Beden Algısı Endişelerini Ele Alması

Kalıcı Düşünce ve İnançları Ele Alma
Sorunlu düşünceler ve inançların üstesinden gelme gerekçesi

Terapistler hastalara beden algısı endişelerini sürdürmede düşünce ve inançların rolünü hastanın beden algısı günlüğünden örnekler kullanarak hatırlatmalıdırlar. Bunlar olumsuz tahminleri, yinelenen eleştirel düşünceleri, bedensel uyaranları yanlış yorumlamayı ve işlevsiz inançları içerir. Kilodan bağımsız güçlükleri kilo sorununa atfetme de bu konuyla ilişkili bir meseledir; Bölüm 9'da daha detaylı tartışılacaktır. Eğer uygunsa, terapistler hastalara daha önce saptanan ve daha farklı davranıp sonuçlarını gözlemledikleri beden kaçınmalarına veya kontrollerine yol açan düşüncelerinden bazılarını hatırlat malıdırlar. Sorunlu Düşünceler ve inançları Ele Almak için Prosedürler Terapistler düşünce ve inançları objektif bir şekilde incelemenin yararlı olduğunu açıklamalıdırlar. Böyle inceleme hastaların kendilerini düşüncelerinden ayırmaları ve uzaklaştırmalarını sağlar ve doğru veya yararlı olup olmadıklarını ölçmeye yarar. Bunu yapmadaki ilk adım, bu düşünceleri ve oluştukları bağlamı saptamayı öğrenmektir. Düşünceler ve inançlar dört ana kaynaktan saptanabilir:
• Beden algısı günlüğüne kaydedilen olumsuz düşünceler
• Beden kaçınımı ve kontrolüne yol açmış olan ve daha önce saptanmış olumsuz düşünceler
• Orijinal kilo hedefinden daha yüksek bir kiloyu kabul etme hakkında has tanın ifade ettiği endişeler
• Kilo kaybetmeyi başaramayınca veya kilo kaybı yavaşlayıp durduğunda hasta tarafından ifade edilen endişeler Yaygın olarak tekrarlayan düşünceleri (izole düşüncelerden çok) saptamak ve onlarla çalışmak özellikle yararlıdır, çünkü özellikle modifikasyon gerektiren bu sorunlu veya kendine zarar veren inanışları ifade etmeleri olasıdır.

Bir veya daha fazla sorunlu düşünceyi saptadıktan sonra, terapistler bu düşünceleri ve inanışları standart bilişsel teknikler kullanarak sorgulama ve tekrar değerlendirme yolları sunmalıdırlar. Bu tekniklere aşina olmayan ter apistler Beck (1995) tarafından yazılmış raporu okumayı yararlı bulabilirler. Cash (1996), beden algısı sorunları alanında terapistler için yararlı bir referans kaynağıdır. Aynı zamanda hastalar için de bir kendine yardım kitabı vardır (Cash, 1997). Kısaca, hastaların düşünce ve inanışlarını yeniden incelemelerine yardımcı olunacak birçok yol vardır. Bunlar aşağıdakileri içerir: Kanıtı Gözden Geçirme ve Alternatif Perspektifler Bulma Hastalar olumsuz tahminler ve kendilerini eleştiren düşünceler için kanıtları incelemeye cesaretlendirilmelidirler. Terapist tahmin ve düşüncelerini destekleyen kanıtları olduğu kadar desteklemeyen kanıtları da değerlendirmede onlara yardımcı olmalıdır. Hastalar aktif olarak sahip olduklarından başka alternatif perspektifler aramaya da cesaretlendirilmelidirler. Amaç hastaların olumsuz tahminleri ve kendilerini eleştiren düşüncelerin doğruluğu hakkında daha dengeli bir sonuca varmalarına yardım etmektir. Beden algısı çalışması sırasında daha kısa etekler giymeye başlamış olan bir hasta annesiyle gergin bir telefon konuşması yaptığını bildirdi. Annesi eğer hasta kısa bir etek giyecekse, kalın taytlar giymesi gerektiğini söylemişti. Bu hastayı derhal kısa bir etek giyme konusunda daha kendinden haber dar hale getirdi ve bacaklarını kapamayı istemesiyle sonuçlandı. Annesinin bacaklarının şişman ve korkunç olduğunu düşündüğüne ve annesinin diğer insanların onları görmeyi istemeyeceğini düşünmekte haklı olduğuna karar verdi.

Terapist hastayı durumun kendi yorumu için kanıtları incelemeye cesaretlendirdi ve ayrıca onu alternatif perspektifleri değerlendirmesi yönünde de destekledi. Hasta annesinin kendisini aylardır görmediğini (o zaman boyunca hasta kilo kaybetmişti) ve dolayısıyla kısa bir etekle nasıl gözüktüğünü bilemeyeceğini fark ederek annesinin yorumlarını sorgulaya bildi. Annesinin bu görüşle ne ima etmiş olduğunu bilmediğini fark etti ve sorarak öğrenmeye karar verdi. Sorunca, annesinin onların biçiminde yanlış olan bir şey olmasından değil de bronzlaşmamış olmalarından dolayı onları kapayabileceğini düşündüğü ortaya çıktı. Hasta ayrıca başkalarının kendisine tekrar tekrar kısa bir etekte iyi gözüktüğünü de söylediğini ve iyi gözüktüğünü hissettiğini de fark edebildi. Sonra, hasta kısa etek giymeli konusunda daha kendine güvenli hissetti. Beden algısı endişelerini ele aldıktan birkaç hafta sonra, bir başka kadın hasta terapistin teorik olarak tartıştığı bir noktanın son zamanlarda kendisi için nasıl anlamlı hale geldiğini açıladı. Kendisini şişman hissettiği bazı günler olduğunu fark etmişti ama birkaç haftadır kilosunu başarılı bir şekilde koruyor olduğundan fiziksel durumunda objektif olarak hiçbir değişiklik olmadığım fark etmişti. Kendisini şişman hissettiği' günlerin özellikle stresli veya hoş olmayan günler veya ruh halinin kötü olduğu zamanlar olduğunu fark etti. Böyle günlerde vücudu hakkında daha kötü hissetse de şeklindeki ve kilosundaki değişikliklerin sebepleri olmadığı açıklığa kavuştu.

Gerçek veya Hipotez Testi
Doğrudan deneysel test, olumsuz tahminlerin doğruluğunu ölçmenin ve daha az öz eleştirel düşünceler ve daha işlevsel inanışlar şeklinde alternatif perspektifler geliştirmenin ve onları güçlendirmenin güçlü bir yoludur. Böyle test etme hastalara sadece her şeyi farklı görme de değil, onları gerçekten farklı yaşamada da yardımcı olabilir. Hastanın zihinsel halinde değişiklikler yaratmada böyle prosedürlerin önemi Teasdale (1997) tarafından vurgulanmıştır. Hastalar yeni görüşlerini planlayarak, gerçekleştirerek ve uzlaşılan bir denemeyi gözden geçirerek test etmenin yollarını tasarlamaya cesaretlendirilmelidirler. Bir kadın hasta, akademik bir iş için görüşmeye girmek üzereydi. Görüşmede iyi performans çıkarmasının imkansız olduğu na ikna olmuştu çünkü makul kilo kaybına erişmiş olsa bile kendini hala kabul edilemeyecek kadar şişman olarak görüyordu. Akademik işler için ciddi bir biçimde değerlendirilemeyeceğine kesin olarak inanıyordu ve bu görüşmelerde daha önce kötü performanslarla sonuçlar vermişti. Tartışmada, bu görüşmeler sırasında görüşmecilerle çalışmaları hakkında konuşmaktan çok, onların görünüşü hakkında ne düşündüklerine odaklanmış olduğu açığa çıktı. Hastanın kilosu yüzünden iyi performans gösteremeyeceği görüşünü test etmek için, hasta ve terapist sadece işe olan ilgisini aktarmaya konsantre olsa performansını artırabilip artıramayacağın i görmek için bir deney yapmak üzerinde anlaştılar. Ne kadar iyi performans gösterirse göstersin işi alacağından ve de onunla görüşen insanların fazla kilolu olan birine karşı önyargılı olmayacağından emin olamayacağı açıkça kabullenildi. Öte yandan kilosuna rağmen iyi performans gösterip gösteremediğini öğrenebilirdi. Hasta ve terapist yeni görüşme davranışını çalışmak için bir rol oynadılar. Bu deneyin bir sonucu olarak, hasta kilosuna rağmen iyi performans göstermenin mümkün olduğunu keşfetti. Işi alamamasına rağmen, performansı hakkında olumlu geri bildirim aldı. Daha önemlisi iyi performans çıkardığını hissetti ki bu, böyle görüşmelerde daha önceki performansları hakkındaki görüşüne ters düşüyordu.

Bir başka kadın hasta, poposunun ölçüsüzce büyük olduğu ve bunun başkaları tarafından fark edileceği inancıyla uğraşıyordu. Terapist bu inancın poposunu kapamayacak bir kazak giymeye çalışacağı ve rahatsızlık düzeyi ile diğer insanların tepkilerini ölçeceği bir deney tasarladı. Olumsuz tepkiler almak bir yana, giyim tarzını değiştirme si birçok kompliman getirdi, özellikle de farklı giysiler giymesi insanların kilo kaybetmiş olduğunu görmesini sağladığı için. Hasta ayrıca diğer insanların poposunun boyutu (ve de bunun sonuçları) hakkındaki görüşleri hakkındaki zanlarının üstesinden gelmek için bir girişimin parçası olarak, güvendiği bir arkadaşına fikrini sorma konusunda da uzlaştı. Arkadaşıyla ilginç bir tartışması olduğunu ve iki önemli şeyi keşfettiğini bildirdi. İlki, (tamamen dürüst olacağına güvendiği) arkadaşı poposunun ölçüsüzce büyük olmadığı konusunda ona güven verdi. İkincisi, arkadaşı kendisinin de hakkında konuşmaya asla cesaret edemediği fiziksel bir özelliği hakkında her zaman endişelendiğini itiraf etti. Hasta 40 yıllık arkadaşlıklarında arkadaşını bu kadar endişelendiren özelliği asla fark bile etmediği konusunda arkadaşına güven verebildi. Bu, kişinin büyük önemi olduğunu düşündüğü bir şeyin başkalarının nasıl hiçbir zaman dikkatini çekmeyeceğini açıkça gösterdiğinden hasta için yararlı bir nokta oldu. Hasta farklı tarz ve renklerde giysilerle deney yapmaya devam etti ve görünüşü hakkında çok daha kendine güvenli hale geldi.

Özel Düşünme Şekillerinin Olumlu ve Olumsuz Yanlarını Değerlendirme
Kanıtları neye dayandıklarına bakarak değerlendirmeye ek olarak, özeleştirel düşünceler ve işlevsiz inançlar kişinin duygu ve davranışları üzerindeki etkileri göz önüne alınarak sorgulanabilir. Hastalar görüşlerinin olumlu ve olumsuz yanlarını sonuç olarak hissettikleri ve davrandıkları şekle özel atıfta bulunarak incelemek için cesaretlendirilmelidirler. Terapist hastaları görüşlerinin olası olumsuz yanını saptamaya ve daha yararlı olabilecek alternatif perspektifler araştırmaya cesaretlendirmelidirler. Bir kadın hasta, iş arkadaşlarıyla katıldığı bir partide çok şişman hissettiğini bildirdi. Oradaki herkesin kendisinden daha zayıf ve daha çekici olduğunu düşündüğünü ve onların büyük ihtimalle kendisinin ne kadar kötü gözüktüğünü düşündüklerini düşündüğünü betimledi. Sonra asla iyi gözükmeyeceğini ve her zaman şişman olacağım için kilo kaybetmek için uğraşmasının anlamsız olduğunu ve bunu sadece kabullenmesi gerektiğini düşünmeye başladı. Bu düşünceler insanlarla konuşurken konsantre olmasını çok zorlaştırdı ve başkalarına söyleyecek hiçbir şeyi olmadığım düşünmeye başladı. Sonuç olarak daha güvende ve daha az berbat hissetmek için büyük miktarda alkol içti ve planladığından daha fazla yedi. Terapistle tartışmasında, hasta partideki gibi düşünmenin insanlarla konuşmasını daha zor bulmasına ve partiden daha az zevk alıp planladığından daha çok yiyip içmesine yol açtığını görebildi. Ayrıca parti için giyindiğinde iyi hissetmiş olduğu, giysisi hakkında bazı komplimanlar aldığı ve oradaki İnsanlar arasında sadece kendisinden daha zayıf değil daha şişman İnsanlar bulunduğu gerçeğine konsantre olmuş olsaydı, ilginç sohbetlerde bulunmuş ve partiden zevk almış olacağmı da görebiidi. Ayrıca yeme ve içme planına da bağlı kalması daha olası olacaktı.

Önyargılı Algılama ve Yorumlamaları Saptama ve Düzeltme
Hastalara öz eleştirel düşünce ve işlevsiz inançlarını saptama ve düzeltmede yardımcı olunmalıdır. Bilginin algılanması ve yorumunda bazı yaygın önyargılar vardır. Temeldekiler onları ele alma yöntemleriyle birlikte aşağıda listelenmiştir. Seçici Dikkat. Beden algısı endişesi olan birçok hasta bedenlerinin olumsuz görüşleriyle uyumlu olarak bilgiye (olaylar ve deneyimler) seçici dikkat gösterirler. Böylece hastalar görünüşün olumsuz yönleri olarak görülenlere odaklanma veya asla kendilerinden daha şişman ve daha az çekici olanlara değil de kendilerinden daha zayıf ve çekici olduğu düşünülen insanlara dikkat verme ve onlar la karşılaştırma yapma eğilimindedirler. Seçici dikkati ele almak için, terapist ilk önce hastayı bu fenomen hakkında eğitmelidir. Genelde İnsanlar oldukça kişiselolarak göze çarpan uyaranlara özel dikkat verirler. Bu bir örnekle gösterilebilir. Hastalara hiç yeni bir araba alıp almadıkları sorulabilir. Öyleyse, birdenbire kendilerininki gibi çok daha fazla araba fark etmeye başlamışlar mıydı? Hastalar bu arabaların sayısının değişmiş olabileceğinin pek olası olmadığını kabul edeceklerdir, ama araba akıllarında olduğundan ve özel bir anlamı olduğundan benzer arabaları fark etmekteydiler. Seçici dikkat örnekleri, ideal olarak hastanın kendi deneyimlerinden aranmalıdır. Amaç hastaların beden algısı endişelerinin, sonuçta memnuniyetsizliklerinin sürmesine yol açan endişelerine özel dikkat vermeleriyle sonuçlanan, böyle oldukça göze çarpan meselelere yol açtıklarını fark etmeleri için onlara yardım etmektir. Hastanın dikkat odağının genişletilmesi bu yüzden tedavinin bir amacı olmalıdır. Seçici dikkati ele almak için, oluştuğu durumları saptamak gerekli bir ilk adımdır. Sadece böyle bazı durumları fark etmek yararlıdır çünkü sonraları seans ta tartışılabilirler. Terapistin hedefi hastanın seçici dikkat oluştuğu anda dikkatini genişletmesine yardımcı olmaktır. Örneğin sadece (hoşlanmadıkları) kalçalarını fark eden hastalar aktif olarak bedenlerinin saçlar veya gözler gibi daha nötr kısımlarına dikkat verirken, sadece kendilerinden daha zayıf olanları fark edenler kendilerinden daha zayıf olmayanlar veya hatta kendilerinden daha şişman olanlara dikkat vermelilerdir.

Görünümün Olumlu Yönlerini Azımsama. Beden algısı endişesi olan birçok hasta şekle, kiloya ve görünüşe bağlı olumsuz olayları fark eder ve hatırlar ve olumlu olanları (veya beklenen olumsuz yorumların yokluğunu) görmezler. Bir kompliman almak gibi olumlu olayları saptamak hastaların bu konulara daha dengeli bir değer biçmesini sağlamada yardımcı olur. Bunu yapmak için, hastalar görünüşleriyle ilgili olumlu her şeyi not etmelidirler ve aktif olarak böyle olayları aramalıdırlar. Herhangi olumsuz bir olayın yokluğu da kaydedilmelidir (örneğin bir partiye gitmek ve görünüşü hakkında olumsuz yorumlar almamak). Çifte Standartlar. Beden algısı endişeleri olan hastalar kendi şekillerini yargılamak için (katı) bir standartlar kümesine ve başkalarının şekillerini yargılamak için (daha yumuşak) bir başka kümeye sahip olabilirler. Ayrıca başkalarının kendilerini, kendilerinin kullandığı aynı katı standartlarla yargıladıklarına da inanabilirler. Çifte standartları ele almak, birincil olarak, hastalara bu şekilde davrandıkları zamanı fark etmede yardımcı olmayı ve sonra da, böyle çifte standartlar için gerekçeleri detaylı olarak gözden geçirmeyi içerir. Bu, başkalarının, hastanın aksine, hastanın katı standartlarını herkese uyguladıkları inancı için gerekçenin bir gözden geçirmesini içermelidir. Çoğunlukla fenomeni sadece vurgulamak onu yıpratmak için yeterlidir. Beden ağırlığının % 10'undan fazlasını kaybetmiş olan bir kadın hasta, biçi minden dolayı çok mutsuzdu ve daha fazla kilo kaybetmek istiyordu. Beden algısı kontrol listesini tartışırken, giysi alışverişinden kaçındığından ve ayrıca hatlarını gösteren giysiler giymekten kaçındığından da bahsetti. Vücudundan utanç duyduğunu ve şekli yüzünden diğer insanların ona karşı Eleştirel olduğunu düşündüğünü bildirdi. Tedavinin başında giymekte olduğu giysilerin daha bol gelmediğini ve hiç kimsenin kilo kaybı hakkında yorum yapmadığını söyledi.

Terapist, eğer farklı giysiler giymeyi denerse insanların değişmiş görünümü hakkında daha olumlu yorum yapmalarının daha olası ola bileceğini ileri sürdü. Hasta yeni giysiler alma konusunda düşüneceğini söyledi ama bunu yapmakta isteksiz gibi gözüktü. Sonraki seansta, hasta kilo kaybetmeye başlamadan önceki bir fotoğrafını bulduğunu söyledi ve gördüğü değişime şaşırmıştı. Ayrıca diğer insanlardan kilo kaybı hakkında bazı olumlu yorumlar aldığını bildirdi. Terapist onunla seçici dikkati tartıştı ve hasta daha önce olumlu yorumların farkına varmayı başaramadığında ve sadece İnsanlar kilo kaybını yorumlamadıklarında hatırladığında hemfikir oldu. Ev ödevi olarak terapist hastadan vücudu hakkında gelecek hafta boyunca oluşan olumsuz düşünceleri kaydetmesini istedi. Sonraki seansta, hasta bir olumsuz düşünce örneğini betimledi. Bir mağazanın penceresinde kendi görünüşünü yakaladığında otomatik olarak Hiç kilo kaybetmedin, diye düşünmüştü. Sonra bu düşünceye meydan okudu ve ciddi miktarda kilo kaybettiğini kabul etti. Insanların kendisini olumsuzca yargıladıklarını düşünmesinin sebebinin. kendisinin kendisini böyle yargılaması olduğunu fark etti. Bu seans sırasında enine boyuna tartışıldı. Sonraki hafta hasta daha fazla kilo kaybetmese de kilo kaybetmekten mutlu olduğunu söyledi. Artık vücudu hakkında olumsuz düşünceleri olmadığını bildirdi. Kilo koruma aşamasına başladığında. kendisine yeni şeklini olumlu olarak kabul ettiğine dair kanıt olarak. giymekten zevk aldığını hissettiği yeni bir takım aldı. Aşırı Genelleme. Beden algısı endişesi olan hastalar kilo ve beden şekli hedeflerine ulaşmayı başaramamayı daha genelolarak bir başarısızlığın kanıtıyla ay nı kefeye koyma eğilimindedirler. Bu, çifte standartlarla aynı şekilde ele alınır. Terapist ilk önce hastaların oluştukları anda fenomenleri saptamalarına yardım eder ve sonra seans içinde, fenomene karşı koymak amacıyla, hastalardan düşünceleri için temeli gerekçelendirmelerini ister.

iki uçtu Düşünme. Bu da beden algısı endişesi olan hastalarda yaygındır (örneğin İdeal kiloma ulaşmadım öyleyse şişmanın, Saygı duyulmak için zayıf olmalıyım. ). Bu ya hep ya hiç tarzı düşünme örnekleri kanıtları gözden geçire rek, dengeli bir sonuca ulaşarak, ve yeni sonucu bir deney yapıp test ederek ele alınabilir. Bazen uyum gösteren ve dikey ışınlar aşağıdaki örneklerde gösteril diği gibi bu düşünmenin doğasını göstermek için yararlıdır (bakınız Padesky, 1994). Beden ağırlığının % 10'unu kaybetmiş ama ideal kilosundan hala 5 kg uzak ta olan bir kadın hasta. kendini şişman ve kilo kaybetme öncesinden fark lı değilmiş gibi düşünmeye devam ediyordu. Bu görüş için bahsettiği kanıt kendini şişman olarak görmeyeceği tek kilo olan idealine ulaşmamış olma sıydı. Bu yeni kilosunu kabul etmesine ve kilosunu korumaya hazırlanma sına engeloluyordu. Onun yerine daha çok kilo kaybetmek istedi. Terapist bu meseleyi tanıştı ve (ideal kiloda olmak üzere tanımlanan) zayıflığı temsil eden bir çizgi çizdi. Bir ucu %0 veya ideal kiloda değil (şlşman) olarak etiketlenmişti ve diğer ucu % 100 veya ideal kiloda olarak etiketlenmişti. Hastadan kendisini ve zayıf olan insanları yerleştir mesi istendi. Kendisini %0'a (yani şlşmana) ve zayıf insanları % 100'e koy du. Sonra terapist ona ideal kilosundan olduğundan daha uzakta olmasının mümkün olup olmadığını ve böyle bir durumda olan birini tanıyıp tanıma dığını sordu. Hasta iş arkadaşlarından birinin idealden kendisinin olduğun dan daha uzakta olduğunu söyledi ve böylece bu iş arkadaşını yeni, ben zer bir çizgide doğru yere koyması istendi. Terapist ona kendini yakın za mandaki kilo kaybından önce nereye koyacağını sordu ve ayrıca şişman gözükmediğini düşündüğü ama ideal kiloda olmayan bir arkadaşını koyaca ğı yeri işaretlemesini de önerdi. Hasta ayrıca kilo almadan önce şişman ol duğunu düşünmediği yeri de işaretledi. Son olarak terapist kendisini yeni çizgiye yerleştirmesini istedi. Sonra terapist onun yeni bir perspektife ulaşmasına yardım etti. Hasta ideal kilosuna ulaşmamIş olmasına rağmen, eskisinden daha az kilolu ve daha zayıf. Arkadaşını şişman olarak görmediğini söyledi ama arkadaşı idealden kendisi kadar uzaktaydı. Son olarak ideal kilosunda olmayan birini şişman olarak görmenin çok doğru gözükmediğine karar verdi. Bu, hastanın kilosunu kabul etmeye başlamasına ve kilo korumaya başlamada hemfikir olmasına yardım etti. Bir başka kadın hasta zayıf olmadıkça saygı duyulmayacağına ve diğer insanların sadece zayıf insanlara saygı duyduğuna ikna olmuştu.

Terapist biri saygı derecelerini gösteren diğeri zayıflığı gösteren iki kesişen çizgi çekti Terapist ve hasta hastanın zayıflık ve saygı arasındaki ilişkiyi lineer (olarak gördüğünü saptadılar ve sonra hasta tarafından saygı duyulan ve saygı duyulmayan bir kaç kişiyi bu çizgi üzerine yerleştirdiler. Hasta hem kendisinin ve hem de diğerlerinin insanlara kilolarından farklı sebepler yüzünden saygı duyduk larını görebildi ve bu daha fazla kilo kaybetmeye çalışmak yerine kilo ko rumaya doğru ilerleme yapmasını sağladı. Bir başka kadın hastanın beden algısı kontrol listesini gözden geçirirken, bedeni hakkındaki olumsuz düşüncelerinin sorunlarına önemli ölçüde kat kıda bulunduğu açığa çıktı. Hasta vücudu hakkındaki düşüncelerini ve duy gularını betimledi ve bu tartışmadan terapist ve hasta birçok anahtar dü şünceyi çıkarabiidiler. Bunları not ettiler ve daha başka nötr alternatifler bulup bulamayacağını görmek için, terapist hastadan bunları ev ödevi ola rak değerlendirmesini istedi. Seans bitmeden önce, hastanın bunu nasıl ya pabileceğini tartıştılar. Terapist hastanın kendisine şöyle sorular sorması nı tavsiye etti: Bu ifade gerçekten doğru mu? Kanıtı nedir? Böyle hisset miş olan bir arkadaşa ne derdim? Diğer insanların ne düşüneceğini farz ediyor muyum? Böyle şeyler düşünseler bile, gerçekten ne fark ederdi ve bu durum onlar hakkında ne söylemektedir? Hasta bütün bunları ev ödevi olarak değerlendirdi ve bir spesifik düşünceler ve alternatif bakış açıları listesiyle geri geldi:

Yememi kontrol edemediğimi düşünecekler.
• Bunu düşünmeyebilirler bile, özellikle de beni yemekle görmezlerse. Ben büyük olasılıkla bir başkası hakkında böyle düşünmezdim.
• Eğer böyle düşünürlerse gerçekten umurumda olur mu? Fazla yediğim i düşünecekler ve bu iğrenç (yani ben iğrencim).
• Yemek yemek iğrenç değildir yaşam için gereklidir. Iyi yiyorum ve fazla yemiyorum, yani böyle düşüNürlerse kendi sorunlarıdır.
• Fazla yesem bile, bu beni iğrenç yapmaz.
Herkesi memnun etmeliymişim gibi hissediyorum.
• Neden? En önemli kişi aslında benim. Başkalarına hoş olmak iyi bir şey, ama daha önemlisi insanın kendisine hoş olması ve bu kendine işken ce etmemek anlamına geliyor. Mükemmel olmadığımı düşünecekler, ve eğer mükemmelolmazsam hiçbir de ğerim olmaz.
• Evet, bunu düşünebilirler ama hiç kimse mükemmel değildir ve yine de herkesin değeri vardır. Değerli olmak daha önemlidir ve eğer rahat olur ve vücudu mu ve kendimi kabul edersem daha değerli olurum. • İnsanlar herkesin farklı özelliklerin bir karışımına sahip olduğunu ve hiç kimsenin mükemmel olmadığı gerçeğini tolere edebilirler ve ederler. Kusurlarına rağmen İnsanlar yine de değerlidirler. Yağı görecekler ve korkunç gözüktüğünü düşünecekler. Sonra bana saygı duy mayacaklar (profesyonel olarak).
• İnsanlar yağ hakkında farklı şeyler düşünürler, yani insanların korkunç olduğunu düşündüklerini varsayamam. Saygı, yaptığınız şeylerle ve kim olduğunuza gelir, nasıl göründüğünüz le değil. Ben ölçülerine bağlı olmaksızın birisine saygı duyabilirim. Hasta yeni alternatif düşüncelerine her zaman tamamen inanmadığını bildir di. Terapist ona bunun normal olduğunu temin etti ve aklına gelen herhan gi olumsuz veya önyargılı düşüncelerle cevap vermeye (yazarak veya ak lından) devam etmesini istedi. Hasta bunu yaptı ve sonraki i O haftada bun da ustalaştı. Bu bilişsel kaymalar ona daha iyi oturan giysiler alıp giymeyi de nemesine yardım etti, bunlar da beden algısını geliştirmeye yaradı. Hastalara şartlar altında yardımcı olması en olası stratejileri saptamada yar dımcı olunmalıdır. Sonra terapist ve hasta birlikte seansta en azından bir veya iki düşünceyi saptamalı, sorgulamalı ve ele almalıdırlar.

Bu süreci beden algısı günlüklerine alternatif düşünceler sütununu tam olarak kullanarak yazmak yararlıdır. Bu süreci devam ettirirken alternatif düşüncelerin veya yorumların, hastanın inanmadığı olumlu düşünmenin sıradan örneklerinden ziyade has tanın endişelerini ve gerçek durumu kabul etmesi önemlidir. Örneğin alternatifler illa ki İyi gözüküyorum, veya belki, İstediğimden fazla gelsem de, yine de tarz sahibi gözükebilirim, değildir. Düşüncelere bu şekilde meydan okumak birçok arka arkaya seans alır. Terapistler didaktik olmamaya, inançlarını değiştirmek için hastayı ikna etmeye çalışmamaya dikkat etmelidirler, çünkü bu çoğunlukla etkisizdir ve bir savunmadan daha fazlası haline gelebilir. Daha çok, hastalar alternatifleri kendileri aramaya cesaretlendirilmelidirler. Hasta alternatife tam olarak inanmasa da, sorunlu düşüncelere alternatif bakışlar bulmakta yarar vardır. Sadece ilk baştaki düşünceyi veya tutumu sorgu lama süreci hastalara ondan uzaklaşmalarında ve ona daha az sıkı bağlı kalmalarında yardımcı olur. Ayrıca böyle bilişsel çalışmanın yeni perspektiflerle ve davranışlarla (örneğin farklı giysiler denemek, bir arkadaşın fikrini almak, da ha önce kaçınılan bir şeyi denemeye karar vermek) deneme yapmaya götürme si gerektiğini vurgulamak da önemlidir. Böyle değişimlerin sonuçlarının düşünceler ve tutumlardaki değişiklikleri güçlendirmesi olasıdır. Hastalardan ayrıca ev ödevi olarak bilişsel çalışmaya devam etmeleri istenmelidir. Ayrıca beden algısı günlüklerine hafta boyunca oluşan bir veya iki örnek yazmaları, onlara meydan okumaya nasıl giriştikleri ni ve de sonucun ne olduğunu kaydetmeleri istenmelidir. Bu ev ödevi sonra sonraki seansta detaylıca gözden geçirilmeli ve güçlükler araştırılmalıdır. Terapistler hastaları uygunsa farklı bir perspektif edinmeye her zaman cesaretlendirmeli ve onlara bunda yardım etmelidirler. Böyle ev ödevlerinin genellikle birkaç seans boyunca tekrarlanması gerekir. Eğer hastalar beden şekilleri ve kiloları hakkındaki stres yüzünden ev ödevlerini seanslar arasında tamamlamakta güçlük çekecek kadar bunalmış gibi gözükürlerse, o zaman bu çalışmayı, aşağıda gösterildiği gibi, seansın içinde yapmak tercih edilir. Beden algısı hakkında çok endişeli olan bir kadın hasta, ev ödevlerini tamamlamakta ciddi ölçüde güçlük çekiyordu. Bu yüzden endişelerini beden algısı günlükleri olmadan ele almak gerekliydi. Hasta bedeni hakkındaki stresten öylesine bunalmış gözüktü ki düşüncelerini odaklamayı güç buldu. Terapist, Açıkça görülüyor ki, bütün bu konu sizin için çok stresli. Eğer bedeniniz hakkında kötü hissettiğiniz spesifik bir zaman hakkında düşünürsek en yararlısı olabileceğini düşünüyorum eğer orada ne olduğu nu bulabilirsek, bunu diğer durumlara da aktarabiliriz.

Bedeniniz hakkında rahatsızlık hissettiğiniz yakın bir zaman düşünebiliyor musunuz? dedi. Hasta yeni giysiler almaya çalıştığı yakın zamanlı bir yurtdışı gezisinden bahsetti. Terapist, Duruma geri dönüp düşünebilir misiniz belirli bir mağaza hatırlayabilir misiniz? Ne arıyordunuz? Hiç üzerinize denediniz mi? Sonra ne oldu? Mağaza görevlileri sizinle konuştu mu? diye sordu. Ne olduğunu tam olarak belirledikten sonra, terapist hastayı o zaman neler hissetmekte olduğunu ve oradan da bu duyguları hangi düşüncelerin yarattığını hatırlamaya yönlendirdi. Bu süreç terapiste hastanın görevlilerin düşüncelerini tahmin etmekte olduğunu keşfetmesini sağladı. (Kendi fikrine göre) itici olduğundan, görevlilerin kendisini küçük gördüklerini farz etmişti. Ayrıca harcamak için daha az parası olduğunu zannedeceklerine ve kendisine, çekici bir kadına olacaklarından daha az yardımcı olacaklarına inanmıştı. Biraz tartışmadan sonra hasta ve terapist bu varsayımların bazıları doğ ru olsa bile (bir olasılıkla mağaza görevlileri çok harcayacak olduğunu zannettikleri kişileri hedef alabilirler), durumun böyle olduğunu bilmenin bir yolu olmadığı ve böyle varsayımlar yapmanın yararlı olmadığı sonucuna varabildiler. Böyle bir varsayımda bulunmak onun muhtemelen daha fazla kendini aşağılayıcı bir şekilde davranmasına yol açmış, bu da sonuçta görevlilerin ona olan tepkilerini etkilemişti. Bu hedeflemeli sorgulama orijinal varsayımlarından bazılarını sorgulama ya yardımcı olacak davranışsal bir deneyoluşturmaya bir temel sağladı.

Beden Algısı Kaygısı ve Kilodan Bağımsız Hedefler
Beden algılarını ele almada bu noktaya ulaşan çoğu hasta aynı zamanda kilo hedefleri (bakınız Bölüm 8) ve birincil hedefleri (bakınız Bölüm 9) üzerinde de çalışmakta olacaktır. Bu yüzden hastanın kilo kaybından neyi elde etmeyi bek lediği açık olmalıdır. Ayrım ayrıca, gerçekten kiloya veya beden şekline bağlı hedefler ile bağlı olmayanlar arasında da yapılmalıdır. Aşağıda bazı örnekler sunulmuştur:

Kiloya/beden şekline bağlı hedefler:
• Bazı giysileri giymek
• Bazı sporları yapmak (örneğin ata binme)
Kilodan beden şeklinden bağımsız hedefler:
• Sosyal açıdan daha fazla güven duymak
• Daha fazla sosyalleşmek
• Görünüme daha fazla dikkat vermek (örneğin saç stili)
• Yeni giysiler satın almak
• Bazı sporları yapmak (örneğin yüzme)
• İlişkiler kurmak

Bütün hastalar kilodan bağımsız hedeflerini güçlü olarak ele almaya cesaretlendirilmelidirler, çünkü böyle yapmamanın görünümlerine ve kilolarına olan olumsuz tutumlarını güçlendirmesi olasıdır (çünkü diğer alanlarda ilerlemeleri nin önünde engeller olarak görüleceklerdir). Bölüm 9'da tartışıldığı gibi, hasta ve terapist bu kilodan bağımsız hedeflere erişmenin yollarını planlamalıdırlar ve hastanın bu açıdan ilerlemesi düzenli olarak gözden geçirilmelidir.

Olumlu Kabullenme
Kabullenme ve değişim kavramları daha önce hastanın kilo hedeflerini ele alırken sunulmuş olabilir (bakınız Bölüm 8). Terapistler ayrıca bu kavramı beden algısına bağlı olarak sunmalı ve kabullenmenin olumlu beden algısı deneyimi kaynaklarını saptayarak güçlendirilebileceğini önermelidirler. Ele alınacak noktalar aşağıdaki gibidir:
• Hasta kilo kaybetmek için büyük çaba sarf etmektedir ve böylece görünümünü çoktan (çoğu durumda) değiştirmiştir.
• Hasta ayrıca daha öncekinden daha az olumsuz bir beden algısıyla sonuçlanacak başka değişiklikler yapmış olacaktır (örneğin beden kaçınımını, kontrol etmeyi ve olumsuz düşünmeyi ele alarak).
• Bu önemli değişiklikleri yaptıktan sonra, hastanın vücudunu ve kilosunu kabullenmeyi ve ek olarak, daha fazla değişim istese de bunun mümkün olamayabileceği gerçeğini kabul etmeyi öğrenmesi gerekir.
• Buraya kadar kabullenme temel olarak hastaları bedenleri hakkında önce sinden daha az olumsuz olmaya cesaretlendirmeyi içerdi.
• Birçok hasta için zevk ve memnuniyet aldıkları aktiviteleri araştırarak be denleri hakkında olumlu hissetmek mümkündür (örneğin yürümek veya yüzmek gibi spor aktiviteleri, formda olma, seks, çekici giysiler alma, saç stilini değiştirme vs).
Hasta ve terapist vücuduna daha olumlu tutumları güçlendirebilecek aktiviteleri saptamak için birlikte çalışmalıdırlar. Çoğunlukla hastaların daha önce hoşlandığı (ve belki de iyi oldukları) ama sonra terk edilen aktiviteleri aramak yararlıdır. Böyle aktivitelerle tekrar uğraşmaya cesaretlendirilmelidirler. Bunlar olumlu bir sonuç sağlamak için dikkatlice planlanmalı ve hastanın deneyimi dikkatle gözden geçirilmelidir. Daha önce olduğu gibi, hastalardan sonucu tahmin etmelerini ve sonra gerçek sonucu beklenen le kıyaslamalarını istemek yararlıdır. Böyle aktivitelerin olumlu yönleri her zaman vurgulanmalıdır. Eğer mümkünse, hastalara sonucu olumlu terimlerle yeniden çerçevelemelerinde yardım edilmelidir. Bu sürecin birkaç seansa yayılması olasıdır. (Eğer bu süreç fiziksel aktiviteyi artırmayı içeriyorsa, Bölüm 6'daki kılavuza bakınız).

Önemli ölçüde ama istediği kadar olmayan bir miktarda kilo kaybeden bir kadın hasta, yeni kendisini, kilosunu artık kalabalıkta göze batmadığı için kabul ediyor olarak betimledi. Daha başka tartışmalar, artık vücuduna yönelik güçlü olumsuz duyguları olmamasına rağmen çok da olumlu hissetmediğini ve bu yüzden yeni giysiler alma konusunda biraz endişeli olduğu nu ortaya çıkardı. Başkalarından farklı olmayacağını bilse de, iyi gözükeceğine güvenmiyordu. Öğrenmeye karar verdi ve üzerinde iyi durduğunu hissettiği bir etek satın aldı. Bu başarı ve aldığı komplimanlar ona başka giysiler alma güvenini verdi.