Crohn Hastalığının Cerrahi Tedavisi

Crohn hastalığı bulunan kişilerin yaklaşık %70'inde yaşamlarının bir döneminde AMELİYAT OLMALARI gerekecektir. ŞİMDİ CROHN HASTALIĞININ SEYRİ SIRASINDA HANGİ DURUMLARDA AMELİYAT GEREKTİĞİ ANLATILACAKTIR.

1. İlaç Tedavisine Yanıt Olmaması - İlaçların Ciddi Yan Etkileri Olması

İlaçlar ile hastalığın bulguları kontrol altına alınabilir veya azaltılabilir. Fakat hastalığı tam olarak tedavi edemez. İshal, ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı devam edebilir. Cerrahi tedavinin asıl amacı, hastalığın sindirim kanalı içindeki ciddi yan tutulum yerlerini çıkartmak ve böylece bu tutulum yerlerine ait şikayetleri azaltmaktır. Hastalıklı bölge ameliyat ile çıkarıldıktan sonra hastanın yüksek dozda kullandığı ve bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etkileri olan ilaçları da azaltması hatta bu ilaçlardan kurtulması, cerrahi tedavi ile mümkün olur.

2. Bağırsakta Darlık Oluşması

İltihap, bağırsak (barsak) içinde gıda ve gıda artıklarının geçişini engelleyebilecek kadar daralmaya yol açabilir. Bağırsağın daralması (striktür) besinlerin buradan geçmesini zorlaştırabilir. Bağırsak duvarı kasları besinleri ilerletmek için zorlandıkça ağrı da ortaya çıkar. Daralma ve tıkanmanın tedavisi için cerrahi şarttır ve kullanılabilecek çeşitli yöntemler vardır. Daralmış olan ince bağırsak bölümünü (striktür) genişletmek için bir ameliyat yapılabilir. (striktüroplasti)

3. Abse ve Fistül Gelişimi

Crohn hastalığı bulunan kişilerin yaklaşık %30'unda fistüller (bağırsakta anormal bağlantılar) ve apseler (iltihapla - cerahat ile dolu yaralar) gelişmektedir. Fistüller genellikle bir apseden sonra gelişmektedir ve bir kanalla bağırsağın diğer bir kısmı ya da bir başka organ (örn. mesane, vajina) ile bağlantı oluşturmaktadır. Erişkin Crohn hastalarının %25 inde, apse ve/veya fistül oluşumu vardır.

Apse karın içine açılırsa iltihap karın zarı içine yayılır ve mikroplar tüm vücudu etkiler. Ani başlayan karın ağrısı, ateş ve şok bulguları gözlenir. Acil olarak ameliyat edilmesi gerekir.

Buna ek olarak makat bölgesinde de apse ve fistül gelişimi Crohn hastalığının seyrinde sıklıkla oluşabilir. Bu bölgedeki apse ve fistüllerin tedavisi için de ameliyat gerekebilir.

4. Çocuklarda Büyümenin Yavaşlaması

Besinlerin emilimindeki bozukluk ve kortizonlu ilaçlar çocuklarda ve gençlerde büyümenin yavaş olmasına ve ergenliğin gecikebilmesine neden olabilirler. Bu durumda hastalıklı bağırsağın çıkartılması gerekebilir.

5. Kanser Gelişimi

Crohn hastalığının seyri sırasında bazen kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakada (mukozasında) kanser başlangıcı olabilmektedir. On yıldan uzun süre yaygın inflamasyonu olan hastalarda kolon kanseri riski artmaktadır. Bu nedenle hastaların takibi önemlidir.

Hastalığın şiddetinin ve yaygınlığının (inflamasyon derecesinin) kontrol edilmesi için yapılan kolonoskopi sırasında, hastalar kanserin erken belirtileri yönünden de taranabilirler. Gerekli görülürse doku parçaları (biyopsi) alınabilir. Eğer tahlil sonucuna göre (patoloji sonucu) hücrelerin yapısında kansere doğru değişim görülüyorsa hastalıklı bölgenin çıkartılmasına yönelik bir ameliyat önerilecektir.

6. Acil Sorunlar

Crohn hastalığının seyrinde ender olarak acil ameliyat gerekebilir.

Acil cerrahinin gerekli olduğu dört durum şunlardır;

Kontrol altına alınamayan bağırsak kanaması
Bağırsak delinmesi - perforasyon ve karın zarı iltihabı olması (peritonit)
Kalın bağırsağın ani genişlemesi (dilatasyon) ve bağırsak hareketlerinin durması - Toksik megakolon
Bağırsak tıkanması ve hastanın gaz ve dışkı çıkartmasının engellenmesi.

Crohn Hastalığında Yapılan Ameliyat Çeşitleri

Striktüroplasti

Bağırsak daralması (striktür) besinlerin buradan geçmesini zorlaştırabilir. Bağırsak kasları, besinleri ilerletmek ve önündeki darlığı geçmek için zorlandıkça ağrı da ortaya çıkar. Daralma ve tıkanmanın tedavisi için cerrahi şarttır ve kullanılabilecek çeşitli yöntemler vardır.

Daralmış olan ince bağırsak bölümünü (striktür) genişletmek için bir ameliyat yapılabilir (striktüroplasti). Bu ameliyatın avantajı bağırsağı kesip çıkartmadan darlığın giderilmesine olanak verilmesidir. Böylece bağırsak kaybı olmaz. Ek olarak bağırsakta birden fazla yerde darlık varsa bu işlem aynı anda birden çok yerde uygulanabilir. Fakat bu ameliyat tipi her hasta için uygun olmayabilir.

Rezeksiyon

Ameliyat sırasında hastalıklı bağırsak bölümünün dar kapsamlı olarak çıkartılması en sık uygulanan işlemdir. Buna rezeksiyon denir. Rezeksiyon sonrasında geride kalan iki bağırsak ucunun birbirine dikilmesi ile bağırsak devamlılığının sağlanmasına da anastomoz denir.

Crohn hastalığının tuttuğu bölüme göre yapılan rezeksiyon ve anastomozuna özel isimler verilir.

İleo-Çekal Rezeksiyon

Crohn hastalığında hem terminal ileumun hem de çekumun hastalanması oldukça sıktır. İnflamasyon ağırsa ve tedaviye dirençli ise bağırsağın hastalıklı kısmını çıkartmak gerekli olabilir. İnce bağırsağın son kısmı (terminal ileum) ve kalın bağırsağın başlangıç kısmının (çekum) çıkarılmasına (rezeke edilmesine) ileokolik rezeksiyon ve bağırsak devamlılığının sağlanmasına ileokolik anastomoz denir. Ardından, ince ve kalın bağırsağın geride kalan iki sağlıklı ucu birleştirilir. Bu ameliyat ileo-çekal rezeksiyon olarak bilinmektedir. Eğer kalın barsağın ilk kısmı da etkilenmişse, ince bağırsağın son kısmı ile birlikte bu sefer kalın bağırsağın sağ kısmını tamamen çıkartmak gerekir. Bu ameliyata sağ hemikolektomi denir.

Kolektomi ve İleo-Rektal Anatomoz

Tüm kalın bağırsağın ciddi derecede hasta olduğu durumlarda kalın bağırsak tamamı ile çıkarılır. Kalın bağırsaklarının son bölümü olan rektum hastalıktan etkilenmemiş ise bu ameliyat tercih edilir. İnce bağırsak (ileum) doğrudan kalın bağırsağın son bölümü olan rektum ile birleştirilebilir. Buna “total kolektomi ve ileorektal anastomoz” ameliyatı denir.

Total Kolektomi

Hastalığın seyri sırasında tüm kalın bağırsak şiddetli hastalandı ise bu durumda kalın bağırsağın tamamının çıkarılması gerekebilir. Geride kalın bağırsağın son bölümü olan rektum bırakılır. Acil şartlarda yapılan bu ameliyatta bağırsak devamlılığını sağlamak mümkün olmayabilir. Hastanın genel durumu genelde çok düşkün olabilir veya karın içindeki bulgular bağırsak devamlılığını sağlamaya izin vermeyebilir. Bu durumda geride kalan ince bağırsak karın ön duvarına - cilde ağızlaştırılır ve bağırsak içerikleri torbaya alınır (İleostomi). Diğer taraftan geride kalan rektum üst ucu ya karın içinde kapatılır veya ayrı bir yerden o da karın cildine ağızlaştırılır.

Protokolektomi ve İleostomi

Hastaların %15 inde, Crohn hastalığı, yalnızca kalın bağırsağı tutmuştur. Bu hastalarda kalın bağırsak ve rektumun tümüyle çıkarılarak (proktokolektomi) kalıcı bir ileostomi (ince bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması) açmak gerekebilir. Cerrahi tedavi, uzun dönem boyunca, hastalığı gerileterek, ilaç kullanım gerekliliğini ortadan kaldırır.

Crohn Hastalığında İlaç Tedavisi

İlaçlar ile hastalığın bulguları kontrol altına alınabilir veya hastalığın şiddeti azaltılabilir. Günümüzde hastalığı tam olarak tedavi eden bir ilaç tedavisi henüz bulunamamıştır.

Tedavide kalın bağırsak mukozasındaki inflamasyonu (iltihabı) baskılayan ilaçlar kullanılır. Hastalığın şiddetine göre tek veya birçok ilaç bir arada tercih edilebilir. Bu ilaçların uzun süre kullanımı gerekebilir. Sulfasalazin, 5-aminosalisilik asit bunlardan bazılarıdır. Genellikle hafif ya da orta dereceli vakalarda hastalar sulfasalazin ile tedavi edilir. Bu ilacın uzun süreli kullanımı da gerekebilir veya diğer ilaçlarla beraber kullanılabilir. Bulantı, kusma, kilo kaybı, ishal gibi yan etkiler görülebilir. Sulfasalazinin yan etkilerinin görüldüğü vakalarda sulfasalazinin benzeri olan 5-aminosalisilik asit tercih edilebilir.

Hastalığın şiddetlendiği dönemlerde, steroid (prednizolon) tedavisinden yararlanılır. Yan etkileri nedeni ile çok dikkatli kullanılmalıdır. Hastalığın alevlenme dönemlerinde ilaçların dozu artırılır.

Üçüncü grup ilaç, bağışıklık sistemine (immun) etkili ilaçlardır. İmmunosupresif veya immunmodülatörler de denilen ilaçlar bağışıklık sistemini baskılayarak hastalığı kontrol altına alırlar. Azotiyopirin, 6- mercaptopurine, siklosporin ve methotreksat bu grup ilaçlardır. Bağışıklık sistemini kuvvetli baskıladıkları için ciddi yan etkilere neden olabilirler. Bunlarla tedaviye başlarken dikkatli karar vermek gerekir.

Bir diğer grup ilaç ise biyolojik tedavi edici ilaçlardır. Biyolojik tedaviler vucuttaki iltihabı (inflamasyonu) engelleyen (bloke eden) proteinlerdir. Biyolojik tedavi olarak Anti-TNF ilaçları kullanılmaktadır. İnflamasyon nedeni ile hastalıklı dokulardan salınan tümör nekroz edici faktör (TNF) belirti ve bulgularının şiddetlenmesinden sorumludur. Anti- TNF ilaçları bu şiddetlenmeleri ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenle son yıllarda anti- TNF ilaçları, bulguları bastırmak amacı ile kullanılmaktadır.

Bazı durumlarda, örneğin makat etrafındaki abse ve fistüllerin tedavisinde antibiyotiklerin eklenmesi (Metronidazol türevleri) yararlı olabilir.

Şiddetli vakalarda ilaç tedavisine ek olarak bağırsakları istirahate almak gerekir. Bu tip vakalarda tedavi hastanede yatarken planlanmalıdır. Hastalara özel sindirimi kolay diyet ( elemental diet) veya damardan serum ile besin maddeleri verilir.

Bir veya daha fazla ilaçla yapılan tedavi ile hastalığın belirtileri ortadan kaldırılabilir ve hasta rahatlatılabilir. Tedavideki ana amaç; beslenme bozukluklarının giderilmesi, inflamasyonun (iltihabın), karın ağrısının, diyarenin (ishalin) ve kanamanın önlenmesidir.

İlaç Tedavisinin Yan Etkileri Nelerdir?
Kullanılan tüm ilaçların belli oranlarda yan etkileri vardır.

Sülfasalazin; ender olarak bulantı, baş ağrısı, kansızlık, deri döküntüleri ve ishale neden olur. Yan etkileri azaltmak için başlangıçta küçük dozlar verilmelidir. Yan etkilerin şiddetine göre doktor tarafından doz ayarlaması veya ilaç değişikliği yapılabilir.

Tedavide sıkça kullanılan diğer bir ilaç steroidlerdir. Steroid kullanımı ile yüzde genişleme (ay dede yüzü), sivilce gelişimi, iştah artması, kilo artışı gözlenebilir. Kemiklerden kalsiyum kaybına bağlı, kemik dokuda zayıflamaya neden olur. Hastalarda şeker hastalığı gelişimi ve kan basıncında yükselme olabilir. Bu nedenle dikkatli takip edilmelidir. Uzun süreli steroid kullananlarda düzenli göz kontrolleri yapılmalı, katarakt (perde inmesi) ve glokom (göz tansiyonu) gelişimi açısından takip edilmelidir. Steroidler hastanın enfeksiyonlara (mikrobik hastalıklar) karşı duyarlılığını da arttırır. Yine uzun süreli kullanımlar hastanın psikolojik dengesini de bozabilir. Tüm bu yan etkiler steroidlerin kesilmesi ile geçer.

Steroidlerin uzun süre kullanılması ile böbrek üstü bezleri (adrenal bez) baskılanır. Bu nedenle vücutta normalde salgılanan hayati öneme sahip olan steroidler gerekli durumlarda ihtiyaç duyulan miktarlarda salgılanamaz. Bu nedenle steroidleri kullanırken ve ilacı keserken çok dikkatli olunmalıdır. Steroidler doktor kontrolünde zaman içinde doz azaltılarak kesilmelidir.

Bağışıklık sistemini baskılayan immunmodülatörlerin (Azotiyopirin, 6- mercaptopurine, siklosporin ve methotreksat) ciddi yan etkileri vardır. Bunlar arasında kan hücrelerinde baskılanma, pankreas (pankreatit) ve karaciğer (hepatit) iltihabı, böbrek hasarı, sinir hücrelerinde iletim bozukluğu sayılabilir.

Vücuttaki iltihabı engelleyen biyolojik ajanlar (anti-TNF) kullanılmaya başlanmadan önce ayırıcı tanı yapılması önemlidir. Ayırıcı tanı yapılmadan tedaviye başlanırsa tedavide vücudun diğer enfeksiyonlara karşı savunması azalacağından, altta yatan başka bir enfeksiyon klinik olarak daha da kötüye gidebilecektir. Bu durum hayati tehlike taşıyan bir duruma dönüşebilir. Diğer yan etkileri mide bulantısı, mide ağrısı ve döküntüdür.