Psöriatik Artrit

Psöriatik deri lezyonları, inflamatuar artrit bulguları olan ve romatoid faktörü negatif hastalar “psöriatik artrit (PsA)” grubu içerisinde tanımlanabilir.

Etyopatogenez: PsA başta HLA sınıf I, TNF, IL-1 ve IL-23 olmak üzere birçok genetik faktörün işin içinde olduğu, infeksiyonlar ve tekrarlayan travmalarla (Koebner fenomeninde olduğu gibi) da bağlantılı olduğu düşünülen bir hastalıktır. PsA‘da inflamasyonun olduğu alan sinovyumla sınırlı değildir, aynı zamanda kemik (osteitis), entesis (entezitis), tendon (daktilitis) ve tırnak (onikolizis) da etkilenmektedir. Hastalığın başlangıç döneminde osteoklast aracılı ortaya çıkan osteitisi yeni kemik oluşumu, periostitis ve entesofitler takip etmektedir. Sonuç olarak PsA‘da inflamasyon doğal ve adaptif immunitenin etkileşimiyle birlikte asıl olarak tümör nekroz faktörün (TNF) başrolü aldığı Th1 ve Th17 aracılı bir olaydır.

Klinik Bulgular: Genel olarak iki farklı PsA grubu vardır. Tip 1‘de hastalık başlangıç yaşı 40‘dan küçüktür ve eklem şikayeti ortaya çıkmadan 9-10 yıl öncesinde deri bulguları vardır. Tip 2‘de ise inflamatuar artrit başlangıç yaşı 40‘ın üzerindedir ve deri bulguları sıklıkla son bir yıl içerisinde oluşmuştur. PsA başlangıç yaşı ortalama 35-50 yaş arasındadır, romatoid artrite (RA) göre prevalansı oldukça düşüktür (1-420/100.000), RA‘dan farklı olarak kadın ve erkeklerde eşit oranda görülmektedir. Hastaların üçte ikisinde psöriatik deri lezyonları eklem bulgularından önce bulunmaktayken yaklaşık %16‘sında 1 yıl içerisinde eklem ve deri lezyonları birlikte başlamaktadır. PsA eklemleri izole monoartritten yıkıcı poliartrite kadar geniş bir aralıkta etkileyebilmektedir. RA‘dan farklı olarak etkilenen eklemler daha az hassastır ve eklem effüzyonunu muayene ile saptamak daha güçtür. Farklı kohortlarda eklem tutulumları 5 farklı türde gruplanmaktadır; Distal interfalalengial eklem (DIF) baskın, oligoartiküler, poliartiküler, spondiloartropati ve artritis mutilans. Gerçek hayatta bu alt gruplar içinde yaygın bir iç içe geçiş vardır. Örneğin spondiloartropati az bir hasta grubunda baskın tutulum şekliyken üçte bir hastada omurga tutulumu diğer bulgulara eşlik etmektedir. Mono ve oligoartiküler tutulum erkeklerde daha belirginken simetrik poliartiküler tutulum kadınlarda baskındır. Bir kohortta PsA hastalarının %63‘ünde başlangıç şekli oligoartiküler, %25‘i poliartikülerken 12 yıl takip sonrasında hastaların %63‘ü poliartiküler tutulum göstermiş ve %25‘i oligoartiküler olarak kalmıştır. PsA‘da eklem tutulumu asimetrik olarak bilinmekle birlikte bu durum tutulan eklem sayısıyla ilişkilidir, poliartiküler tutulumu olan hastalarda RA ile benzer şekilde simetrik tutulum görülmektedir. PsA DIF eklemini etkilemesiyle diğer inflamatuar artritlerden ayrılmaktadır ve MR çalışmalarında da gösterildiği gibi “tırnak/distal falanks kompleksi” DIF artritiyle tırnak tutulumu ve daktilit ilişkisini açıklamaktadır. Artritis mutilans, %5‘den az hastada, uzun süre hastalık süresi olan, sıklıkla kadınlarda görülen son dönem yıkıcı, erozif bir tutulum şeklidir. Spondiloartropatide sakroiliak eklemin simetrik ve/veya asimetrik tutulumu, zayıf HLA-B27 ilişkisi, AS‘ye göre daha iyi omurga prognozu vardır. Daktilit veya sosis parmak (genelde ayakta elden daha sık), entezit (aşil tendonu, plantar fasia, kalkaneus ve pelvik kemiklerde) PsA‘nın diğer kas iskelet sistemi tutulumlarıdır. Birçok PsA hastasında deri tutulumu hafif-orta düzeydedir. Göreceli olarak vücudun “gizli” ve PsA‘da özellikle sorgulanması gereken alanları olan kafa derisi, intergluteal/perianal deri lezyonlarının PsA ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Tırnak değişiklikleri (pitting, onikolizis, hiperkeratozis) psöriasis hastalarının % 20-40‘ında, PsA‘ların %60-80‘inde ve DIF tutulumu olan hastaların % 80-100‘de bulunmaktadır.

Laboratuvar İnceleme: PsA için tanısal bir test yoktur. Akut faz yanıtındaki (ESH, CRP, fibrinojen gibi) yükseklik özellikle aktif dönemde saptanmaktadır. RF negatif olarak tanımlanmakla birlikte hastaların yaklaşık %5‘inde RF ve %6-10‘unda anti-CCP pozitifliği saptanmaktadır. İlginç olarak %20‘den fazla hastada hiperürisemi bulunmaktadır.

Radyolojik inceleme PsA‘nın RA ve AS‘den ayrılmasında önemlidir. Radyolojik olarak 4 farklı bulgusu vardır: periferik eklem tutulumu, destrüktif ve proliferatif değişiklikler ve omurga tutulumu. Periferik eklem erozyonu (daktiliti olanlarda daha sık olmak üzere) özellikle poliartiküler tip tutulumda saptanmaktadır. Önemli olarak RA‘nın erken radyolojik bulgusu olan periartiküler osteopeni PsA‘da görülmez. Destrüktif değişiklikler “osteolizis” ve sonuçta falanksın kalemleşmiş görüntüsüdür. Komşu eklemde proliferatif değişiklikler de gelişirse tipik olan “kalem hokka görüntüsü” ortaya çıkar. Metatarsal ve metakarpal kemiklerde periostit ve yeni kemik oluşumu proliferatif değişikliklere örnektir. Omurgada asimetrik sakroiliit AS‘ye göre daha sıktır, faset eklem tutulumları daha azdır, servikal bölge görece sık etkilenir ve AS‘de görülen marjinal sindesmofitler yerine kaba sindesmofitler saptanmaktadır.

Sınıflandırma Kriterleri: PsA sınıflaması için yüksek özgünlük ve duyarlılığı olan CASPAR (ClASification criteria for poriatic arthritis) kiriterleri kullanılmaktadır.

· İnflamatuar eklem hastalığı (eklem, omurga, entezit)

· Aşağıdakilerden en az 3‘ü olmalıdır

- Halen psöriasis olması (2 puan), kişisel psöriasis öyküsü (1 puan) veya ailede psöriasis öyküsü (1 puan)

- Tipik tırnak değişikliği (1 puan): onikolizis, pitting, hiperkeratozis

- Romatoid faktör negatifliği (1 puan): ELİSA veya nefrolometri tercih edilir

- Daktilits (1 puan): halen daktilitis olması veya bir romatolog tarafından daktilitis atağının not edilmesi

- Juksta-artikler yeni kemik formasyonu (1 puan): el veya ayak grafisinde

Tedavi: Romatolog ve dermatologlar tarafından oluşturulan GRAPPA grubunun PsA tedavisindeki önerileri şunlardır. Hastalar kas-iskelet ve deri tutulum yeri ve şiddetine göre hafiften ağıra kadar tanımlanmalıdır. Hafif hastalık aktivitesi olanlara NSAİ ilaçlar veya lokal enjeksiyonlar önerilirken orta-ciddi hastalık aktivitesi olanlara DMARD veya biyolojik ajanlar önerilmektedir. DMARD‘lar içerisinde metotreksat ve leflunomid en sık kullanılan ajanlarken sulfasalazin ve siklosporin daha az etkili gözükmektedir. Biyolojik ajanlardan etanersept, infliksimab, adalimumab, golimumab‘ın metotreksat ile birlikte veya monoterapide etkin olduğunu gösteren randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. Diğer biyolojik ajanların da (ko-stimalatör blokörleri alefacept, abatacept ve IL-12/23 blokörü ustekinumab gibi) etkinliğine dair randomize kontrollü çalışmalar vardır.