Adrenal Medulla Hastalıkları Feokromasitoma
Adrenal Medulla Hastalıkları Feokromasitoma : Adrenal medullanın kromoffin tümörüdür. Adrenal dışı ve çok sayıda tümör, olguların yalnız %10'u kadardır. Erişkin hastaların %5’lnde tümör bilateral ve adrenal dışı olabilir (Zuckerkandl organı). Çocuklarda ise bu oran daha yüksektir. Genellikle çok sayıda endokrin tümörü olanlarda olay, oto- zomal dominant taşınan ailesel bir hastalıktır. Kadın ve erkekte görülme sıklığı eşittir. Flipertansiyon, hiperglisemik atak ve zaman zaman vazokons- trüksiyon belirtileriyle ortaya çıkan bir klinik tablo oluşturur. Tüm hipertansiyonların yalnız %1'inden feokromositoma sorumlu tutulmaktadır.Patoloji. Feokromositoma genelde küçük, iyi huylu tümördür. Medulladan çıktığı için sağlam kalan adrenal kodeksi, tümörün üstüne Napolyon şapkası gibi oturur.
Malign olanları, tüm feokro- mositomoların 1/10'nu kapsar. Benign olanları solid veya kistiktir. Kistik yapıda olanların içinde hemorajik ve nekrotik bölgeler görülür. Feokromosito- manın mikroskopik incelenmesinde hücreler yuvarlak, geniş sitoplazmalı ve ince, yaygın granüller içerirler. Nukleusları değişik şekiller gösterir ve birkaç nukleol bulunur. Hücreler kolonlar veya asiniler oluşturacak şekilde sıralanmıştır. Malign yapıda olanların hücrelerinde anarşi, atipi ve mitoz gözlenir.Semptomlar. Başağrısı en sık yakınma nedenidir. Bu belirti hipertansiyon atağının derecesiyle orantılıdır. Ataklar genellikle emosyonel bozukluklar veya ıkınma benzeri güç kullanımından sonra ortaya çıkar. Hipertansiyon atağının ardından kuvvetsiz bir dönem gelir.
Fiziksel zorlama ve çevresel ısı değişikliği gibi etkenlere bağlı olmaksızın terleme, menapoz sırasında görülen ateş basması veya renk solması benzeri yakınmalar birlikte olabilir. Palpitasyona eşlik eden taşikardi, norepinefrin fazlalığından çok, aşırı epinefrine bağlıdır. Kan glükozu ve yağ asidi düzeyinin artışına paralel olarak iştahsızlık ve kilo kaybı hasta yakınlarının bile dikkatini çekecek kadar belirgindir. Gastrointestinal motilite azalması, özellikle çocuklarda bulantı, kusma ve kabızlığa neden olur. Histeriye benzer psişik dengesizlik epizotları sıktır.
Bunun nedeni, büyük olasılıkla katekolaminler ve diğer nöroileticilerin beyindeki yoğunluk artışına bağlı olabilir.Fizik Bulgular. Hastaların hemen hemen hepsi ince, zayıf yapılı kişilerdir. Kan basıncındaki yükselme hem sistolik hem de diastolik olarak saptanır. Göz dibi muayenesinde retina damarlarının görünümü, hipertansiyonun şiddeti ile orantılıdır. Postural hipotansiyon sık karşılaşılan bir bulgudur. Bu ters durum, plazma volümünün azalmasına ve aşırı katokolaminler ile normal basınç yollarının ganglionik blokajına bağlıdır.Çokaz hastada tümör ele gelir. Palpabi olmasa da tümör olan bölgeye yapılan bası, hipertansiyonun şiddetlenmesine neden olur. Adrenal dışı tümör mesanede yerleşik ise, miksiyon sırasında kan basıncında beklenmedik yükselme feokromositoma için patognomoniktir.
Laboratuvar Bulguları. Hematokrit yüksek bulunur. Lenfositler az olmasına karşın, beyaz küre sayısı yükselmiştir. Serum protein düzeyleri artmıştır. Açlık plazma glükoz düzeyi yükselmiş olup diabetik glükoz tolerans eğrisi elde edilir.Plazma epinefrin veya norepinefrin yahut ikisi birlikte normal sınırdan yüksek bulunur (Norepinefrin 100-200 pg/mt., Epinefrin 30-50 pg/ml.). Yalnız epinefrinin yükselmiş olması tümörün adrenal medullada, ektopik medüller dokuda veya adrenal dışında olduğunu düşündürür. Çünkü, norepinefrini epinefrine dönüştürecek metilasyon enzimi yalnız medüller dokuda bulunur.idrarda bulunan normetanefrin, metanefrin ve vanilmandelik asid (VMA) epinefrin ile norepinefrinin yıkım ürünleridir.
Salgılanan katokolamin- lerin çok azı değişmeden idrara geçerken, hemen hemen yarısı metanefrin ve normetanefrin gibi metabolitler şeklinde atılır. İdrar katekolamin düzeyinin sağlıklı ölçümü için hasta, diüretikler, dijital ve barbütratlar dışında kalan, kullandığı tüm ilaçları iki gün boyunca kesmelidir. Ayrıca vanilmandelik asid ölçümü için ise, idrar toplamadan en az 48 saat önceden vanilyalı yiyecekler, çukulata, çay, kahve ve turunçgiller almamış olmalıdır. İçinde 15 mİ. hid- roklorik asid bulunan bir kapta toplanan 24 saatlik idrar, kimyasal araştırma için 48 saat içinde kullanılmalıdır (vanilmandelik asid (VMA): 2-9 mg/24 saattik idrarda).Bir kural olarak VMA'nın katekolamine oranı, tümörün büyüklüğü ile bağlantılıdır. Oran büyükse, tümör büyük, küçükse tümörü de küçük demektir.
Feokromositoma düşünülen hastaya, normotensif konumda iken, 1 mg. glukagon derialtına verildiğinde, kan basıncı ve katekolamin düzeyi iki dakika içinde yükselirse test olumlu sayılır (Glukagon testi).Görüntüleme Bulguları. Konvansiyonel radyografilerin cerrahi girişim öncesi, küçük tümörlerin lokalize edilmesinde yararı sınırlıdır. Çünkü adrenal medullası tümörleri çok sayıda ve adrenal dışı olabilir. Büyük tümörler, direkt karın grafisinde ve intravenöz ürografide üriner sistemde yer değiştirmelere neden olur. Üst abdominal bilgisayarlı tomografi, birden çok sayıda tümörleri görüntüler.Aortografi, küçük ve çok sayıda olan tümörleri gösterir. Vena kavanın kateterlzasyonu sırasında değişik düzeylerinden plazma katokolamin yoğunluğunun farklı bulunması ektopik tümörlerin yerini saptamada yararlı olur.Radyoaktif işaretli 1311 metaiodobenzlguanidine, normal adrenal me- dullasında tutulmadığı için, feokromositomanın yapısal ve fonksiyonel durumunu ve metastazlarını saptamada önemlidir.
Ayırıcı Tanı. Belirgin metabolizma yüksekliği, sinirlilik ve kilo kaybı nedeniyle triotoksikoz feokromositoma ile karışabilir. Bununla birlikte diyare yerine kabızlık ve lenfosit sayısının düşük olması triotoksikozdan uzaklaştırır.Açlık kan şekerinin yüksek bulunması diabetes mellitusu akla getirmektedir. Feokromositomada epinefrin, beta hücrelerinden insülin salgılanmasını baskılarken, glikojenolizi uyararak karaciğer glikojenini glükoza dönüştürür. Böylece kan glükoz düzeyi yükselir. Feokromositoma çıkartıldıktan sonra da yüksek kan glükoz düzeyinin sürmesi, kalıcı diabetes mellitusun varlığını gösterir.Feokromositomalı hastaların çoğunda bulunan hipertansiyon ve kardiak bulgular, organik kalp hastalığı ile karışır. Katokolamin fazlalığı giderildikten sonra hastaların çoğunda bu bulgular kaybolur.Tedavi. Feokromositomanın tedavisi cerrahidir.
Tümörlerin bir kısmı ektopik ve çok sayıda oldukları için transabdominal yaklaşım seçilmelidir. Anterior subkostal keşi en iyi görünümü sağlar. Tümöre yaklaşıldığında kan basıncının birden bire yükselmesini önlemek için öncelikle tümörden çıkan vena bağlanır. Cerrahi girişim sırasında fentolamin uygulaması kan basıncını kontrol altında tutar. Tümör eksize edildikten sonra olguların %80'inde karşılaşılan hipovolemi ve sistemik kan basıncındaki düşme, ameliyat öncesi kan volümünü yerine koymakla en aza indirilebilir.
Fenoksibenzamin (Dibenzyle- ne) gibi bir alfa-adrenerjik reseptör blokerlerinin oral yoldan 40-200 mg./gün ikiye bölünmüş olarak verilmesi, kan basıncını kontrol altına alır. Cerrahiden en az üç hafta önce bu ilaca başlanırsa hipovolemi kolay düzeltilir. Ameliyat öncesi ve anestezi sırasında kan basıncını kontrol altında tutabilmek için yine bir alfa-adrenerjik reseptör blokeri olan fentolamin (Regitine) 5 mg., 200 mİ. %5 dextroz İçinde intravenöz olarak verilir.Ameliyat sonrası erken dönemde 24 saatlik idrarda VMA değerleri ölçülmelidir.
Bulunan değer normal sınırlarda ise tedavi küratif olmuştur. Ancak ailesel feokromositoma öyküsü bulunanlarda bu laboratuvar bulgusu altı ayda bir yinelenmelidir. Ameliyat sonrası VMA değeri yüksekliğini koruyorsa, bir başka feokromositomanın bulunma olasılığı yüksektir.Prognoz. Feokromositomanın cerrahi tedavi sonuçları iyidir. Yüksek kan basıncı, hastaların %70'inde ameliyat sonrası normale iner. Hastalık ne kadar geç tedavi edilirse hipertansiyon o kadar kalıcı olabilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
