Akciğer Kanseri Tedavisinde Radyoterapi

Akciğer kanserinin tedavisinde başvurulan ana yöntemlerden biri de radyoterapidir. Radyoterapi; iyonizan radyasyonun kanserli doku bölgesine uygulanması yoluyla kanserli dokunun tedavisidir. Radyoterapide istenen ideal amaç kanserli dokuyu tamamen yok ederken çevresindeki normal dokulara en az zarar vermektir. Çünkü;radyasyon normal doku ile tümör dokusuna aynı şekilde etki etmekte ve iyonizan radyasyonun zararları irreversibl olmaktadır.

AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ:

Akciğer kanserleri tedavisinde başvurulan 3 ana tedavi yöntemi vardır:

1- Cerrahi 2- Radyoterapi 3- Kemoterapi

Akciğer kanserlerinde tedavi ; onkolojik prensiplere uygun olarak saptanan endikasyona göre bu üç yöntemden biriyle, bazen ikisi veya üçü arka arkaya veya birlikte uygulanmaktadır.

TEDAVİ ŞEKLİNİN SEÇİMİ:

Akciğer kanserli bir hastanın tedavisine karar verilirken ;doğru bir karar verebilmek için kesinlikle bilinmesi gereken temel bazı bilgilere ihtiyaç vardır.

1-Histopatolojik kesin tanı:

Histopatolojik tanı tümörün benign veya malign olduğunu ortaya koyar. Benign ve malign tümörlerin tedavisi farklıdır. Ayrıca histopatolojik hücre tiplerine göre kanserlerin kliniko-patolojik davranışları farklıdır. Akciğer kanserlerinden small cell akciğer kanseri ile non-small cell kanserlerin klinik gidişleri ve prognozları farklıdır. Dolayısıyla tedavileri de farklıdır. Histopatolojik tanı, bunun yanında, radyasyon onkoloğuna o tümörün radyosensitif veya radyoküratif oluşu hakkında bilgi vererek tedavi kararını etkilemektedir.

2- Tümör yayılımının araştırılması ve evreleme:

Kanserler primer olarak bir hücre grubundan çıkar ve lokal yayılım yaparlar(T). Sadece lokal olarak kalmayıp başlıca iki ana yolla metastaz yapar. Lenfatik yolla lenf nodüllerine, genellikle bölgesel lenfatiklere yayılım yapar. Ancak uzak lenf nodlarına da yayılım görülebilir(N). Tümörün diğer bir yayılım yolu kan yoluyla olur ve uzak metastaz yapar(M).Bu nedenle hastalarda tedavi kararı verilmeden önce kanserin yayılımının tam olarak belirlenmesi ve evrelenmesi gereklidir.Çünkü her kanser türünün evresine göre tedavisi değişmektedir.

3- Hastanın genel performansı ve durumuna göre tedavi endikasyonu değişebileceğinden her hastanın bireysel olarak yeniden değerlendirilmesi gereklidir.

AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ:

Akciğer kanserlerinde tedavi hitopatolojik tanısının SMALL CELL( Küçük hücreli) ve NON SMALL CELL (Küçük Hücreli Olmıyan) oluşuna göre farklı uygulanır.:

KÜÇÜK HÜCRELİ OLMIYAN AKCİĞER KANSERİ (KHOAK ) ‘NDE RADYOTERAPİ :

Erken evre KHOAK ‘de en seçkin tedavi cerrahidir. Bu tedavide hedef tümörlü dokunun tam çıkarılması ve hastalıksız dokunun korunmasıdır. T1-T2 tümörlü hastalarda rezeksiyon yapılanlarda lokal nüks oranı belirgin şekilde azdır. Ancak tüm akciğer kanserli hastaların sadece %30‘u klinik olarak operabldır. Bunların yarısı ise cerrahi uygulama sırasında unrezektabl bulunur. Bunun dışında özellikle bazı yaşlı hastalar operabl olmalarına rağmen medikal kontrendikasyon nedeniyle operasyona alınamazlar. Akciğer kanserli hastalarda, mediastinal lenf bezlerinde %25-50 oranında metastaz olasılığı nedeniyle cerrahi uygulama yeterli olamamakta, dolayısıyla radyoterapi uygulamasına gerek duyulmaktadır.

Akciğer kanserli hasta tedavisinde radyoterapinin rolü 2 kategoride toplanabilir :

1- Radikal(Kesin tedavi): Sadece radyoterapi ile veya diğer yöntemlerle kombine tedavi

2- Palyatif ve semptomatik tedavi

Kür elde etmek amacıyla tek başına küratif(radikal), semptomların giderilmesi amacıyla palyatif, başka yerlerde hastalığın çıkmasının önlenmesi amacıyla proflaktik, tümörü küçülterek cerrahi ile kolay çıkarmak için preoperatif (neoadjuvan) , mikroskopik hastalığın kontrolü için postoperatif (adjuvan) olarak uygulanır.

Radyoterapi uygulaması klasik olarak günde 1 defa (fraksiyon), haftada 5 gün yapılmaktadır. Radyoterapinin etkinliğini artırmak için değişik fraksiyonasyon şemaları kullanılabilir :

1.Konvansiyonel RT : Haftada 5 gün,günde tek fraksiyon ve günlük doz 1.8-2 Gy olarak verilir(26).

2.Split Course (SC) RT : Radyoterapi uygulaması genellikle süreklilik gösterir. Ancak Split kurs‘ta tedaviye bir süre ara verilir ve sonra tekrar devam edilir(19).

3. Hiperfraksiyone RT : Günde 2 veya daha çok sayıda tedavi verilir.Fraksiyon başına verilen doz miktarı düşürülürken aynı sürede verilen doz miktarı artar.

4. Hızlandırılmış (Akselere) RT : Bu yöntemde toplam tedavi süresi azaltılırken fraksiyon başına düşen doz değişmez(3).

5. Sürekli(Continue) Hiperfraksiyone Akselere Radyoterapi(CHART) : Günde 3 fraksiyon ve fraksiyon başına 1.5 Gy doz verilmesidir.Toplam tedavi süresi ardışık 12 gün dür.

6. Akselere eşzamanlı Ek dozlu Radyoterapi (Accelerated Concomittant Boost) : görülebilen tümör volümü üzerine günlük eşzamanlı daha yüksek dozlar verilir(36).

EVRELERE GÖRE TEDAVİ

Evre I-II akciğer kanserinde küratif RT:

Evre I-II hastalıkta standart tedavi cerrahi olmakla birlikte cerrrahiyi reddeden veya tıbben operasyoa uygun olmıyanlarda küratif amaçlı RT uygulanabilir. İnoperabl Evre I-II hastalıkta dikkatli bir radyoterapi ile %25 kür vardır. Bu ise cerarahi sonuçlarına yakındır.

Tümörü 2-4 cm den küçük iyi performanslı olgularda 60 Gy üzerinde RT verilirse cerrahiyla karşılaştırılabilir sonuçlar elde edilebilir ve küratif RT morbiditesi kabul edilebilir olup iyi lokal kontrol ve sağkalım oranları sağlanabilir (2,34,35). Evre I-II olgulara KT eklenmesi hem hastalıksız hemde genel sağkalıma katkısı gösterilmemiştir (2,3).

Lokal ileri KHOAK lerinde küratif RT:

Lokal ileri KHOAK de RT standart tedavidir. Tek başına RT uygulaması uzun süreli sağkalımı etkilemez ,ancak ekonomik ve yaşam kalitesini artırıcı etkisi ön plandadır. Kemoterapi‘nin eklenmesi sağkalımı artırmasına karşın toksisiteyi artırır(26).

İlerlemiş rezektabl olmayan lokoregional hastalık/ Evre III ‘te tedavi:

Bu evrelerdeki hastaların %60-70‘inde hiler, parahiler, paratrakeal, mediastinal ve subkarinal lenf bezlerinde metastaz vardır. Hayati organlara yakınlığı ve mediastinal lenf bezlerine metastaz nedeniyle inoperabldırlar. Bunlarda uygulanan radikal radyoterapi ile lokal tümör kontrol oranı %55 ile %63 , 5 yıl yaşayanların oranı ise %5-8 arasındadır.

Radyoterapi ile kombine uygulamalar:

a- Preoperatif radyoterapi: Büyük tümörlerin rezektabilitesini kolaylaştırmak, rezeksiyon sınırlarının negatifliğini sağlamak, cerrahi sırasındaki seeding‘i önlemek ve hipoksiye bağlı radyorezistanslığı önlemek amacıyla düşük dozlarda radyoterapi kullanılabilir.Bu modalitenin dezavantajı cerrahi evreleme olmaksızın ve tümörün anatomik tam yayılımının bilinmeden tedaviye başlanması ve postoperatif komplikasyon riskinin yüksek oluşudur. Akciğer kanserli hastalarda rezektabilite şansını artırmaktadır. Ancak sağ kalıma katkısı fazla değildir. Sadece pancoast tümörlerinde sonuçlar daha iyidir. Pancoast tümörlerinin büyümeleri yavaş, metastazı daha azdır. Ancak bu tümörlerin yakınlıkları nedeniyle kemik, organ ve sinir yayılımları erken olduğundan ameliyat edilme şansı çok düşüktür. Bunlar genellikle yassı epitel ve adeno kanserlerdir. Superior sulkus bölgesinden çıkan tümörler, torasik kaburgaları ve brakial pleksus ile servikal sempatik siniri invaze ederler. Bunlarda klasik uygulama yöntemi preoperatif radyoterapidir. Radyoterapiden sonra maksimal genişlikte bir rezeksiyon yapılır. Bu yaklaşımla hastaların %35‘inde 5 yıllık sağkalım sağlanabilir. Bu tümörlere ayrıca intraoperatif olarak radyoaktif madde implantasyonu yapılabilr. Bunlarda sadece küratif radyoterapi ile %24 oranında 5 yıl yaşam sağlanmaktadır. Bu hastaların %86‘sında ağrı palyasyonu başarılabilmektedir.

b- Postoperatif Radyoterapi : Ameliyat sonrası ekilen hücrelerin veya kalıntı tümör ve lenfatiklerin sterilizasyonu amacıyla yapılır. Evre I nodül metastazı olmayan ve küratif rezeksiyon yapılan hastalarda postoperatif radyoterapinin yaşam süresini uzatmada katkısı görülmemektedir. N1-2 mediastinal nodül metastazlı olgularda küratif rezeksiyon yapılan olgularda postoperatif radyoterapi uygulananlarda 5 yıl yaşam %30, yapılmayanlarda %2‘dir. Postoperatif radyoterapinin tercih edildiği hastalar, nüks açısından riskli olanlardır. Bunlar kalıntı tümörü olanlar, göğüs duvarı invazyonu, damar ve bronş kenarına invazyonu olanlar ile lenfatik kanalda embolizasyonu olan hastalardır. Küçük hücreli olmıyan akciğer kanseri (KHOAK) inde postoperatif radyoterapinin yeri tartışmalıdır. Tam rezeksiyon uygulanan T1-2, No olgularda postoperatif RT nin yararı gösterilmemiştir. Van Houtte ve ark. nın (4) çalışmasında T1-2 No olgularda postoperatif RT nin lokal nüsleri önliyemediği ve sağkalım avantajı yaratmadığı , hatta T2 No olgularda sağkalımı azalttığı gözlenmiştir. Sadece tam rezeksiyon uygulanamıyan T1-2 No olgulara postoperative RT önerilmektedir. Lung Cancer Study Group un prospektif çalışmasında Epidermoid kanserli 102 sadece rezeksiyon, 108 tam rezeksiyon + 50 Gy postop RT ile mukayesede RT eklenmesinin genel sağkalımı etkilemediği , ancak nüks oranını % 21 den %1 e düşürdüğü görülmüştür. Lokal nüksün önlenmesi hayat kalitesini artırdığından bu evredeki olgulara postop RT önerilmektedir(3,4).Epidermoid histolojide lokorejyonel nüks uzak metastazlardan daha önemli olduğundan postop RT nin faydasının daha fazla olması beklenir(5).

LCSG un prospektif çalışmasında aynı taraf mediasten lenf nudu (+) 44 olguda yapılan çalışmada RT uygulanan grupta nüks %27 iken uygulanmıyanda %59 du. Bu evredeki olgulara genel sağkalım etkisi olmaksızın hastalıksız sağkalımı artırdığından RT önerilir(1,2).Postop RT sahası hiler ve mediastinal lenf bezlerini kapsar ve 50 Gy doz yeterlidir. Eğer mikroskopik kalıntı varsa 10-15 Gy ek doz verilir, paryatal plevra invazyonu varsa tümör yatağının RT alanına sokulması önerilir.