Allojenik Kemik iliği Nakli

Son yıllarda allojenik ilik nakli prosedürü rutin hale gelmiştir. 50-55 yaşın altındaki AML hastalarında ilk remisyona girer girmez HLA tiplendirmesi yapılmalıdır. Bütün kardeşler ve hastanın ebeveynlerinde potansiyel vericiyi tespit edebilmek için HLA tiplendirmesi yapılmalıdır. Eğer aynı veya benzer HLA uyumu bulunursa, karışım lenfosit kültürü kompatibiliteyi tespit etmek için yapılır. Eğer aileden bir verici bulunamazsa, hastanın HLA tipi pek çok ülkeden toplanan akraba olmayan donor ilik programma bildirilebilir. Bu uyumlu verici bulunma şansını artıracaktır. En yeni alternatif uyumlu veya 1-3 arası antijen uyumsuz akraba olmayan vericiden kordon kanı kullanımıdır. Kordon kanı nakilleri en fazla oranda akut lösemili veya doğuştan metabolik bozuklukları olan çocuklarda yapılmıştır. Kordon kanında kök hücrelerin kısıtlı sayıda olması bunun erişkinlerin tedavisinde kullanımını zorlaştırmaktadır. Çocuklarda bile nakledilen kök hücre sayısının az olmasından dolayı iliğin toparlaması daha yavaş olmaktadır. Ancak genel olarak sonuçlar erişkin akraba olmayan verici nakilleriyle aynı düzeydedir. Bazı kanıtlar sıklığında değişiklik olmamakla birlikte GVHD ciddiyetinde kordon kanı kök hücre kullanımıyla azalma sağlanabileceğini göstermektedir.

Nonmyeloablatif allojenik nakillerle ilgili de kayda değer ilgi görülmektedir. Burada hastalara allojenik hücrelerin infüzyonuyla birlikte düşük doz kemoterapi ve/veya immunsupresif tedavi verilmektedir. Bu tedavinin amacı kimerik bir durum sağlayarak allojenik hücrelerin konakçı hücrelerle birlikteliğini elde etmek ve primer olarak lösemik hücreleri hedefleyen sınırlı bir GVHD yaratmaktır (graft versus lösemi etkisi). Bu yaklaşım kullanılan yüksek doz kemoterapi rejimierini tolere edemeyen veya bunlara cevap vermeyen hastalarda umut vaat etmektedir. İlaç tedavisi ve hücre dozunun en iyi kombinasyonu halen klinik çalışmaların araştırma konusudur.

Genelolarak naklin sonuçları hasta seçimine dayanır. Genelde, ilk remisyonlarında nakil yapılan genç hastaların %40-70'inde uzun dönem hastalıksız yaşam sağlanırken, relaps olan veya ikinci veya daha sonraki remisyonlarında nakil yapılan hastalarda yaşam oranı %20-40 arasındadır. Yaş önemli bir faktördür. Yaşlı hastalarda GVHD ile ilgili zorluklar daha fazla olmaktadır. Tam anındaki karyotip de dier bir prognostik belirteçtir. Daha iyi prognostik genotipleri olan hastalar [t(15;1 7), t(8;21) veya inv(16)] transplant ilişkili komplikasyonlar ve ölüm göz önüne alındığında erken transplantasyondan fayda görmeyebilirler. Tersine kötü prognostik genotipleri olan hastalara erken dönemde nakil yapılmalıdır çünkü bu hastaların kemoterapiye yanıtları iyi değildir.

A. Graft versus Host Hastalığı

GVHD akut (transplantı takip eden haftalar veya aylar içinde) veya kronik olabilir. Kronik GVHD öncesinde bir akut faz olmadan da görülebilir. GVHD yerleşen verici immün sisteminin konakçı histokompatibilite antijenleriyle reaksiyonunun sonucu gelişir. Verici sitotoksik lenfositleri normal konakçı dokularına özellikle deri, intestinal traktus ve karaciğere saldırır. Deri tutulumu geçici döküntüden ciddi eksfoliatif dermatite kadar yaygın değişkenlik gösterir. En sık görülen intestinal belirti genellikle ishalken, karaciğer tutulumu genellikle değişik seviyelerde obstruktif karakterdedir.

Akut GVHD tedavisi siklosporin, metotreksat ve prednizon il kısmi supresyondan oluşur. Kemik iliği naklini takip eden ilk birkaç ayda verilen herhangi bir immunsupresif tedavinin normal kemik iliği fonksiyonunun yerine gelmesini engelleme ve enfeksiyon riskini arttırma gibi istenmeyen yan etkileri vardır.

Yine de akut GVHD vakalarının çoğu kontrol edilebilmektedir. Ciddi akut GVHD sıklığı yaklaşık %25 civarındadır.

Kronik GVHD genellikle deriyi etkiler ve skleroderma, Sj ögren sendromu veya her ikisini de andıran bir hastalık şeklinde görülür. Ciddiyeti önemli ölçüde değişkendir ve tedavi daha az yüz güldürücüdür. Siklosporin, steroidler, antilenfosit antikorlar ve azothiopurin gibi ajanlar bu hastalığın kontrolünde kullanılmaktadır. Kronik GVHD hastalarında ciddi immun disfonksiyon vardır ve fırsatçı enfeksiyonlar için risk altındadırlar.

Kemik iliği naklinin en sık görülen iki komplikasyonu olan GVHD ve relaps arasmda karşılıklı ilişki vardır. Kemik iliğinden verici T lenfositlerini nakil öncesi temizleme gibi GVHD riskini azaltan yaklaşımlar relaps sıklığını arttırır. Bu sonuç graft versus lösemi etkisi kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır. Bu verici sitotoksik T hücrelerinin kalan lösemik hücrelere saldırmasının sonucudur. Bu etkinin önemi çeşitli verici-alıcı çiftlerinin yaşam istatistiklerinin incelenmesiyle desteklenmektedir. Örneğin GVHD görülmeyen tek yumurta ikizleri ve HLA uyumlu kardeşlerin nakillerinde lösemi relapsı riski orta derecede GVHD ile sonuçlanan kardeşlerin nakillerinden daha fazladır. Verici lenfositlerinin arlı graft versus lösemi etkisi yaratabilmek için transfüzyonu relaps görülen hastalarda belirli bir başarıyla kullanılmaktadır. Kemoterapiyle birlikte kullanıldığında %40'lara varan yanıt oranları rapor edilmektedir. iyi prognostik olmayan faktörler nakil sonrası erken relaps ve verici lenfosit transfüzyonu ardından hiç veya çok hafif GVHD görülmesidir.

B. Diğer Komplikasyonlar

Allojenik kemik iliği naklinin diğer önemli klinik komplikasyonları interstisyel pnömonitis ve karaciğerin venooklusif hastalığıdır (VOD). VOD akut GVHD yokluğunda nakil sonrası erken dönemde görülen hafiften çok ciddiye kadar değişen ağırlıkta karaciğer disfonksiyonu sendromudur. Nedeni bilinmemektedir fakat transplant hazırlığında kullanılan yüksek doz kemoterapi ve radyoterapinin birleşik etkisine bağlı olabileceği düşünülmektedir. Tedavi çok tatmin edici değildir ve ciddi VOD hastanın ölümüyle sonuçlanabilir. Fibrinolitik tedavi ve GPIIa/ II1b inhibitörlerinin kullanımıyla ilgili son çalışmalar cesaret vericidir.