Uyuşturan İlaçlar

Lokal anestezi, duyusal iletinin vücudun bir yerinden SSS'ne ulaşamaması durumudur. Lokal anestezikler, uyarılabilir dokuların sodyum kanallarını bloke eden, kimyasal olarak birbirine benzer bir ajanlar grubudur.

Bu ilaçlar yüzeysel (topik) veya hedef alana enjeksiyon şeklinde lokal olarak uygulanabildiklerinden, anestezik etki bir bölge ile (örn. kornea veya kol) sınırlandırılabilir. İntravenöz uygulandıklarında diğer dokulara da etkilidirler. Başka gruplar altında sınıflanan birçok ilacın da (örn. antihistaminikler ve beta blokerlerin) belirgin lokal anestezik etkileri vardır.

Lokal anestezik ilaçların çoğu ester ya da basit benzen derivesi amidlerdir. Bu kimyasal karakteristikleri ve etki sürelerine göre alt gruplara ayrılırlar. Günümüzde kullanılan bütün lokal anestezikler en az bir amin fonksiyon taşırlar ve zayıf baz yapısındadırlar.

Bir proton (H+) kazanıp şarj durumuna geçerler; iyonizasyon derecesi ilacın pKa‘sı ve ortamın pH‘sına bağlıdır. Doku pH‘sı fizyolojik pH‘dan (7.4) farklı olduğunda ilacın iyonizasyon derecesi de değişir (örn. enfekte dokuda 6.4‘dan da düşük olabilir). Lokal anesteziklerin çoğunun pKa‘sı 8.0 -9.0 arasında olduğundan, enfeksiyon ile ilgili pH değişiklikleri, ilacın iyonize olan ve olmayan oranlarını belirgin olarak etkiler.

Birçok kısa etkili lokal anestezik, uygulanım sonrası enjeksiyon alanından hızla kana absorbe olur. Bölgeye kan akımı azaltılmadığı sürece lokal etkinin süresi kısıtlı olur. Lokal anestezik ajana bir vazokonstriktör (genellikle bir alfa agonist) eklenerek bu etki arttırılır. Kokain intrensek sempatikomimetik etkiye sahip olduğundan bu kurala önemli bir istisna teşkil eder (sinir uçlarındaki norepinefrin geri emilimini inhibe eder). Bu nedenle kokain ilave vazokonstriktör gerektirmez.

Uzun etkili ajanlar (örn. tetrakain ve bupivakain) vazokonstriktör ilavesine bağımlı değillerdir. Yüzey etkinliği (mukozal membranların yüzeyine uygulandığında yüzeysel sinirlere erişebilme yetkinliği) de, kokain ve benzokain gibi sadece birkaç lokal anesteziğe özgüdür.
Ester lokal anesteziklerin metabolizması plazma kolinesterazları tarafından yapılır ve hızlıdır. Prokain ve klorprokainin yarılanma ömürleri sadece 1-2 dakikadır.

Amid lokal anestezikler, karaciğerde hidro¬lize olurlar ve yarılanma ömürleri 1.8 ile 6 saat arasındadır. Bupivakain ve ropivakain yüksek yağda çö¬zünürlüğe sahip, uzun etkili lokal anesteziklerdir. Karaciğer yetersizliği amid lokal anesteziklerin eliminasyon yarılanma ömürlerini arttırabilir.

Etki Mekanizması

Lokal anestezikler, voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke ederler ve sodyum iyonlarının girişini azaltırlar. Böylece membran depolarizasyonunu engellerler ve aksiyon potansiyelinin iletisini bloke ederler. Lokal anestezikler, reseptörlerine sitoplazmadan veya hücre membranından ulaşırlar (Şekil 1). İlaç molekülü sitoplazmaya ulaşmak için lipid membranı geçmek zorunda olduğundan, yüksek lipid çözünürlüğe sahip (non iyonize, yüksüz) formlar etkili intraselüler konsantrasyonlara, iyonize formlardan daha çabuk erişirler. Diğer taraftan bir kez akson içine girdikten sonra, ilacın iyonize formu (yüklü) daha etkin blok yapar.

Yani ilacın hem iyonize olmayan hem de iyonize formlarından birincisi reseptör bölgesine erişimde, ikincisi etki göstermede önemli rollere sahiptir. Sodyum kanalındaki reseptörün lokal anesteziğe affinitesi, kanalın o anki durumuyla istirahatte, açık veya inaktive olmasıyla yakın ilişkilidir. Lokal anestezikler, aktif ve inaktif durumdaki bağlanma yerine istirahat durumuna göre daha fazla afinite gösterirler; frekansın artması etkiyi artırır.

Çeşitli tipte sinir liflerinin lokal anesteziklere farklı hassasiyet göstermesi; sinirin çapı, miyelinizasyon oranı, fizyolojik ateşleme hızı ve anatomik yerleşimi gibi birçok faktörden etkilenir. Kalın bir sinir gövdesinin periferindeki lifler, yüksek konsantrasyonlara daha erken maruz kaldıkları için, ortadaki liflere oranla daha hızlı bloke edilirler. Ağrı duyusunu ileten A-delta ve C lifleri gibi küçük çaplı ve iletim hızı yavaş lifleri daha erken bloke ederler. Bu ilaçların sinirlere uygulanmasından sonra, en önce ağrı duyusu kaybolur; sonra sırasıyla sıcaklık duyusu, dokunma duyusu ve en son olarak derin basınç duyusu (propriosepsiyon) kaybolur. Uygulama yerinden absorbsiyonla uzaklaşırken duyuların geri gelmesi bunun tersi sırayla olur ve en son ağrı duyusu döner.

Lokal anesteziklerin çoğunun, iskelet adalesi nöromüsküler iletisi üzerine de za¬yıf bir blokaj yapıcı etkisi vardır. Ancak bu etki klinik uygulamada önemsizdir. Kokaine bağlı mood‘da yükselmenin muhtemel sebebi, MSS‘deki dopaminerjik veya diğer aminlerle bağlantılı sinaptik ileti üzerine olan etkilerinden dolayıdır. Ekstraselüler K+'un yüksek konsantrasyonları lokal anestezik aktiviteyi arttırırken, artmış ekstraselüler Ca2+ antagonize eder.

Lokal anestezikler genellikle küçük cerrahi girişimler için kullanılırlar. Spinal anestezide ve iskemik durumlarda otonomik blokaj için de kullanılırlar. Postoperatif analjezi için düşük konsantrasyonda, yavaş epidural infüzyon başarı ile kullanılır (epidural opioid infüzyonu ile aynı şekilde). Ancak anestezik dozlarda tekrarlanan epidural enjeksiyonlarla taşiflaksi gelişebilir.

Toksisite

Lokal anesteziklerin çoğunun önemli toksik etkileri SSS‘nedir. Bütün lokal anestezikler, baş dönmesi veya sedasyon, huzursuzluk, nistagmus ve tonik-klonik konvülziyonlar gibi santral etki spektrumuna sahiptirler. Ciddi konvülziyonlar sonrasında, solunum ve kardiyovasküler depresyon ile koma olabilir. Kokain dışında bütün lokal anestezikler vazodilatördür. Kardiyovasküler hastalığı olan olgularda yüksek lokal anestezik plazma seviyelerinde, kalp bloğu veya kalbin diğer elektriksel fonksiyon bozuklukları olabilir. Kokainin sempatik nöroeffektör kavşakta norepinefrin geri alınımını bloke etmesi ve vazokonstriktör etkisi kardiyovasküler toksisiteyi arttırabilir. Prilokainin bir metabolizma ürünü methemoglobinüri yapabilir.

Ester tipi lokal anesteziklerin metabolizasyonu sonucu oluşan ürünler, bazı hastalarda antikor etkisi yapabilir. Lokal anesteziklere allerjik reaksiyonlar enderdir ve genellikle amid alt grubundan bir ajan kullanarak engellenebilir. Ciddi toksisite tedavisi semptomatiktir. Konvülziyonlar genellikle intravenöz diazepam veya tiyopental gibi kısa etkili barbitürat ile tedavi edilir. Oksijen ile hiperventilasyon yararlıdır. Bazen şiddetli konvülzif aktiviteyi kontrol etmek için nöromüsküler bloker ilaç kullanılabilir. Lokal anestezi; yüzeyel anestezi (topikal blok), infiltrasyon anestezisi, sinir bloğu ve epidural blok veya spinal (intratekal) gibi çeşitli şekillerde yapılabilir. Lokal Anestezik İlaçlar

Ester Yapılı Lokal Anestezikler
Prokain
Tetrakain: Sadece yüzeyel anestezi için
Kokain: Sadece yüzeyel anestezi için

Amid Yapılı Lokal Anestezikler
Lidokain: Bütün lokal anestezi çeşitleri için kullanılabilen, etkisi çabuk başlayan ve dokuda iyi yayılan ve etkisi nispeten güçlü ve uzun olan bir lokal anesteziktir. Vazokonstriktörsüz injeksiyonluk solüsyonu i.v. yoldan antiaritmik olarak kullanılabilir.
Bupivakain
Prilokain
Etidokain
Dibukain: Sadece yüzeyel anestezi için

Diğer Lokal Anestezikler (Sadece yüzeyel anestezi için)
Benzokain, butilaminobenzoat
Kapsaisin: Yüzeyel anestezi için cilde uygulanabilir. Afferent sinir ucundan P maddesi ve benzeri nöromediyatörleri açığa çıkarıp tüketerek (deplesyon sonucu) lokal anestezik etki yapar.