Vitamin B12 ve Folik Asit Eksikliği Anemisi

Vitamin BI2 veya folat eksikliğine bağlı aşikar bir makrositik anemiyi teşhis etmek oldukça kolaydır. Ortadan şiddetliye kadar değişen anemi ile birlikte MCV 110 fL gibi yüksek değerlere ulaşır. Periferik yaymada makroovalositler, anizositoz, poikilositoz gibi eritrosit morfoloji bozuklukları ve çok loblu polimorfonükleer lökositler görülür (Bakınız Renkli Resim 7 ve 8. )Anemi kötüleştikçe hematokrit %15-20 seviyesinin altına düşebilir (Hemoglobin 6 g/dL veya altında), hem lökopeni hem de trombositopeni gelişebilir.

İlik morfolojisindeki değişiklikler de aynı derecede etkileyicidir. İlik anlamlı derecede megaloblastiktir ve E/G oranı 1/1 veya daha fazladır. Eritroid ilik proliferasyonunun büyük bölümü erken prekürsörlerle sınırlıdır (örneğin, bazofilik ve polikromatofilik normoblastlar). Bu aslında, megaloblastozise eşlik eden inefektif eritropoezisin bir göstergesidir. Eritroid prekürsörler S fazında durdurulurlar, hücre bölünmesine gidemezler ve ilik içinde ölürler. Bu durum, 1/1 E/G oranı (normalin 3 katından fazla) ve birden daha az retikülosit üretim indeksi arasındaki uyumsuzluk olarak laboratuara yansır. İnefektif eritropoezisin diğer laboratuar bulguları, serum LDH seviyesinde artış ve serum demiri i total demir bağlama kapasitesi oranında yüksekliktir. Ayrıca indirekt bilirubin seviyesinde de ılımlı bir artış görülebilir.

Serum kobalamin seviyeleri tanıyı mutlaka doğrulamalıdır. Saf vitamin BI2 eksikliği olan ve hafif derecede bir makrositik anemiye sahip hastalarda serum kobalamin seviyesi 200 pg/mL altında iken şiddetli anemisi olanlarda bu değer 100pg/mL altına düşecektir. Aynı zamanda, serum folat seviyesi normal ya da artmış olacaktır. Kobalamin seviyesi düşükse serum metilmalonik asit ve homosistein ölçümlerine ihtiyaç kalmaz, ölçümleri halinde yalnızca maliyeti arttırırlar. Ciddi karaciğer hastalığı veya myeloproliferatif hastalığı olan hastalarda transkobalamin II- III seviyeleri oldukça yüksektir ve bu hastalar bu kuralın dışındadır.

Folik asit eksikliğine sekonder makrositik aneminin tanısını koymak daha güç olabilir. Bu tanı özellikle, hastanın diyeti ve alkol alım seviyesi ile serum folat düzeyi arasında yakın ilişkinin olduğu alkolik hastalar için zordur. Alkolün serum folat seviyesi üzerinde hızlı ve dramatik bir etkisi vardır. Kan alkol seviyeleri 100 mg/dL veya üzerinde olduğunda, doku gereksinimini karşılamak için enterohepatik siklus boyunca işlev görecek olan folatın, hepatik depolardan salınımı bozulur. Diyetle folat alımı olmayan veya çok az olan hastalarda, serum folat seviyelerinde 4 ng/mL'nin altı düzeylerine kadar hızlı ve sürekli bir düşüş gözlenir. Bu yüzden akut alkol alımında, karaciğer folat depoları tükenmese bile, birkaç günlük dönemde düşük serum folat seviyeleri görülebilir.

Bu durum, hasta hala alkolün etkisindeyken serum folat seviyesi azalırsa kolaylıkla saptanabilir. Ancak, alkolün bırakılması ve/veya hastanın normaldiyet alışkanlığının sağlanmasını takiben bir veya iki gün içerisinde serum folatı normal seviyelere çıkar. Ancak birkaç gün veya bir hafta sonra ortaya çıkan tablo daha karışıktır. Bu durumda, hastanın anormal İlik morfolojisi kaybolacaktır. Ayrıca anemik hasta, hemolitik anemiyi ya da kanama epizodunun iyileşme sürecini düşündüren bir retikülosit yanıtı gösterecektir. Bu aşamada folik asit eksikliğinin tek ipucu, periferik yaymada görülen makroovalositler ve normalden daha düşük eritrosit folat seviyesi olacaktır.

Aynı zamanda aneminin şiddeti de tanıya yaklaşımı etkiler. Hastanın bir an önce tedaviye ihtiyacı varsa, transfüzyon veya vitamin desteğinden önce tüm laboratuar çalışmalarının yapılması gereklidir. Testler; CBC, retikülosit sayımı, morfoloji ve demir depolarının tayini için ilik aspirasyonu, serum kobalamin, folat seviyeleri, serum demiri, serum total demir bağlama kapasitesi ve ferritin düzeylerini içermelidir. Bu testlerin toplamı, hücre maturasyonundaki defektleri doğrulamayı, vitamin BI2 ve folik asit eksikliklerini ayırmayı ve depo tayinini sağlamayı mümkün kılabilmelidir. Bu, özellikle sonraki tedavinin planlanması için önemlidir. İnce barsak malabsorbsiyonu olan hastalar tek başına vitamin B12' folik asit, demir eksikliği veya üçünün herhangi bir kombinasyonu ile karşımıza çıkabilirler. Üstelik, vitamin BI2 ve folik asit ile tek veya kombine tedavinin demir eksikliği durumunu saklaması nadir görülen bir durum değildir.

Hafif anemili hastalarda, vitamin BI2 ve folik asit tedavisi tanısal amaçlı kullanılabilir. Bu tedavi, folik asit ve demir eksikliğinin olmadığı, otoimmün bir sürece (pemisyöz anemi) bağlı vitamin BI2 eksikliği olan hastalar için daha uygundur. Töropatik bir çalışma oluşturmak için hastaya 10-14 gün boyunca hergün parenteral olarak 1-10 mcg vitamin BI2 verilir. Tedaviye yanıt birçok şekilde ölçülebilir. LDH ve artmış serum demir seviyesi, hastanın eritropoezisi efektif hale geldikçe ilk 2-3 günde hızlı bir şekilde düşüş gösterir. Bu azalmayı takiben 3-5. günlerde retikülosit sayımında artış meydana gelir. Hematokritin düzelmesi daha yavaş-tır ve haftalar alır. Vitamin Bl2'nin küçük miktarlarına verilen yanıt güçlü bir şekilde vitamin BI2 eksikliği durumunu düşündürse de bu kesin bir kanıt değildir, serum vitamin düzeyleri tanıyı doğrulamakta hala önemini korumaktadır.