akut apandisit ameliyatı izle
Apendiks vermiformisin akut iltihabına akut apandisit denir. Bu hastalık her yaş grubunda görülmekle beraber, belirli bir yaş grubunda, akut karın hastalıklarının yarısından fazlasının nedenini oluşturur. Akut apandisit bir antite morbid olarak 1886 yılında Sir Reginald Fitz ve McBurney tarafından tanımlanmış ve o tarihten beri tanı ve tedavisi için belirlenen ilkeler değişmemiştir.Erken tanı ve uygun cerrahi tedavisi yapıldığı takdirde mortalitenin 1/1000'in altına düştüğü bu hastalıkta, tanı ve tedavideki gecikmeler ve yanlış tutum sonucunda morbidité ve mortalité son derece artmaktadır.
Anatomi
İnsanda apendiks vermiformis uzun süre görevinin ne olduğu bilimeyen artık (rudi- menter veya vertigeal) bir organ olarak tanımlanmıştır. Ancak son yıllardaki bilgi ve kanıtlar, apendiks vermiformisin barsağın immün salgı sistemi içinde yer aldığını ve "barsak-ilişkili lenfoid doku sisteminin" bir parçası olarak görev yaptığını ortaya koymuştur. Bu tür bir fonksiyonu olmasına rağmen apendiks vermiformisin cerrahi olarak çıkarılması sözü geçen sistemde ve lıomeosta- ziste bilinen herhangi bir eksiklik yaratmaz.Ortalama 9 cm uzunluğunda olan apendiks vermiformis yenidoğanda tepesi aşağıda duran bir piramide benzeyen ve çekumdan vertikal olarak çıkan bir organdır.
Çocuklukdöneminde çekuma göre pozisyonda gelişimini tamamlıyarak erişkindeki durumunu alır. Erişkinde anatomik olarak çekum ve apen- diksin kökü arasındaki ilişki sabit olmakla beraber, apendiksin serbest ucu ve gövdesi çeşitli yerleşim değişiklikleri gösterir (Şekil 1). Bu değişken yerleşimlerin tanıda, özellikleŞekil 1. Apendiksin değişik yerleşimleri: a) Normal, b) intermezenterik, c) retroçekal d) subseröz ve e) pelvik.somatik faz dönemindeki klinik bulguların ortaya çıkmasında önemi vardır.Apendiks lenfoid dokudan son derece zengindir. Lenf folliküllerinin sayısı 12 ile 20 yaş arasında en fazladır. 30 yaşından sonra, azalmaya başlar, 60 yaşından sonra, son derece azalır veya tamamen kaybolur. Lenfoid atrofi ile birlikte giderek artan fıbrozis apendiks lü- meninin kısmen ya da tamamen tıkanmasına neden olur. Apendikste bulunan lenfoid doku miktarı ile akut apandisit arasında kabaca da olsa bir parallellik vardır.
İnsidans: Akut apandisit en sıklıkla erişkinde 20-30 yaş grubunda görülmektedir. 60 yaşından büyüklerde görülme oranı %5-10 dur. Çocuklarda en sık görülen yaş grubu 6-10 yaşlardır ve 2 yaşından küçük çocuklarda görülme oranı %2'dir. Genel olarak akut apandisitin, görülme oranı erişkinde %90, çocuklarda %7-10 dur.
Cinsiyet dağılımı: Püberteye kadar erkek/kadm oranı 1/1, 15-25 yaş grubunda 2/1, 25 yaşından sonra 1/1 dir.
Etiyoloji: Akut apandisit oluşmasındaki etiyoljik faktörler 2 grupta toplanabilir (Tablo 1).1- Lumen obstrüksiyonu yapan nedenler2- Obstrüksiyon dışı nedenlerApendiks lümeninin obstrüksiyonu, akutapandisit etiyolojisinde önemli bir rol oynar. Obstrüksiyon nedenleri arasında fekalitler başta gelir. Perfore akut apandisitlerin %90'ında, apendiks lümeninde fekalitlerin bulunduğu bildirilmektedir. Lenfoid doku hiperplazisi fekalitlerden sonra, en sık görülen tıkanma nedenidir.
Patogenez: Çeşitli nedenlerle apendiks lümeninin tıkanması ya da obliterasyonunundan sonra devam eden mukoza sekresyonu apendiks lümeninde giderek artan intralüminal distansi- yona neden olur.Çok dar olan apendiks lümeninde biriken sıvının miktarı az da olsa neden olacağı intralüminal basınç artışı çok fazladır (Şekil 2). •Erken dönemde başlayan intralüminal dis- tansiyon, viseral-afferent sinir uçlarını uyarır. Bu uyarı, hasta tarafından karnın orta kısmında veya alt epigastriumda künt ve yaygın (lokalize edilemiyen) olarak algılanan bir ağrıya neden olur. İntralüminal distan- siyonun ilerlemesinde, mukoza salgısından başka, staz nedeniyle hızla çoğalan ve virü- lansı artan intralüminal mikroorganizmaların neden olduğu akut inflamasyonun eksü- datif etkisi de rol oynar.
Apendiks lümenin- deki basınç artışı ile birlikte apendiküler ve- nöz basınç yükselir, venöz dolaşım yavaşlar. Arteriyoler akım bir süre basınç artışından etkilenmez. Ancak bu durum vasküler kon- jesyona yol açar. Bu aşamada apendikste oluşan olaylar (distansiyon, konjesyon-ödem) genellikle refleks bulantı ve/veya kusmaya, vi- seral ağrının artmasına neden olur. Apendiks mukozasından başlayan inflamatuar olayın seroza yönünde gelişip paryetal peritona yayılması sonucunda, ağrı, olguların çoğunda, sıklıkla sağ alt kadrana yerleşir. Bu dönemde ağrı, olayın bulunduğu ^er çok iyi lokalize olur (somatik faz).
Ağrı lokalizasyonun apendiksin anatomik yerleşimi ile yakından ilgilidir. İnflamasyonun ilerlemesi, ile birlikte nekrotik doku ürünleri, bakteri toksinlerinin absorbsiyonu ve bakteriyemiye bağlı olarak ateş, taşikardi ve lökositoz ortaya çıkar. Bir süre sonra artan intralüminal basınç ve ödem arteriyel dolaşımı da etkiler. Sonuçta kan dolaşımının en fakir olduğu apendiksin anti- mezenterik kenarında veya ucunda nekroz ve perforasyon gelişir. Erişkinlerde, olguların %95'inde perforasyondan önce, merkez apen- diks olmak üzere, inflamasyon bölgesi, omen- tum, çekum, ince barsak lupları, barsak me- zosu ve paryetal periton gibi mobil ya da sabit yapılarla çevrelenip örtülmeye çalışılır. Bu lokalizasyon olayı sonucunda oluşan kitleye plastrón denir.
Plastrón her zaman infla- masyonu yeteri kadar sınırlayamaz. Bazan da plastrón içerisinde perforasyon ve bunun sonucunda apse oluşabilir. Çocuklarda, akut apandisit başlangıcı ile perforasyon arasında geçen sürenin erişkine göre çok kısa olması, henüz gelişmesini tamamlamamış olan omen- tumun kısa, ince ve yağlı dokudan fakir olması gibi nedenlerle, genellikle plastrón gerekli sürede veya yeterli biçimde oluşmaz. Bu nedenle çocuklarda perforasyon ve yaygın peritonit erişkinlere göre daha sık görülür.
Klinik Belirtiler
Karın ağrısı: Akut apandisitin en önemli belirtisidir. Genellikle ağrı başlangıçta, alt epigastrium veya göbek çevresinde hissedilir (visseral faz). Bu aşamada ağrı, çoğunlukla, orta derecede, künt nitelikli, yaygın, bazan intermitan kolik biçiminde olmak üzere devamlıdır. Ağrı zaman zaman azalmakla beraber, hiç bir zaman tamamen geçmez. Göbek çevresine lokalize olan bu aşamadaki ağrı, genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında değişebilir). Bu sürelerin sonunda karın ağrısı sanki yer değiştirip, sağ alt kadrana yerleşir (somatik faz). Ağrının bu biçimdeki lokalizasyon değişikliği sık görülmekle beraber, bazı akut apandisit olgularına uymayabilir. Bazı hastalarda, ağrı, sağ alt kadranda başlar ve orada yerleşir, yani yukarıda sözü geçen ağrı lokalizasyonunda yer değiştirme fenomeni görülmeyebilir. Ancak somatik faz (paryetal periton irritasyonuna bağlı ağrı fazı) apendiksin anatomik lokalizasyonu ile yakından ilgilidir. Retroçekal yerleşim gösteren apendiksin akutiltihabında, somatik fazda ağrı, lomber bölgede, veya sağ yan tarafta, pelvik yerleşimli apendikşte suprapubik bölgede, retroileal yerleşimde genital bölge civarında, sol alt kadrana uzanan apendikşte sol alt kadranda hissedilir. Gebelik ve çekum malrotasyonu da ağrı yerleşiminde değişikliklere neden olabilir.Anoreksi (iştahsızlık, isteksizlik): Olguların %90-95 inde ağrıdan da önce görülen fakat çoğu kez önemsenmiyen bir belirtidir.Kusma ve bulantı: Hastaların %75'inde görülür, bulantı daha sık görülür. Kusma fazla dikkat çekici değildir. Sürekli kusmalar nadirdir. Genellikle hasta bir şey yer-içerse kusar, midesi boşsa kusmaz.Diğer belirtiler: Yukarda sözü geçen esas belirtilerden başka, tanı için önemli olmayan (kabızlık, ishal, gaz çıkaramama gibi) bazı belirtiler de bulunabilir.
Fizik Bulgular:
Temel fizik muayene bulguları, apendiksin anatomik lokalizasyonuna, perfore olup olmadığına bağlıdır.Vital bulgular: Komplikasyonsuz akut apandisitte vital bulgular çok fazla değişmez. Vücut ısısı 37,5-38 °C arasındadır. Bazan normal dahi bulunabilir. Nabız sayısı normal veya hafif taşikardik olabilir.Mekanik uyaranlar: Hastalar mekanik uyaranlardan kaçınırlar, genellikle sırt üstü yatıp, sağ uyluklarını karına doğru fleksiyon haline getirirler. Bu durum karın kaslarındaki gerginliği azaltır.Kütanöz hiperestezi: Karın derisi duyarlılığı artmıştır (hiperestezi) ancak bu sabit bir bulgu değildir.Karın duyarlığı: Palpasyonda apendiksin anatomik lokalizasyonuna bağlı olmak üzere (genellikle sağ alt kadranda) aşırı duyarlık saptanır. McBurney tarafından tanımlanan lokalizasyon klasik akut apandisit modelinde göbek ile spina iliaka anterior superior arasındaki çizginin 1/3 dış kısmı ile 2/3 iç kısmının birleştiği yere düşer.
Palpasyon ile saptanan ağrının McBurney noktasında saptanması şart değildir.Rebound bulgusu: Palpasyon da duyarlılığın en fazla olduğu bölgede, karın duvarına bastırılan el birden geri çekilirse (ya da bu baskı aniden ortadan kaldırılırsa) karın duvarı eski durumuna gelirken ağrı hissi uyanabilir. Buna rebound (Bluberg) belirtisi denir. Olumlu rebound bulgusu periton irritas- yonunu belirler.Karın duvarı (kas) direnci: Karın duvarının palpasyonunda hissedilen kas direnci, inflamasyonun şiddeti ile orantılıdır. Akut apandisitin başlangıç döneminde kas direnci, istemli kasılmadan ileri gelir. Paryetal peri- ton.irritasyonu ilerledikçe (somatik faz) karın duvarı kasları istemsiz olarak kasılır(refleks rijidite). Retroçekal yerleşimlerde, karın bulguları daha az belirgindir.
Duyarlık, lomber bölgede veya yan tarafta saptanır. Pelvik yerleşimli akut apandisitlerde dikkat çekecek hiçbir karın bulgusu bulunmayabilir.Rektal muayene: Rutin fizik muayenenin bir parçası olan rektal(dijital) muayenenin hiçbir şekilde ihmal edilmemesi gereklidir. Bazı derin pelvik yerleşimlerde, tipik belirtiler ve klasik karın bulguları vermeyen akut apandisit olguları ancak rektal muayene ile tanı edilebilir. Rektal yoldan Douglas palpas- yonu önemli bulgular verebilir (ağrı, kitle).Rovsing belirtisi: Sırt üstü yatan hastaya, sol alt kadrandan itibaren uygulanan derin- zorlu palpasyonla kolon gazı çekuma doğruitilir.
Bu durumda çekumun artan gaz dis- tansiyonu sağ alt kadranda ağrının uyarılmasına neden olur.Psoas belirtisi: Sol yanına yatırılan hastada sağ uyluk hiperekstansiyon durumuna getirilir. Bu durumda, iliopsoas kası gerilir. Bu manevra ile, gerilen psoas kasına komşu yerleşimdeki akut apandisit'e bağlı irritasyon arttırılarak ağrı ortaya çıkar veya artar .Obturator belirtisi: Sırt üstü yatan hastada, sağ uyluk pasif olarak fleksiyon durumuna getirilir, sonra, fleksiyon haline internal rotasyon manevrası yaptırılır . Bu hareketle m.obturator internus'un gerilmesi, komşuluğunda bulunan inflamasyona bağlı irritasyona neden olur ya da arttırır. Bu durum hipogastrik bölgede ağrı oluşturur.
Laboratuvar Bulguları:
Akut apandisit tanısı, genellikle, hikâye ve fizik muayene bulgularına dayanır. Rutin olarak yapılan hematokrit, hemoglobin tayini ve beyaz küre sayımı tanıya yardımcı olabilir. Komplikasyonsuz akut apandisit'te genellikle orta derecede (10-18.000 mm3) bir lökositoz bulunabilir. Bununla birlikte beyaz küre sayısı normal sınırlarda da bulunabilir. Bu duruma sıklıkla yaşlılarda rastlanır, ancak, akut apandisit aleyhinde bir anlam taşımaz.İdrar tahlilinin doğrudan diyagnostik bir katkısı yoktur. Ancak, üreter ya da mesaneye komşuluk nedeniyle, idrarda lökosit hatta eritrosit görülebilir. İdrar tetkiki ayırıcı tanı için yardımcıdır.Akut apandisit tanısında radyolojik yöntemlerin doğrudan hiçbir katkısı yoktur. Ancak, ayırıcı tanı amacıyla, direkt karın filmleri ya da intravenöz piyelografi gibi özel tetkikler gerekebilir. Ultrasonografi için de aynı şeyler söylenebilir.
Ayırıcı Tanı:
Akut apandisitin ayırıcı tanısı, akut karına neden olan çeşitli karın içi ve periton komşuluğunda bulunan organların hastalıklarında oldukça güç olabilir. Bazan bu ayırımı yapmak ancak laparatomi ile mümkün olabilir. Bu durumlarda, cerrahi kararın kısa zamanda verilmesi şarttır. Tablo 2'de Akut apandisitin karışabileceği akut karın patolojileri özetlenmiştir.
Akut Apandisit Komplikasyonları:
Plastron, zamanında ve yeterli biçimde oluşmazsa, apendiks duvarında gelişen dolaşım bozukluğu ve nekroz sonuçta perforasyo- na neden olur. Böylece son derece septik bir infeksiyon periton boşluğuna yayılır, yaygın (diffüz) peritonit, karın içi apseleri, süpüratif pileflebit gibi komplikasyonlar gelişir. Plastron oluşumu, erişkinlerde olguların %90- 95'inde yeterlidir. Ancak plastron içinde de süpüratif olay gelişerek apse oluşumuna yol açabilir. Bu apse periapendiküler bölgeye sınırlı kalabileceği gibi, bazan yırtılıp, periton içine yayılabilir. Bu tür apse perforasyonları- nın neden olduğu sekonder peritonitin prog nozu kötüdür.
Akut apandisit komplikasyonlarından biri de pileflebittir. Sıklıkla perfore apandisitte veapse perforasyonuna bağlı sekonder peritonitlerde görülebilen bu ağır komplikasyon, portai venin septik tromboflebiti olarak tanımlanır. Bu durumda, yüksek ateş, titreme, sağ üst kadranda ağrı, hepatomegali ve duyarlık, sarılık ve diğer sepsis belirtileri ortaya çıkar. Karaciğerde septik emboliler sonucunda multipl bazan soliter piyojenik apseler oluşur.Genç erişkinlerde perforasyon insidansı %15-25 arasında olmakla beraber, bu oran çocuklarda %50-85, yaşlılarda %65-90 arasındadır. Bu nedenle, çocuklarda ve yaşlılarda morbidité ve mortalité oranları, gençlere göre çok yüksektir. Yaşlılarda komplikasyon görülen olgularda mortalité oranı %50 civarındadır.
Plastron oluşan olgularda genellikle, sağ alt kadranda sınırları kesin olmayan, duyarlı, orta sertlikte, bazen hamur kıvamında bir kitle palpe edilir. Plastronun lokalizasyonu ve ilgili fizik muayene bulguları, apendiksin serbest ucunun lokalizasyonuna bağlıdır. Pelvik yerleşim gösteren bir apendikste rektal muayene ile Douglas'ta duyarlı hamur kıvamında bir kitle hissedilir. Komplikasyonların ortaya çıkması halinde hastanın genel durumu bozulur, ateş 39-40°C ye çıkar, bazen bacaklı ateş paierai görülür, taşikardi belirgindir.Paralitik ileus, kusma ve dehidratasyon görülebilir. İlerlemiş ya da gecikmiş olaylarda sepsis ve/veya septik şok görülebilir.
Beyaz hücre sayımında belirgin bir yükselme vardır (20-30.000 mm3).Yaşlı hastalarda morbidité ve mortalite- nin oldukça yüksek olmasının nedenleri arasında, klinik belirtilerin tahmin edilen ya da beklenenden daha az belirgin olması, semptomların değerlendirilmesinin kolay olmaması, aynı şekilde fizik muayene bulguları ve la- boratuvar bulgularının çoğu kez normal sınırlarda veya dikkat çekmeyecek kadar değişme göstermesi gibi nedenler sayılabilir. Ayrıca yaşlı hastalarda, kalp-akciğer hastalıkları gibi hastalıkların oldukça sık görülmesi de morbidité ve mortaliteyi artıran nedenler arasındadır.Gebelikte akut apandisit: Gebelikte akut apandisit insidansı 2000 doğumda 1 olarak bildirilmiştir. Ancak, akut apandisit insidan- sı, gebelikte herhangi bir artış göstermez.
Gebelerde uterusun giderek büyümesi sonucunda, apendiks lokalizasyonunda bazı değişiklikler olabilir. Bu durumda, somatik faza bağlı ağrı ve fizik muayene bulgusu olarak pal- pasyonda duyarlılık her zaman sağ alt kadranda bulunmayabilir. Beyaz küre sayımının tanıya çoğu kez yardımı olmaz. Akut apandisit olgularında fötal mortalité %8, perfo- rasyonda %35 dolaylarında olduğu bildirilmektedir. Bu oranlar olanakların ve sağlık hizmeti koşullarının yetersiz olduğu yerlerde ve ülkelerde daha da yüksektir.Tedavi:Akut apandisit tanısı konan veya düşünülen hastalar su dahil, ağızdan beslenmemeli, ağrı giderici (analjezik) almamalı ve lavman veya baryumlu(oral ve rektal yoldan) radyolojik tetkik yapılmamalıdır. Komplikasyonsuz akut apandisit olguları hiç bir şekilde oyalanmamak ve cerrahi tedavi dışında hiçbir alternatif tedavi denenmemelidir. Yerel olanakların cerrahi tedavi için uygun olmadığı durumlarda hastanın ameliyat olabileceği veya tanınındoğrulanabileceği bir sağlık kuruluşuna nakledilinceye kadar geçen sürede eğer mümkünse hastaya IV sıvı ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin verilmesi uygundur.
Tedavi dört grupta toplanabilir:
1- Komplikasyonsuz akut apandisit
2- Perfore (gangrenöz) apandisit
3- Periapendiküler apse
4- Plastron oluşan olgularBu gruplardan plastron dışında akut apandisit ve komplikasyonları için tek tedavi yöntemi cerrahidir.
Komplikasyonsuz akut apandisitte ve gangrenöz (perfore) apandisitte apendektomi uygulanan cerrahi yöntemdir. Apse olan olgularda yapılan ameliyatta apendektomi tercih edilmekle beraber, apen- diksin apse kitlesi içerisinde bulunamaması veya spontan olarak ampute olması durumlarında sadece apse drenajı sağlanır, hasta tamamen iyileştikten sonra apendektomi yapılır.Yeterli plastron oluşan olgularda, genellikle non-operatif tedavi uygulanmaktadır.
Bu durumda, hikâye, fizik muayene ve labo- ratuvar (ultrason) tetkiklerinden sonra, yapılan değerlendirmede, hastanın genel durumu iyi, plastron oluşumu iyi sınırlanmış ise kon- servatif tedavi uygulanır. Hasta, hafif Fowler pozisyonunda (ters Trendelenburg) yatak isti- rahatine konur, ağızdan beslenme kesilir, IV sıvı ve elektrolit verilir; geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır, gerekirse nazogastrik sonda konur, aldığı çıkardığı sıvı miktarı, ateş, nabız ve diğer vital bulgular izlenir.Tekrarlanan fizik muayenelerle karın bulguları yeniden değerlendirilir. Lökosit sayımı tekrarlanır.
Plastron kitlesindeki değişiklikler dikkatle izlenir. Spontan olarak kitle giderek küçülüyor, semptomlar geriliyor ise konservatif tedaviye devam edilir. Bu süre içerisinde, gastro-intestinal fonksiyonlar düzenli ise hastaya sıvılardan başlamak üzere oral beslenme verilir. Kitlenin ve semptomların tamamen kaybolmasından 6 ile 8 hafta sonra hastaya elektif apandektomi uygulanır.
Apandektominin ihmal edilmesi halinde, olanların tekrarlama olasılığı oldukça fazladır.Konservatif tedavi altındaki bir hastada semptom ve bulgularda bir gerileme görülmezse, ya da artma görülürse (kitlede büyüme, duyarlılığın artması ya da bütün karnayayılması, vital bulguların bozulması gibi) hasta acil olarak ameliyata alınır. Bu durumda, plastron içine perforasyon veya plastro- nun rüptürü ile kapsamının karın içine sızması söz konusudur. Plastron gelişmiş olguların, sızma, rüptür gibi komplikasyon göstermeleri halinde, hasta ilk kez görülürse dahi hızla ameliyata hazırlanıp cerrahi tedavisi yapılmalıdır.
Özet olarak plasu'onlu akut apandisit olgularında izlenecek tutum hastanın ilk muayene ve değerlendirilmesinde saptanmalıdır.Çocuklarda ve gebelerde, plastron kitlesinin saptanması halinde, konservatif tedavi ile zaman kaybedilmemeli zorunlu ameliyat- öncesı nazırlığından sonra hasta ameliyata alınıp, apendektomi yapılmalıdır. Çocuklarda bu durumda acil ameliyatın tercih edilmesinin başlıca 3 nedeni vardır:
1) çocuklarda plastron oluşumu yetersizdir,
2) semptom ve bulgular yanıltıcı olarak geriliyor gibi görünür, reaksiyonlar yetersizdir ve 3) komplikasyonların mortalitesi yüksektir.Gebelere gelince, plastron utérus kontrak- siyonlarmda uyarılabileceği için, spontan abortus olasılığı söz konusudur. Bü durum, plastronun rüptürüne ve infeksiyonun karın içine yayılmasına neden olur.Akut apandisitin uygun şekilde tanımlanıp zamanında cerrahi tedavisinin yapılması gerekir. Bu durumda mortalité, %0.1 in altındadır. Komplikasyonların çıktığı dönemde yapılan cerrahi tedavi sonuçları ise yüz güldürücü değildir!perfore apandisitte %3-15, peri- apendiküler apse perforasyonunda %90).
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
