Trigeminal Nevralji Özellikli Baş Ağrısı Tedavisi

Her yıl dünyada 150000 yeni trigeminal nevralji hastası olmaktadır. Her yaşta olmasına rağmen genellikle 50 yaş üzerinde görülmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Ailesel olduğunu ifade eden yayınlar vardır burada hastaların anormal damarsal yapıları vardır. Hipertansiyon ve multibl skleroz (MS) da risk faktörleri arasında sayılmaktadır.

Hastalığın sebepleri

Ağrı trigeminal sinir dalllarının irritasyonunu göstermektedir. Ağrının sebebi genellikle sağlıklı arter veya venin (toplar damar) kafa tabanında sinire teması ile olmaktadır. Sinirdeki bası yeri sinirin beyin sapına girdiği yerdir ve burada sinirde ağrıya sebebp olur.

Trigeminal nevraljinin diğer sebepleri tümörün sünüre bası yapması, multibl skleroz sayılabilir. Gençlerde trigeminal nevralji olması multibl skleroz olasılığını artırır.

Şikayet ve bulgular

Birçok hasta ağrının spontan olarak başladığını ifade etmektedirler. Diğer hastalar ise trafik kazasında yüzüne darbe aldıktan sonra yada diş müdahalaelerinden sonra başladığını söylerler. Bir çok araştırıcı diş müdahalesinin hastalığın sebebi olmadığını düşünmektedir. Aslında hastalık başlamıştır fakat diş müdahalesi ilk ağrıyı provake etmiştir.

Ağrı genellikle alt yada üst ceneden başlar aslında tam agız kenarına yakın yerde olmaktadır hasta bunu bir diş apsesi olarak düşünür. Bazı hastalar gereksiz diş müdahalelerine maruz kalırlar ve ağrıları geçmeyince hasyalığın tanısı konulur.

Trigeminal nevraljinin ağrısı hem klasik hemde atipik olabilmektedir. Klasik tipte ağrılar arasında normal ağrısız dönemler vardır. Ağrı çok şiddetli keskin şok edici ve genellikel yüzün o bölgesine dokunmayla tetiklenen bşr özelliğe sahiptir. Atipik ağrıda ise devamlı yanıcı ve daha geniş bir alanı ilgilendiren bir ağrıdır. Atipik ağrıda ağrısız dönemler yoktur ve hastanın şikayetlerini tedavi etmek daha zordur.

Trigeminal nevralji sikluslar şeklinde olmaktadır. Hasta uzun sık atakların ardından haftalar aylar yada yıllar boyunca ataksız yada az ağrılı dönem geçirir. Zamanla ağrılı periodlar uzun ağrısız periodlar kısa hale gelir. Bazı hastalar günde bir ağrı geöirirken bazıları saatte düzinelerce ağrı geçirir. Ağrı önce elektrik şoku ile başlar artarak çok şiddetli dayanılmaz 20 saniyeden az süren bir ağrı ile devam eder. Ağrı enellikle hastanın kontrol edilemeyen yüzünü buruşturması ile kendini bırakır bu nedenle bu hastalıga tic douloureux (ağrılı tik) denlir.

Trigeminal nevralji aşağıdaki durumlarda tetiklenebilir:

1. O taraf cildine hafifçe dokunmak
2. Yıkama
3. Traş olma
4. Dişlerin fırçalanması
5. Burnu şişirerek nefes almak
6. Soğuk yada sıcak içecekleri içmek
7. Hafif esintiye maruz kalmak
8. Gülmek
9. Konuşmak

Birçok ağrılı astalık trigeminal nevraljiye benzerlik göstermektedir. Temporal tendinit çene ağrısı diş hassasiyeti, baş boyun ve omuz ağrıları. Ernest sendromu styomandubular ligament yaralanması bu ligament alt çeneyi kafa tabanına bağlar ve yüzde başta ve boyunda ağrıya sebep olur. Oksipital nevralji ağrı hem başın ön hemde arka kısmında olur ağrı bazen ağrı yüze yayılabilir.

Teşhis

Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI) hastada tümör yada MS varlığını ortaya koyabilir. Yapılan testlerde bunun dışında kaliteli MR ile bazen görülebilen damar basısı ortaya konulablir. Bu nedenle trigeminal nevralji tanısı hastanın şikayetlerine göre konulmaktadır. Tetkikler tümör MS yada başka lezyon varlığını ekarte etmek için yapılmaktdır.

Tedavi

Birçok etkili yöntem ağrının azaltılması için kullanılmaktadır

1. Carbamazepin, antiepileptik bir ilaçtır, epilepsi tedavisinde kullanılır trigeminal nevralji tedavisinde ilk kullanılan ilaçtır. Hatta hasta bu ilaçtan faydalanmıyorsa doktor trigeminal nevralji tanısından şüphe eder. Genellikle başlangıçta etki eder ve zamanla etkinliği azalır. Yan etkileri, baş dönmesi, çift görme, halsizlik ve bulantıdır.
2. Baklofen bir kas gevşeticidir. Karbamazepin yada epdantoin ile beraber kullanıldığında etkinliği artış göstermektedir. Muhtemel yan etkileri konfüzyon, depresyon ve baş dönmesi olabilir.
3. Fenioin’de aslında antiepileptik bir ilaçtır karbamazepinden önce ilk kullanılan ilaçtı. Muhtemel yan etikileri diç etinde hiperplazi, denge bozukluğu ve halsizlik yapılır.
4. Oxcarbazepine, (trileptal 600mg tb) daha yeni bir ilaçtır. Son zamanlarda ilk ilaç olarak tercih edilmektedir

Diğer kullanılan ilaçlar, gabapentin, clonozepam, sodyum valproat, lamotrigine, ve topiramatdır.

İlaçların yan etkilerinden ziyade ayarlamada zorluklar vardır. Bazı hastalar ağrının azaltılması için yüksek doza ihtiyaç duyarlar ve yan etki görülme şansı daha fazladır. Antiepileptik ilaçların etkinliği belli bir süreden sonra azalır. Bu İlaçarın çoğunda yüksek doza çıkıldığında toksik etkiler olmaktadır; kemik iliği süpresyonu, böbrek ve karaciğer toksisistesi görülebilir. Bu hastalar kan değerlerini belirli aralıklarla kontrol ettirmelidirler.

Cerrahi

Eğer ilaçların etkinliği yoksa bir çok  cerrahi yöntem tedavi amacıyla kullanılabilir. Cerrahi teknikler iki gruba ayrılır perkütan (ciltten açmadan) yada açık cerrahi. Perkütan cerrahi yöntemler hasta cerrahiyi kaldıramayacak kadar yaşlı yada cerrahiye rağman şikayetleri devam ediyorsa uygulanabilir. Genç ve sağlıklı hastalar için genellikel açık cerrahi uygulanmalıdır. Her cerrahi tedavinin bazı yan etkileri ve belli başarı yüzdeleri vardır.

Mikrovasküler dekompresyon; bu bir açık cerrahidir burada mikrocerrahi yöntemler kullanılarak trigeminel siniri damar basısından kurtarma işlemi yapılır. En etkili yöntemdir. Bu açık cerrhi olduğu için kulak arkasından kesi yapılıp kafa kemiğinden 2 cm lik bir pencere açılıp trigeminal sinire ulaşılır sinir ile damar arasına teflon yama konulup temas engellenir daha sonra kemik dahil her kat kapatılıp ameliyata son verilir hasta 3-5 gçn hastanede yatar.  Bu cerrahide az da olsa duyma kaybı, yüz felci rski vardır. Yüzde uyuşma olması bu ameliyatta beklenmez aşağıda bahsedilen diğer yöntemlerde ise amaç siniri hasarlamak olduğu için yüzde his kaybı olmaktadır.

Perkütan stereotaktik rizotomi (AREF): trigeminal nevralji elektrokuagülasyon kullanılarak (ısı) tedavi edilir. Beyne ağrı sinyallerini gönderen sinir kısımı hasarlanarak ağrının hissedilmesi engellenmiş olur. Cerrah çeneden iğne ile tirgeminal sinir ganglionuna girer. Isıtıcı elektrod temas ettiği siniri ısıtıp hasarlar.

Perkütan gliserol rizotomi: burada gliserol trigeminal sinirin dallarına ayrıldığı yere iğne aracılığı ile enjekte edilir. Burada da selektif olarak ağrı hissini beyne gönderen lifler gliserol ile hasarlanır.

Perkütan balon kompresyon: burada iğne ile trigeminal sinire ulaşılır ve kateter ile balon yerleştirilir ve ağrıyı taşıyan sinir lifleri balonun şişirilmesiyle hasarlanır. Bir kaç dakika sonra balon çıkarılır.

Stereotaktik radyocerrahi: (burada Gamma knife, Cyberknife yada LINAC kullanılır) lokalize iyonize ışın şiddetli v konsatre olarak trigeminal sinire verilir. Belli bir süre sonra sinir lifleri hasarlanır ve ağrının hissedilmesi azalır yada kaybolur.

Motor korteks stimülasyonu: bu da diğer yöntemdir çünkü hagi hastanın bu yöntemden fayadalanacağı bilinemez. Hastaların yarısı bu yöntemden faydalanır fakat etkisi kısa sürede geçer. Bu yöntemde mikrovasküler dekompresyon gibi açık cerrahidir ama başarısı daha düşüktür.

Cerrahinin fayda zarar ilişkisi mutlaka karşılaştırılmalıdır. Hastaların büyük çoğunluğu cerrahi sonrasında rahatlar bu nedenle garanrti etmek mümkün değildir.