Beyin Arterleri Trombozu (serebral Tromboz)

Fokal nörolojik belirtiler tıkanan arterin suladığı bölgeye göre değişir. Hemiparezi, yada monopareziler, hemianestezi tarzında his kusurları, konuşma bozuklukları, görme alanı defektleri, serebellar belirtiler ve kranyal sinir felçleri ortaya çıkabilir. En sık görülen hafif veya ağır hemiparezilerdir.Gidiş ve prognoz :Ağır ve öldürücü tablolar sık değildir. Vakalann çoğunluğunda hafif, yada ileri derecede düzelme görülür. İyileşme genellikle birkaç gün veya hafta sonra başlar ve iyiye gidiş aylarca devam eder. Kaybedilen fonksiyonun geriye dönme derecesi hastadan hastaya değişir. Birkaç haftada büyük düzelme gösterip günlük hayatlarına dönebilecek kadar iyileşen hastaların yanısıra, aradan geçen uzun aylardan sonra ağır sekellerle bakıma muhtaç durumda kalanlara da rastlanır. Fakat büyük çoğunluk bu iki ucun arasında yeralır.

Başlangıçla flask olan hemiparezi bir süre sonra (genellikle birkaç hafta) spas- tik nitelik kazanmağa~~başlar. Hasta tarafta refleksler artar, spasti- ^site ortaya çıkar. Spastisite ileri derecede olduğu zaman, kas kuvve- ti normale yakın olsa bile, şahsın kol ve bacağını faydalı şekilde kullanmasına engel olur. Omuz adduksiyon, önkol fleksiyon ve pronas- ^yon, parmaklar adduksiyon ve fleksiyon postüründedir. Bacak bütünüyle ekstansiyon durumunda olduğundan hasta ayak ucunun yeresürtmesini önlemek için oraklayarak vürûr,

Kas kontraktürleri gelişebilir. .Prognoz açısından diğer organların durumu da dikkate alınmalıdır.Serebral trombozda görülen beyin ve beyinsapı sendromları :Serebral trombozda ortaya çıkan fokal nörolojik belirtileri belirleyen, tıkanan damarın sebep olduğu iskemi ve infarkt alanıdır. Aynı şey beyin embolisi için de söz konusudur. Serebral arter sendrom- ları da denen bu tabloların sadece bazılarından kısaca bahsedilecektir. | :'i !i *' jA. carotis interna: Serebral anjiyografinin vasküler be-"...... 'ili ı • n—ıryin hastalıklarında geniş çapta kullanılmasıyla bu büyük arterin, eskiden sanıldığının tersine, oldukça sık olarak tıkandığı anlaşılmıştır. Tıkanma en çok karotis bifürkasyonunun hemen üstünde, a. carotis interna’nm başlangıcında görülür.

Yavaş gelişen bir carotis interna trombozunda hiçbir~şîkâyet ve nörolojik belirti olmayabilir. Bu, a. com- municans anterior’un açık olup karşı karotisten yeterli kan sağlamasıyla veya diğer kollaterallerin çalışmasıyla mümkündür.Karotis darlığı veya tıkanması vakalarında kısa süreli hemipare- zi, parestezi nöbetleri ve afazi gibi belirtilerden oluşan geçici serebral iskemi nöbetleri görülebilir. Bu bulguların karşı tarafındaki, yani daralmış karotis tarafındaki gözde geçici görme bozukluğu varsa ka- rotis_yetaîezTiği tanısı büyük bir isabetle konulabilir (Bk. Geçici Serebral iskemi Nöbetleri). iYeterli kollateral olanağı bulunmayan vakalarda yukarda sayılan belirtiler yerleşebilir. Karşı vücut yarısında duyu kusuru görülebilir. Vakaların bir kısmında buna homonim heminopsi de eklenebilir.

A.cerebrimedia: Bu arter beynin dış yüzünde büyük bir alanı, ayrıca delici dallarıyla da capsula interna ve bazal ganglionla- rın büyük bölümünü sular (Şekil 30). Arterin uç dallarına ayrılmadan önceki proksimal tıkanmasında fronto-temporo-parietal iskemi sonucu^ pırı i narRzi^jTermaııeRtez^ve total afazi görülür. A. cerebri media’mn kortikal dallarının ayrı ayrı tıkanmasında ise saydığımız belirtiler izole şekilde ortaya çıkar. Arterin delici dalı olan lentikû- Jostriyer arterlerin tıkanması halinde görülen felç yüz, kol ve baca- ğı eşit derecede tutar. Buna kapsûler tipte hemipleji denir.A. cerebri anterior: Bacakla ilgili motor ve hissi alanları^uladığından karşıdaki hareket ve his kusuru bacakta daha belirgindir. Ruhi bozukluklar görülebilir. Bu arter corp'us callosum’u da beslediğinden tıkanmasında apraksi ortaya çıkabilir.

A. cerebri posterior: A. basilaris’in iki uçdala ayrılmasıyla oluşur vej;alamusun arka bölümüyle oksinital ve kısmen de temporal lobları sular (Şekil 28,30,31). Arterin oksipital korteksi sulayan dallarının tıkanmasında homonim hemianopsi. fo lamı ısa, gidpn uçdalın tıkanmasında ise talamik sendrom denilen tablo ortava çıkar, Bu sendromda karşı vücut yarısında, derin hislerde daha belir- ^^gin olmak üzere, hemianestezi ve bazen de koreo-atetoid hareketler _görülür, Hemiparezi varsa hafiftir ve kısa zamanda gelip geçer. Hastanın asıl şikâyeti his bozukluğu olan taraftaki şiddetli ağrılar ve hastayı hayatından bezdiren nahoş parestezilerdir. Bunlar belirli bir nedene bağlı olmadan durup dururken görülebileceği gibi o vücut yarısının uyarılmasıyla da (değme, ağrılı uyaranlar) ortaya çıkabi- lirler. Bu hale talamik hiperpati denir.A, basilaris: İki vertebral arterin birleşmesinden oluşur, beyin sapı ve serebellumu sular. İki a. cerebri posterior’a ayrılarak sonlanır (Şekil 28). Bu arterin vertebral arterlerle birlikte oluşturduğu vertebro-baziler sistemin geçici iskemik nöbetlerinden ilerde sözedile- cektir.A. basilaris’in tıkanmasında basdönmesi, gözkararması, dengesizlik gibi haberci belirtilere rastlanabilir.

Tam yerleşmiş bir tabloda göz hareketleri felçleri; miyotik ve fikse pupilla; yüz felci, yutma güçlüğü, hemipleji, kuvadripleji, hissi kusurlar, solunum bozuklukları ve koma görülür. Prognoz ciddidir.W^b^Üst beyin sapı sendromlarmdandır, İn- farkt bölgesi basis pedunculi’de piramidal yollan ve n. oculomotorius’- un beyin sapını terketmek üzere olan tellerini içine alır (Şekil 32). Bu nedenle aynı tarafta ptosis, gözün yukarı, aşağı ve içe hareketlerinin felci ve mydriasis ile birlikte karşıda yüzü de içine alan hemiparezi görülür.,M i 11 ar d - G u b 1 e r sendrom u : Pons hizasında piramidaltellerle birlikte n. facialis nüvesini ve bazen buna ek olarak bu sinir işvesinin etrafından dönen n. abducens’in tellerini tutar. Lezvon tarafında periferik tipte yüz felci, n. abducens felcine bağlı içe şaşılık-vve diplopi, karşı vücut yarısında sadece kol ve bacağı tutan hemip- leii vardır.

Wallenberg sendromu: Sıkça görülen beyin sapı send- romlarmdandır. Gürültülü bir başlangıcı olması ve genellikle ileri derecede düzelmesiyle karakterizedir. Bulbusun yan bölümünde ve oli- va arkasında yerleşen bir infarkta bağlıdır (Şekil 33). Bu bölge a. ce- rebellaris posterior inferior’un sulama alanına girdiğinden bu arterin sendromu olarak ta anılmaktadır. Bununla beraber doğrudan doğruya a. vertebralis tıkanmasında da görülebilir.Tablo, vestibüler nüvelerin anoksisine bağlı olarak şiddetli baş- dönmesi, bulantı, kusma ve dengesizlikle başlar. Sendrom yerleştiğin-de şu bulgular tesbit edilir: Hipotalamustan gelip beyin sapından geçen sempatik tellerin tutulmasına bağlı olarak aynı taraftar

Claude ■ Bemard-Horner sendromu (ptosis, miosis, enoftalmus); velum, farin- geum ve plica vocalis paralizi sonuc(Ujutma güçlüğü ve çatallı ses; gene aynı taraftahserebellar sendrom. Buna ek olarak aynı taraf yüz yansında ağrı ve ısıya karşı hipoestezi görülür ki trigeminus’un nuc- leus spinalis’inin tutulmasına bağlıdır. Karşı vücut yarısında kol, gövde ve bacakta da aynı şekilde bölümlü his kusuru vardır. Bu da tractüs spinothalamicus lezyonu sonucudur. His kusuru olan vücut yansında gelip geçici piramidal bulgular olabilir.Wallenberg sendromunun bu bulguların hepsini birden göstermeyen tam olmayan formaları da vardır.Ayırıcı tanı :Serebrovasküler hastalıklarda aymcı tanının iki yönü vardır:

1— Tablonun başka beyin hastalıklarından ayırdedilmesi,

2— Serebrovasküler aksidamn tipinin tayini.

Serebrovasküler hadiseler, genellikle arter basıncı yüksek olan, diğer organlarında da aterosklerozla ilgili belirtiler bulunan orta yaşın üstündeki şahıslarda, yada bir organında emboli kaynağı taşıyan kişilerde akut olarak ortaya çıkan, hemipleji, afazi v.b. fokal nörolojik belirtilerle kendini gösteren tablolardır. Vakaların bir bölümünde uyanıklık halinin de az yada çok bozulduğu görülür. Bu tablonun zaman, içindeki gidişi, beyin kanaması bir yana bırakılırsa, genellikle iyiyedoğrudur. Bu genel nitelikleri ayırıcı tanıda gözönünde tutmak faydalıdır.

Ayırıcı tanıyı güçleştiren durumlardan biri hastanın ilk muayenede koma tablosu içinde bulunması ve yeterli anamez bilgisinin alına- mayışıdır. Bu takdirde, serebrovasküîer aksidan tanısı konmadan önce toksik, metabolik, travmatik, infeksiyöz ve diğer koma nedenlerinin her türlü laboratuvar metodlarıyla araştırılması gerektir.

Kan şekeri, idrar muayenesi, azotemi tayini ilk yapılacak tetkiklerdir. Ayrıca lombar ponksiyon, kranyografi, EEG, beyin sintigrafisi ve serebral anjiyografi gerekebilir. Komalı hastanın muayenesi ve ayırıcı tanı sorunu geniş bir konu olup daha önce ele alınmıştır (Bk. Komalar).Serebrovasküîer aksidanlarm primer yada metastatik beyin tümörlerinden ayırdedilmesi tipik vakalarda büyük güçlük çıkarmaz. Beyin tümörlerinde hemipleji v.b. fokal belirtiler genellikle yavaş yerleşir ve ilerleyici nitelik gösterir. Tablonun ilerlemesiyle birlikte baş- ağrısı, papilla ödemi gibi bulgular dikkati çeker.

Bununla beraber, bazı tümör türlerinde nörolojik tablonun yerleşmesi azçok serebrovas- küler bir hadiseyi düşündürecek şekilde hızlı olabilir. Şüpheli vakalarda EEG, beyin sintigrafisi, serebral anjiyografi gibi araştırma metod- larmın uygulanması ihmal edilmemelidir. Serebral bir metastaza kaynak olabilecek organların incelenmesi şarttır.Son yıllarda geliştirilen bir teknik olan BT (bilgisayarlı tomografi, CT scan) genellikle bu tetkiklere gerek göstermeden sorunu çözmekte, tümöral ve vasküler olayları birbirinden ayırabildiği gibi beyin kanaması ile beyin infarktı arasında da büyük bir isabetle ayırıcı tanı yapma olanağı sağlamaktadır

Beyin abseleri de genellikle vasküler hadiselere göre vavas gid's- lidirler. Bununla beraber konvülsiyonlar ve oldukça akut yerleşen hemipleji, afazi gibi belirtilerle gürültülü tarzda seyreden şekilleri de vardır. Beyin absesinde de kafaiçi basıncı artması belirtileri görülebilir. Paranasal sinüsler, kulak, kalp ve akciğerde bir infeksiyon kaynağı tesbit edilebilir. Bazen septisemi tablosu bulunabilir. Beyin tümörü ihtimalinde sayılan araştırma metodlarınm burada da uygulanması gerektir.Kronik subdural hematomlar seyrek olmayarak çözümü zor sorunlara yolaçar. Buna karşılık akut subdural veya epidural hematom- larda hekimin doğru tanıyı atlaması ihtimali daha azdır. Çünkü yakın anamnezde kafa travması vardır. Oysa kronik subdural hematom- larda nörolojik belirtiler haftalar ve aylar sonra ortaya çıkabilir. Hatta hasta ve çevresi travmayı tamamen unutmuş olabilir. Torpör, he- miplejj^ afazi gibi bulguların dalgalı bir seyir göstermesi, papilla öde- mi subdural hematomu düşündürür. Fakat her hastada görülmesi gerekmez. Bu nedenle, cerrahi tedavisi kabil bir hastalık olan subdural hematomu atlamamak için gerektiğinde derhal serebral anjiyografi veya bilgisayarlı tomografi yapılmalı, yapılamadığı hallerde de kran- yumda sağlı sollu delikler açılarak subdural mesafe eksplore edilmelidir.Ansefalitlerde bulgular daha dağınıktır. Serebral hemisfer lokali- zasyonlarmm yanısıra kranyal sinir felçleri, serebellar bulgulara rastlanabilir. Başka bir deyimle, klinik sendromu bir arterin sulama alanına yerleştirme olanağı yoktur. Likorda hücre ve protein artışı görülebilir.Serebral tromböz, kanama ve emboli tabloları arasında ayırıcı tanı yapılması prognoz ve tedavi yöntemi bakımından önem taşır. Bu konu burada topluca gözden geçirilecek, beyin kanaması ve emboli- si bölümlerinde tekrar ele alınmıyacaktır.Serebral embolide tablo akut olarak yerleşir. Bir kısım tromboz ıskalarında görülen haberci belirtiler burada yoktur. Hastanın uyanıklık halinde genellikle büyük bir bozukluk görülmez. Koma nadirdir. Valvüler kain hastalığı, atrial fibrilasvon. endokardi* ta7P mivn- lmrj infa.rkt.üsü v.b. bir emboli kaynağı tesbit edilir. Kapak afeti olanlarda hastanın yaşı gençtir. Başka organların embolizasyonunu gösteren belirtilere de rastlanabilir.Beyin kanamasıyla serebral tromboz arasında ayırıcı tanıda şu noktaları gözönüne almak yararlıdır:

1— Tablonun basağrısı ve kus- mayla başlaması kanama lehinedir,

2— Baş ve gözlerin beraberce beyindeki lezyon tarafına dönmesi daha çok kanamada görülür,

3 — Şuurun kapalı olması veya koma haline beyin kanamasında daha sık rastlanır!

4 — ¿nse sertliği ve bilateral Babinski delili kanamanın lehinedir,*

5 — Ateş ve lökositoza beyin kanamasında sıklıkla rastlanıp

6 — Tromboz vakalarında da kan basıncı yüksek olabilir. Bununla beraber, çok yüksek bir arter basıncı kanama ihtimalini akla getirmelidir,

7—Likörün kanlı oluşu lezyonun hemorajik olduğunu göste- rir.

Bununla beraber, intraserebral kanamanın masif olmadığı yada yavaş geliştiği hemoraji vakalarında tabloyu serebral trombozdan ayırmada güçlük çekilebilir. Başlangıçta oldukça açık olan şuurun yavaş yavaş kapanması, genel durumun bozulmağa, ateşin yükselmeğe başlaması kanamayı akla getirir. Ense sertliği ortaya çıkabilir.Ayırıcı tanıya giren bir başka tablo da subaraknoid kanamadır. Anevrizma yada arterio-venöz bir malformasyonun yırtılmasına bağ Iı olan primer subaraknoid kanama akut olarak şiddetli başağrısı ve kusmayla başlar. Ense sertliği ve diğer meningeal irritasyon belirti* leri kısa zamanda ortaya çıkar. Likörün kanlı olmasına rağmen şuur kaybı intraserebral kanamadaki kadar derin değildir genellikle. Fo- kal nörolojik bulgular çoğunlukla hafiftir. Örneğin, sadece subaraknoid mesafeye kanayan bir anevrizma rüptüründe ağır bir hemipleji görülmez. Daha çok torpör ve iki taraflı Babinski delili gibi piramidal bulgular dikkati çeker.Daha yukarda belirttiğimiz gibi serebrovasküler olayların tıkayı- ct tipte (trombotik veya embolik) olanlarıyla beyin kanamaları arasındaki ayırıcı tanı iyi cihazlanmış Nörolojik Bilimler merkezlerinde bilgisayarlı tomografi yardımıyla bir sorun olmaktan çıkmış bulunmaktadır.

Tedavi:Dört bölümde ele alınacaktır:

1 — Akut safhada genel tedavi,

2 — İskemik bölgede dolaşımın düzenlenmesi,

3 — Fizik tedavi ve rehabilitasyon,

4 — Akut safhadan sonraki tedavi.

1 — Akut safhada genel tedavi.Burada ana sorun uyanıklık durumu az ya da çok bozulmuş, hemipleji gibi bir hareket kusuru nedeniyle yatağa bağlı olan ve beslenme güçlükleri gösterebilen genellikle yaşlı bir hastanın bakımıdır.Hasta yatağında aynı durumda bırakılmayıp sık sık sağa sola çevrilmeli, altı temiz tutulmalı ve bol talkla podralanmalıdır.

Böylece, hasta dekübitüs ülserlerinden (eskar) korunmuş olur. İdrar etme güçlüğü olan vakalarda mesaneyi sondayla boşaltmak gerekebilir.Alman ve çıkarılan günlük su miktarı hesaplanmalı, yutma güçlüğü ve şuur kaybı yoksa ağızdan bol sıvı, yeterli miktarda yumuşak ve sindirimi kolay besinler verilmeli, elektrolit dengesi sağlanmalıdır.

Ağızdan beslemenin mümkün olmadığı hallerde birkaç gün süreyle günde iki litre kadar % 5’lik dekstroz solüsyonu damar yolundan dam- ı _Ia damla verilmeli, hasta daha uzun süre ağızdan besin alamazsa na- zogastrik sondayla beslenmelidir.Solunum yolları aspire edilerek açık tutulmalı, gerekirse trakeos- tomi yapılmalıdır.Serebral trombozlu hastaların başka organlarında da aterosklero- za bağlı bozukluklar bulunabilir. Aterosklerotik kalp hastalığı bunla-nn başında gelir. Kalp yetersizliği varsa derhal tedavi edilmelidir.

Çünkü kalp debisinin normal kalması son derece önemlidir. Trombo- tik serebral damar arızası geçiren hastalarda kan basıncı yüksek olabilir. Tedavinin ilk amacı bu imiş gibi arter basıncını derhal düşürmeğe çalışmak yanlış ve zararlı olabilir. Beynin perfüzyonunu sağlayan önemli faktörlerden birinin kan basıncı olduğunu unutmamalıdır.Hastaların bir kısmı diyabetiktir, ayrıca serebral hadise mevcut diyabeti ağırlaştırabilir. Oral antidiyabetik yada insülin kullanılması gereken hallerde kan şekerinin ■% 150mg.’m altına düşmesine müsaa- * 2de edilmemeli, hastanın zaten yeterli gıda almasının aksayabileceği unutulmamalıdır. Uzun etkili insülin kullanan hastalarda akut devrede kristalize insüline geçilmesi verinde olur.Devamlı yatmak zorunda kalan ve idrarın sondayla alınması gereken hastalarda solunum ve idrar yollan infeksiyonlarma karşı gereken antibiyotikler kullanılmalıdır.Genel bakım ve tedavinin önemi asla küçümsenmemelidir. Aşağıda görüleceği gibi bugün için elimizde serebral infarkta karşı etkili bir silah yoktur. Bu nedenle organizmayı ayakta tutacak tedbirler tedavide ön plânda gelir.

2 — İskemik bölgede dolaşımın düzenlenmesi: îskemik bir beyin hadisesinde tedavinin amacı dolaşım bozukluğunu düzelterek beyin dokusunun beslenmesini normale döndürmeğe çalışmaktır. Serebral infarkt alanında merkezde nekrotik bir bölge olsa bile bunun çevresinde henüz irreverzibl değişiklikler göstermeyen bir kısım vardır (marginal zone). Bütün çaba kollateraller yoluyla bu bölgeye yeterli kan gitmesini sağlamaktır.Beyin için en ideal vazodilatatör karbondioksittir. Çünkü sadece beyin damarlarını genişletir, sistemik vazodilatasyon yapmaz. % 95 C02 4- % 5 02 inhalasyonu trombotik beyin hadiselerinin tedavisinde kullanılmış, fakat olumlu sonuç alınamamıştır. Çünkü, aslında infarkt alanında doku hipoksisine bağlı C02 birikimi zaten kendiliğinden olmakta ve bu hal o bölgede maksimal bir vazodilatasyon yaratmaktadır. Karbondioksit inhalasyonun buna ekleyeceği birşey yoktur.

Vazodilatatör ilâçların faydaları da şüphelidir. Zira bunlar genel vazodilatasyon yaptıklarından serebral kan akımında azalma tehlikesi belirmektedir. Böyle olmayıp da beyin kan akımını arttırsalar bile serebral tromboz vakalarındaki yerleri gene de tartışmalıdır. Zira yaygın serebral vazodilatasyon sonucu kanın beynin sağlam bölgelerine doğru yayıldığı, bunun da C02 birikmesi nedeniyle lokal vazodilatas-yon durumunda bulunan infarkt bölgesinin zararına olduğu ileri sürülmektedir.Bir zamanlar uygulanan ganglion stellare’nin prokain ile blokajı bugün terkedilmiş durumdadır. Çünkü beyin arterlerinin sinirsel kontrolü zayıftır ve sempatiklerin blokajı serebral kan akımında kayda değer bir artmaya sebep olmamaktadır.Antikoagülanlarm yerleşmiş bir trombotik hadisede etkisiz olduğu genellikle kabul edilmektedir. Buna karşılık, geçici serebral iskemik nöbetlerle faydalıdırlar. Bu konu ilerde ayrıca ele alınacaktır.

Fibrinolitik ajanlar tedavide denenmiş, fakat daha sonra terkedilmiştir.İnfarkt bölgesinin çevresinde gelişen beyin ödemine karşı eski- denberi hipertonik solüsyonlarla savaşılmaktadır. Günde 500 cc kadar % 20’Iik dekstroz solüsyonunun damar yoluyla damla damla verilmesi ya da %_ 15’lik magnezyum sülfat eriyiğinin 10 cc’lik ampullerinden günde 2-3 kez i.v, zerkedilmesi tavsiye edilmiştir. Bugün çok etkili bir antiödem ilâç mannitol’ün % 20’lik solüsyonudur. Sabah-akşam 250’şer cc damar yoluyla ve yarım saatte gidecek şekilde verilir. Bütün bu maddeler verildiği sürede beyin ödemini azaltırlar, fakat bunun arkasından yeniden ödem geliştiği ileri sürülmektedir (rebound).

Buna engel olmak ve antiödem etkiyi devam ettirmek için ya hipertonik solüsyonlarla birlikte ya da tek başına parenteral yoldan dexamethasone kullanılmaktadır. Bu tedavi metodu özellikle beyin cerrahisinde müdahaleden önce ve sonra, ayrıca kafa travmalarında başarıyla uygulanmaktadır.Bu amaçla ilk doz olarak 16 mg dexamethasone ile tedaviye başlanmakta. izleyen günlerde 6 saat aravla 4 mg uygulanmakta, bir hafta sonra doz azaltılarak kademeli şekilde kesilmektedir. Bu metod beyin cerrahisinde müdahaleden önce ve sonra, ayrıca kafa travmalarında yaygın bir şekilde ve başarıyla uygulanmaktadır.

Özellikle bilinci kapalı serebral infarkt vakalarında da ağır beyin ödemini çözmek amacıyla, kontrendikasyonları dikkatle gözönünde tutulmak şartıyla, bu tedavinin yararlı olduğu bildirilmektedir. Son yıllarda aynı amaçla gliserol kullanılması tavsiye edilmektedir. Özel şekilde hazırlanmış gliserol solüsyonundan günde kg. basma 1.2 gr. perfüzyon şeklinde uygulanır. Bunun yerine ağız yoluyla veya nazogastrik sondayla günde kg. başına 1.5 gr. olmak üzere 2-3 doz halinde meyva suyu içinde verilebilir.tiBeyin damarlarının ekstrakranyal parçasındaki tıkayıcı hadiselere cerrahi müdahale bir zamanlar çok vaatkâr görünmüştür.

Fakat yerleşmiş trombotik hadiselerde alman sonuçlar iyi olmamıştır. Bm gün bu alandaki hemen hemen tek endikasvon secici serebral iskemi ^ ^nöbetlerinde daralmış ekstrakranyal arterlere yanılan müdahaledir.Özellikle akut devreden sonra tedavinin en önemli bölümünü teşkil eder. Amaç, kontraktürleri önlemek ve hastaya felçli kol ve bacağını kullanmasını öğretmektir. Akut safhada bile yapılabilecek bazı şeyler vardır.

Felçli tarafta koltuk altına ufak bir yastık yerleştirerek omuz hizasında gelişebilecek addüksion kontraktürünü önlemek gerekir. Felçli ayağın düşmesine engel olmak için ayak bilekle dikaçı yapacak şekilde yastıkla beslenir veya içi pamuk döşenmiş bir kutuya yerleştirilir. Hareketsiz bacak kendi ağırlığıyla dışa rotasyon durumuna geleceği için bacağın dış yüzü kum torbalarıyla desteklenir.

Ayrıca bütün mafsallara günde birkaç defa pasif hareketler yaptırılır. Özellikle omuz ve kalçada yerleşebilecek ağrılı artropatileri önlemek bakımından pasif hareketlere erkenden başlanmalıdır.Akut safha geçip hastanın genel durumu ve nörolojik tablo iyiye gitmeğe başlayınca önce yatak içinde oturma, daha sonraları ayağa kalkma, yürüme ve zayıf kasları kuvvetlendirmek için aktif ve aktif rezistif egzersizlere başlanır. Gövdeye denge ve ekstremitelere ince hareketlerde maharet kazandırmağa çalışılır.

4 — S ere br al trombo z geçire n hastalar d a akut safhadan sonraki tedavi: Bu hastalarda yüksekdamar basıncı, aterosklerotik kalp 'hastalığı, kalp yetersizliği ve diyabet bulunabilir. Damar basıncının normal bir düzeyde tutulması, diyabetin düzenlenmesi, kalp yetersizliğinin tedavisi, diyet ve gerekli ilâçlarla aterosklerozla mücadele bu devredeki tedavinin ana çizgilerini teşkil eder. Serebral tromboz geçirmiş hastalarda narkoz sırasında beynin yeterli oksijenasyonuna dikkat etmek gerekir. Yüksek kan basıncını ilâçla normal insandaki değerlere indirmeğe gayret etmekten, hızlı ve büyük çapta diürez ve derin sedasyondan kaçınılması uygun olur. Trombosit agregasyonunu önleyen aspirin ve dipyridamole gibi ilaçlar yeni atakların prevansiyonu amacıyla kullanılabilir.