bölümünde, kalp adalesi hücrelerinin ihtiyacı olan kan ve oksijeni karşılayamamasıyla meydana gelir.Yetişkinlerde, miyokord enfarktüsünün en önde gelen nedeni, kalbi besleyen koroner atardamarların, arteriyokskleroz nedeniyle sertleşmesi ve yer yer aterom/yağ plaklarıyla daralması ve zaman içinde bu plaklar üzerinde oluşan bir Trombus veya kan dolaşımı ile gelen bir pıhtı (emboli) ile tamamen tıkanmasıdır. Tıkanan damarın beslediği kısma hiç kan gidemediği için hücreler beslenemez, Kalp adalesi hasara uğrar,hayatiyetini kaybeder ve nekroz oluşur. İşte bu olay "Miyokard Enfarktüsü" adıyla anılır.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN YAŞ VE CİNSİYETLE İLİŞKİSİ

Miyokard enfarktüsü genellikle 45-65 yaşlar arasında daha sık görülür denilmesine karşın çok daha erken yaşlarda, 30'lu hatta 20'li yaşlarda da görülmesi nadir değildir. 1940-1950'li yıllarda yurdumuzda seyrek görülen, gençlerde ise hemen hiç denilebilecek düzeyde olan, Koroner kalp hastalıkları ve miyokard enfarktüsü sonraki yıllarda memleketin sanayileşmesi, beslenme ve yaşam düzeyinin değişmesiyle hızla arttı. Bugün artık batı ve ABD ülkeleriyle aramızda bu konuda hiç fark kalmadı. Hâlbuki 1950-60 arası ilk ABD, Kardiyoloji Kliniklerinde çalışmaya başladığım yıllarda, 21-25 yaşlarında pek çok Miyokard enfarktüslü hastanın varlığı, o günlerde beni düşündürmüş ve etkilemişti. Sonraki yıllarda hasta yönünden arada bir fark kalmadı fakat hasta tedavi ve bakım imkânları, diğer bir ifade ile EKİP VE EKİPMAN yönünden bazı bölge hastanelerimizde hala oldukça anlamlı bir fark var. İnancım bu mesafenin süratle kapanacağı doğrultusundadır. Miyokard enfarktüsüne, genel olarak hangi yaşta olursa olsun erkeklerde kadınlardan 4-5 kat daha sık rastlanmaktadır. Özellikle 40 yaşın altındaki erkeklerde oran daha büyüktür.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN İRSİYETLE İLGİSİ

Miyokard enfarktüsünde irsiyetin önemi vardır ve oldukça etkilidir. Aynı kanı taşıyan aile fertleri arasında görülme oranı anlamlı biçimde yüksektir.

Ancak ana ve babasında M. Enfarktüsü (kalp krizi) bulunduğu veya bundan kaybedildiği için çocuklarında da mutlaka MİYOKARD Enfarktüsü oluşması şart değildir, olmayabilir de. Bununla beraber ailesinde kalp damar hastalığı olan kimselerin bazı hususlarda çok daha dikkatli davranmaları gereklidir."RİSK F. bölümüne bakınız.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN MESLEKLE İLİŞKİSİ

Her meslek mensubunda görülebilmekle beraber, büyük sanayici ve iş adamlarında, politikacılarda, büyük sorumluluk ve stres altında çalışanlarda, Hakim, Avukat ve Hekim'lerde daha sık görülmektedir. Bununla beraber hiç bir meslek mensubu ve kişinin bu hastalığa karşı herhangi bir bağışıklığı yoktur. Kırsal bölgede çalışan ve yaşayanlarda da, daha seyrek olsa da görülmektedir. Fakat çoğunlukla bu yöre insanları enfarktüs belirtilerine pek önem vermemektedirler; soğuk algınlığı, karın ağrısı gibi basit nedenlere atfederek kendi bildikleri tedavileri uygularlar, hekime veya hastaneye gitmeyi ya düşünmezler ya da imkân bulamazlar. Teşhis konulmadan, ciddi bir tedavi uygulanmadan kaybedilirler. Soranlara da üşüttü, karnı ağrıdı, göğsü ağrıdı öldü derler.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN BELİRTİLERİ

Miyokard enfarktüsünde başlıca şikayet ağrıdır. Ağrı genellikle angina pektoristekine benzer. Ancak çok daha ağır, çok daha şiddetli ve çok daha uzun devam eder. Göğüs kemiğinin (Sternum) arkasında başlayan bu şiddetli ağrı solomuza, sol kola (Sol el 4-5 parmaklarına kadar), boyna, alt çeneye ve sırta, bazen her iki omuz ve kola yayılabilir. Ağrı bazen sternum (göğüs kemiği) üzerinde baskı ve ağırlık şeklinde belirebilir. Şiddetli bir basınç, sıkışma veya yanma şeklinde, sivri bir cismin batması tarzında veya koparılır gibi çok şiddetli, nefesi kesen uzun süren tahammülü çok güç bir ağrıdır. Ağrı, bazen o kadar şiddetlidir ki, hasta dayanamayıp bayılabilir. Bazen ağrı karnın üst bölümünde duyulur. "Çok şiddetli olan bu ağrı safrakesesi ve böbrek taşı kolikleriyle (taşlarıyla), karıştırılabilir. Bu yanlış teşhislerle ameliyata alınmış olgular vardır." Hasta endişeli ve ölüm korkusu içindedir. Çarpıntı, nefes darlığı, bulantı ve kusma görülebilir. Deri soğuk terle kaplıdır. Ağrı yarım saat, bir saat, bazen çok daha uzun, sürebilir.

Dil altına konulan NİTROGLİSERİN, TRİNİTRİN, veya İZORDİL ağrıyı geçirmez. Hatta bozan morfin bile yeterli olmayabilir. Ağrının sebebi kalp adalesine gelen kanın ve oksijenin birden kesilmesidir. Ağrı, kansız ve oksijensiz kalan kalp adalesinin feryadıdır denilebilir. Angina pektorisde ağrı çoğu kez yürürken merdiven ve yokuş çıkarken, koşarken, meydana gelir, durup dinlenince veya dil altında bir nitrogliserin eritilince geçtiği halde, Miyokard Enfarktüsünde ağrı devam eder, çoğu kez dururken, otururken, veya geceleyin saat 24 den sonra ve sabaha karşı gelişir. Bunun için EFORSUZ gelen sabah ağrılarına önem verilmelidir.

Angina Pektoris'de (kalp ağrısında), kalp damarında ani tıkanma yoktur, daralma vardır. İstirahat halinde kalp adalesine yeterli kan gitmektedir. ENFARKTÜS de ise damarda tam tıkanma vardır. Bu nedenle enfarktüslü hasta istirahat etse de, hiç kımıldamadan yatsa da ağrısı devam eder. Ancak hareket ederse kalbin kan ihtiyacı daha artar, halbuki damar tıkalı olduğu için yeterli kan gelemez ve enfarktüs alanı genişler, hastalık kötüye gider. Bu nedenle kımıldamadan yatması iyileşmeyi hızlandırır. Her ne kadar Miyokard enfarktüsü (kalp krizi) % 70 oranında böyle şiddetli ağrı ile meydana gelirse de, tamamen ağrısız, ya da belli belirsiz, üzerinde durulmayacak kadar hafif şikâyetlerle oluşan örnekleri de vardır ve % 25-30 gibi oldukça yüksek orana ulaşır.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNDE KAN BASINCI

İlk anda öncekinden daha yüksek düzeye çıkabilir veya genellikle olduğu gibi çok aşağılara düşebilir, hatta şok gelişebilir. Bazen de yükselen tansiyon ancak bir kaç gün sonra düşmeye başlar. Kan basıncı ne kadar fazla düşer ve ne kadar uzun süre düşük kalırsa hastanın durumu ve geleceği o ölçüde ciddiyet gösterir. KALP RİTMİNDE düzensizlik görülebilir. Erken dönemde kalp atışı hızında yavaşlama, (Bradikardi) ya da hızlanma (taşikardi) ile normal ritmin dışında kalp vuruları (Ekstrasistol) ortaya çıkabilir. Bunlar bazen, ventriküler taşıkardi ve ventriküler fibrilasyon gibi ciddi aritmileri başlatabilir. Miyokard enfarktüsünden ölen hastaların % 60 ında ölüm nedeni, hasta henüz hastaneye ulaşamadan gelişen ağır Ritim bozukluklarıdır. KALP SESLERİ; dinlendiğinde, seslerin hafiflediği, derinden geldiği, dördüncü kalp sesinin ortaya çıktığı saptanabilir. Kalp kasılması (Sistol) sırasında kalbin tepe noktasında hafif bir üfürüm duyulabilir. Bazen kalp dış zarının (PERİKARD) yapraklarının birbirine sürtünmesine bağlı, meşin gıcırtısını andıran bir ses (FROTMAN) duyulabilir.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNDE TANI

1- Tipik belirtiler (hastanın öyküsü) yüzde 30 oranında tanıya yardımcı olabilir.

2- Tipik "EKG" bulguları:

Q/ S, ST, ve T, DEĞİŞİKLİKLERİ

Ancak, sol dal bloku, sol ventrikül hipertrofisi (karıncık büyümesi) ve "wpw" Sendromu ile daha önce geçirilmiş miyokard enfarktüsüne ait değişiklikler tanıyı güçleştirebilir. Önceki EKG. ile karşılaştırmak doğru olur. EKG. bazen geç bulgu verebilir. EKG patolojik (hastalıklı) bulgu göstermedi diye hataya düşmemeli. Diğer bulgular miyokard enfarktüsünü destekliyorsa, hastayı yatırmayıp evine göndermek bazen telafisi kabil olmayan sonuçlara neden olabilir. EKG de hiçbir patolojik bulgu görülmese bile hasta takip edilmek üzere yatırılmalıdır.

Uygar ülkelerde nüfusa uygun oranda yatak sayısı olduğu için infartüs şüphesi olan, kesin tanı konulamamış tüm hastalar mutlaka yoğun bakım ünitesine yatırılır. Burada, sürekli EKG. nabız tansiyon ve enzim kontrolü yapılır.

3- ENZİMLER

Zedelenen kalp adalesinden çıkan ve hücre yıkımı ürünleri olan protein yapısındaki enzimler kana karışır. Buna bağlı olarak "Miyokard enfarktüsünden 12-24 saat sonra kanda alyuvarların çökme hızı (Sedimantasyon) artar. Akyuvarlar genellikle ikinci günden sonra yükselir. Yine ikinci günden itibaren vücut ısısı 38 C - 39 C ye kadar çıkabilir ve 3-5 gün sürebilir.

MİYOKARD enfarktüsünden sonraki 6 saat içinde kanda, Kreatin Fosfokinaz (cpk) Enziminin kalp kasındaki bileşimi olan cpk - MB. bulunur. Yaklaşık 36-48 saat yüksek düzeyde kalan enzimin Miyokard enfarktüsünün ilk 24 saatinde kanda saptanması tanıyı destekler. Serumdaki Laktat dehidrogenaz (LDH) enzimi daha geç yükselir ve 7-9 gün süre

4- AKCİĞER RADYOGRAFİSİ

Kalp yetersizliğine bağlı stazın (sıvı birikmesinin) varlığını ve ventriküler anevrizmanın (karıncıkta çıkıntı) oluşup oluşmadığı göstereceği için yapılmalıdır.

5- EKOKARDİYOGRAFİ

Sol ventrikül fonksiyon bozukluğunu, kalp içi trombüsün ve mekanik bozuklukların tanımlamasında yararlıdır. "Hastalığın akut devresinde pek yararlı olmayabilir.) (TAL YUM ile yapılan sintigrafik görüntüleme ile kalp adalesindeki "İSKEMİK" zedelenmiş bölgenin saptanması mümkün olur.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNDE TEDAVİ

Tedaviye hastanın ağrısını gidermekle başlamalıdır. Bu suretle hasta, ağrıdan başka içinde bulunduğu korku, huzursuzluk ve endişeden de kurtarılmış ve kalbin yükü azaltılmış olur. Bunu sağlamak için deri altına gerekiyorsa damara "2-8 mg" daha sonra "2-4" mg dozlarda morfin-atrofin yapılır veya Dolantin uygulanır. Ve DİAZEPAM 2-5 mgr günde 2-3 kere verilebilir.

OKSİJEN VERMEK; Özellikle ağrının çok şiddetli olduğu, nefes darlığı, akciğer ödemi (şişmesi), şok ve siyanoz (solukluk) varsa yararlı olur. Nazal (burun) yoluyla dakikada 3-4 litre oksijen verilmesinin ağrının hafiflemesinde ve ENFARKTÜS alanının genişlememesinde de yarar sağlandığı doğrudur.

YATAK İSTİRAHATİ; Yatak istirahati ne kadar ciddiyetle uygulanırsa kalbin kendini toparlaması o kadar kolay olur ve tehlikeli komplikasyonlarda o ölçüde önlenebilir. Mutlak yatak istirahatının yarar ve zararları iyi bilinerek, hastada buna ağlı komplikasyonların oluşmaması için zamanında fizik hareketlere başlanır.

MİYOKARD ENFARKTÜSÜNDEN ölümlerin hemen % 50-60 ı ilk 1-3 saat içinde meydana gelir. Bu nedenle hastanın şikayet ve semptomları ciddiye alınarak, vakit kaybetmeden hekime hatta daha doğrusu hastaneye götürülmelidir.

MİYOKARD enfarktüsü tedavisi daha hastaneye giderken ambulansta başlar, hastanede ve yoğun bakım ünitesinde devam eder. Hastaneye giderken ambulansta yapılacak tedavi, ağrının giderilmesi, kalp ritminde bozukluk varsa düzeltilmesi ve tansiyonun kontrol edilmesi birde hastaya oksijen uygulanması olarak özetlenebilir.

Koroner yoğun bakım ünitesine alınan hasta EKG monitorüyle kalp hızı ve ritmi sürekli izlenir. Yoğun bakım ünitesinde gerektiğinde kullanılmak üzere, DEFİBRİLATÖR - KARDİYOVERŞİN cihazları, antiaritmik ve Kardiyotonik ilaçlar, ağrı gidericiler, hazır bulundurulur, ayrıca ünite merkezi oksijen sistemi ile donatılmışdır. Koroner yoğun bakım ünitesin de çalışan tüm personel Miyokard Enfarktüsünde uygulanacak acil tedavi yöntemleri ve kalp-akciğer canlandırması (Kardiyopulmoner resüsitasyon) konusunda bilgili ve deneyimli kişilerdir. Bu ünitelerin oluşturulmasıyla hastaların yaşama şansı büyük oranda artmıştır. Bu ünitelerde, Miyokard Enfarktüsünden ölüm oranının yüzde % 10 lara hatta daha aşağılara kadar inmesine karşılık, bu ünitenin bulunmadığı hastanelerde bu oran yüzde 30-40 dolayındadır. Bu yoğun bakım ünitelerinde ölüm oranını azaltan temel etken, Miyokard enfarktüsünde başlıca ölüm nedeni olan Kalp Ritim bozukluklarının anında fark edilerek derhal tedavi edilebilmesidir. Bunun dışındaki ölümler genellikle kalp adalesindeki zedelenmeye bağlı kalp yetmezliğinden kaynaklanır. Mekanik problemlere bağlı olaylar diğer

ölüm sebepleridir. Kalp adalesinin yırtılması, perikard içine kan dolması (Kalp tamponadı), karıncıklar arası bölmenin (Semptum) yırtılması, ventriküler anevrizma gibi Komplikasyonlardan büyük bölümü cerrahi girişimle tedavi edilebilmekte ve hastaların yaşama dönmesi sağlanmaktadır.

Yoğun bakım ünitesine yetiştirilebilmiş bir hasta için tedavi, hastalığın başlamış olduğu ZAMAN, hastanın hali hazır DURUMU dikkate alınarak uzman hekimlerce planlanır ve uygulanır. Yoğun bakım ünitesine yatırılan hastalar, eğer hiç bir komplikasyon gelişmemişse genellikle 3-4 gün tutulur. Bu süre mutlak yatak istirahati şeklinde geçmelidir. Hastanın çevresi ile ilişkisi en aza indirilir. Heyecanlanmaması, fazla konuşmaması sakin ve günün büyük bir kısmını uyuyarak veya uykulu olarak geçirmelidir. Miyokard enfarktüsünden (kalp krizi) sonraki ilk bir kaç gün ve özellikle ilk bir kaç saat içinde hasar görmüş olan kalp aşırı derecede hassastır. Hafif bir güç kullanma göğüs ağrısının artmasını, kan basıncının yükselmesine ya da kalp ritminin bozulmasına neden olabilir.

Bu nedenle ilk üç gün kesin yatak istirahati gereklidir. Bu kurallara uymakla, kalbin kendini daha çabuk toparlamasına enfarktüs alanının genişlememesine ve komplikasyonların oluşmamasına yardım etmiş olacaktır. Bu sırada ve bunu izleyen gün ve haftalar boyunca kalbin kendini onarma işlevi başlayarak zarar görmüş olan hatta canlılığını yitirmiş dokuların kuvvetli bir netbe dokusuna dönüşmesi ve çevresindeki kalp adalesinin de gittikçe kuvvetlenmesi sağlanmış olur. Eğer hastada aritmi, kalp yetmezliği ve diğer Komplikasyonlardan biri ortaya çıkmışsa yoğun bakımda daha uzun süre (5-8 gün) kalması gerekebilir. Sonra genel koğuşa çıkarılan hastaya, aktif yaşama dönüş için, kademeli olarak artan rehabilitasyon programı uygulanır. Genellikle ikinci hafta sonunda da eve çıkarılır. Bu hastaların evde iki hafta kadar, yatarak değilse de yine de istirahat etmesi uygundur. Son yıllarda, Miyokard enfarktüsü geçiren hastaların eve çıkarılması olabildiğince erkene alınmaktadır. Bu ekolden ekole hekimden hekime farklılık göstermektedir. Diğer taraftan bazı görüş ve kanıya göre ise, Koroner atardamarın tıkanması nedeniyle kansız kalan kalp adalesi bölümü yumuşar, gevşek bir hal alır ve bu durum iki hafta kadar devam eder. Enfarktüsün başlangıcından itibaren hiç olmazsa üç hafta geçmeden yeter derecede sağlam bir kalp adalesi sağlanamaz. Tamamiyle sağlam, ve güçlü bir netbe teşekkülü için ise, sekiz hafta gerekmektedir. Erken harekete başlayan hastalarda oluşan, "Miyokard lezyonuna bağlı" anevrizma ve kalp yetmezliği olayları da bu görüşü destekler mahiyettedir. Şahsen tedavi ettiğim pek çok Miyokard enfarktüslü hastayı genellikle bir ayda, hiç komplikasyon göstermeyenleri de üç haftada evlerine gönderdim.

Sonuç çoğunlukla başarılı olup hastalar uzun yıllar semptomsuz (belirtisiz) yaşamışlardır. Kuşkusuz hepsinde Rehabilitasyon, tedavinin ayrılmaz bir bölümü olarak uygulanmıştır. Ancak tekrar vurgulamak isterim ki bu husus tamamen ekale hekime ve hastanın durumuna göre değişir. Zaten hekimliğin hassas ve ince tarafı da bir kuralı anlayıp onu hastasına göre uygulamaktır. Yoksa hekimlikte her hastaya aynı kural uygulanırsa, hekimlik o vakit bir bilim, bir sanat olmaktan çıkar.

Miyokard enfarktüsüne bağlı olarak kalpte meydana gelen hasar çeşitli derecelerde olabilir. Bazı miyokard enfarktüslerinde zedelenme çok hafif ve küçük olup uzun yıllar ciddi bir sorun yaratmaz, iyileşme devresinden sonra bu hastalar tamamiyle normal yaşam düzenine dönebilirler. Bazı kimselerde ise ENFARKTÜS oldukça ağır gelişmiş ve tahribat daha büyük çapta yer almış olabilir. Bu hastalar genellikle enfarktüsü izleyen aylarda az çok yaşam biçimlerini ve çalışma koşullarını ya da mesleklerini değiştirmek zorunda kalabilirler. Bazı hastalarda enfarktüs, hem ağır seyretmiş hemde kalp yetmezliği, Ritim bozukluğu, angina pektoris (kalp ağrısı) gibi kalıcı semptomlar yaratabilir. Bazı durumlarda da tıkanmış atar damara doğrudan müdahale gerekebilir. Koroner anjiyoplasta (kalbi besleyen atar damarın şişirilmesi) veya Koroner By-Pass cerrahi girişimine gerek duyulabilir.

Bütün bu olasılıklara rağmen, şu bir hakikattir ki, Miyokard enfarktüsü (kalp krizi) geçiren hastaların büyük çoğunluğu tekrar kaliteli ve üretken bir yaşama dönmekte ve uzun yıllar mutlu faaliyetlerini sürdürebilmektedirler.

Kalp, genellikle kendi kendini tamir etme işini iki, üç ay içinde tamamlar. Bu zamanı kısaltmak kişinin elinde değildir. Ancak normal yaşama dönüşü kolaylaştırmak ve sağlıklı yaşayabilmek için önerilen bazı kurallara inanarak uygulamanın yararlı olacağı şüphesizdir. Buraya kadar Miyokard enfarktüsünün oluşumunu, belirtilerini, tanısını, komplikasyonlarını ve tedavisini anlattım. Ancak hemen belirtmek isterim ki, öncelikle bütün bunlardan maksat, hastalığın belirtilerinin iyi bilinmesi ve bu belirtilerin kendinizde veya yakınlarınızda görülmesi halinde, hiç gecikilmeden hekime, hatta doğruca bir kalp merkezine gidilmesini sağlamak içindir. Böyle bir durumda kendinizin teşhis ve tedaviyi uygulamaya çalışmanız sadece zaman kaybına neden olacağından, hasta için son derece tehlikeli olabilir.

Zamanında hastaneye yetiştirilen hastanın tedavisi; Kalp merkezlerinde yoğun bakım ünitelerinde uzman hekimlerce uygulanacak ve takip edilecek, böylece hastanın yaşama şansı, büyük oranda artacaktır.