Respiratuar Gaz Değişimini Arttırıcı Yöntemler
Respiratuar Gaz Değişimini Arttırıcı Yöntemler : Travma sonrası ARDS erken döneminde yaygın bilateral tutulum varsa veya geç dönemde sekonder olarak fibrozis geliştiyse, özellikle de pulmoner infeksiyon tabloya eklendiğinde, akciğer kompliansı belirgin azalır. Böyle hastalarda, konvansiyonel mekanik ventilasyon kullanılırken, genellikle yeterli gaz değişimine uygun olmayan tidal volümlerde bile aşırı yüksek PEEP ve hava yolu basıncı uygulanmak zorunda kalınabilir. Baro- travma riski, bu durumda artar. Sözkonusu hastalarda, nadir olmayarak spontan pnömotoraks gelişebilir ve farkedilmez ise hızla tansiyonlu pnömotoraksa dönüşebilir; ayrıca pnömomediastinum ve onun komplikasyonu olarak pnömoperikardium gelişebilir. Kardi- ak fonksiyon bozukluğunu önlemek için acil subksifoid dekompresyon gerekebilir. Pnömo- peritonium ve subkütan dokunun hava ile di- seksiyonu da bildirilmiştir. Hava yolu basıncının yüksek tutulması sonucu, sağ atrium ve juguler venöz basınçın yükselmesi, kapalı kafa travması olan hastalarda özellikle sakıncalıdır. Bejdn kontüzyonuna bağlı ödem, respi- ratöre bağlı intrakraniyal venöz basıncın yükselmesi ile artar; bu fenomen, respiratör beyni olarak bilinir. Kortikal nekroz ve beyin ölümü ile sonuçlanabilir.
Artmış hava yolu basıncına bağlı komplikasyonları önlemek için, ciddi ARDS hastalarına iki değişik yaklaşım denenmiştir. Birincisi, yüksek frekanslı ventilasyon (HFV), İkincisi ise ekstra-korporeal membran oksije- nasyondur (ECMO). Burada amaç hasarlı akciğer dokusunun barotravmaya maruz bırakılmadan iyileşmesine izin verilirken, yeterli gaz değişiminin sağlanmasıdır).Yüksek frekanslı ventilasyonun ilkesi, yüksek frekansda küçük tidal volüm (fizyolojik ölü boşluktan küçük) ile hastayı solutarak, total dakika ventilasyonunu arttırmak ve hava yolu tepe basıncını azaltmaktır. Dakika ventilasyon hacminin büyük olması, PE- EP etkisi yapacağından basınç, ortalama hava yolu basıncı etrafında değişir. Daha yeni HFV yönteminde hava akımı, endotrakeal tüpün intratrakeal ucuna uygulanarak havayollarında turbulan akım oluşturulur. Rezi- düel ekspirasyon sonu ölü boşluktaki hava ile inspire edilen gazlar hızla karışacağından, etkin ekspirasyon sonu C02 düşer ve ekspirasyon sonu O2, inspire edilen gaz karışımındaki düzeye yükselir. Bazılarına göre, yüksek frekanslı sikluslarda sürekli korunan ortalama hava yolu basıncının respiratuar bronşiolleri açık tuttuğu alveollerde, turbulans etkisi ile gaz değişiminin daha iyi olması sağlanır (Şekil 20). Bazı çalışmalarda gösterilmiştir ki HFV tekniğinin değişik formları olan yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HPPV) ve yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV),konvansiyonel ventilatör teknikleri kadar ye- terlidir.
Ayrıca, yüksek hava yolu basıncı oluşturmadığından HFV, majör bronko-plev- ral fistül varlığında göğüs tüpü kaçaklarını azaltarak, alveoler-kapiller gaz değişimini yeterli düzeyde tutar. Halbuki bu şartlarda, konvansiyonel ventilasyon büyük hava kaçağına neden olarak, alveoler gaz komponentin- den çalar. HFV aynı zamanda intrakranyal basıncı arttırmadığından, nöroşirurji hastala- rındarında faydalı olabilir.Yüksek frekans metodu sürekli kullanılabileceği gibi, kombine yüksek frekanslı ventilasyon (CHFV) şeklinde de kullanılabilir. Bu teknikte, yüksek frekanslı akımlar, siklusun istenilen kısmında süperimpoze edilebilir ve değişik fazlarda uygulanarak ARDS patofizyolojisinin farklı yönleri kontrol edilebilir. Örneğin, ekspiratuar dönemde artırılmış HFV, ölü boşluktaki C02'in atılmasına yardım eder; inspiratuar dönemde artırılmış HFV, al- veoler respiratuar gaz değişimini (O2 ve C02) düzeltir. Konvansiyonel ventilasyonun yüksek frekanslı ventilasyona oram değiştirilerek, hava yolu tepe basıncı arttırılmadan, to- tal ventilasyon maksimum düzeye getirilebilir.
Bu sayede, konvansiyonel ventilasyonun tidal volüm komponenti, hava yolu basıncını alveolleriı» kritik açılma basıncı üzerine çıkarır ve HFV komponenti, alveoler ventilasyonu attırmada daha etkili olur. Anlatılan tekniğin prensipleri Şekil 21'de gösterilmiştir. Borg ve arkadaşları, CHFV'un en az 30 gün kullanıla bileceğini ve konvansiyonel mekanik venti- lasyondan fayda görmeyen ARDS hastalarının %25’inin kurtarılmasını sağladığını göstermişlerdir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
