Peçtik Ülserler

Peçtik ülserler, gastrointestinal sistemin asidik-peçtik salgılara maruz kalan herhangi bir bölgesinde meydana gelen kronik ve genelde tek lezyonlardır. peçtik ülserlerin en az %98'i, duodenumun ilk bölümünde ya da midede yer alır. Bu lokalizasyonlann birbirine oranı 4/1' dir.

Epidemiyoloji

peçtik ülserler, orta yaşta ya da daha yaşlı hastalarda tamsı konulan, iyileşip tekrarlayan tipte lezyonlardır. Bazen genç yetişkinlerde de gözlenirler. Sıklıkla, belirgin olmayan etkenlerle başlar, haftalar ya da aylar süren bir aktif hastalık döneminden sonra iyileşir. İyileşmeden sonra bile, reküren H. pylori enfeksiyonu nedeniyle, peçtik ülsere eğilim devam eder. Bu nedenle, aktif hastalığın sıklığı konusunda güvenilir veri elde etmek çok zordur.

En iyi tahminlere göre Amerikan nüfusunda, erkeklerin %6-14'ünde, kadınların %2-6'sında peçtik ülser mevcuttur. Duodenal ülserlerde erkeklkadın oranı 3: I' dir. Birleşik Devletlerde hem kadınlarda hem de erkeklerde hayat boyu peçtik ülser gelişme riski ise yaklaşık % W' dur. Genetik ve ırksal etkenler peçtik ülser oluşumunda çok az rol oynarlar, ya da hiç bir etkileri yoktur. Duodenal ülserler, alkolik siroz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği ve hiperparatiroidizme olan hastalarda daha fazla görülürler. Son iki durumda, hiperkal semi, nedeni ne olursa olsun, gastrin üretimini ve buna bağlı olarak asit sekresyonundu artırır.

Patogenez

peçtik ülser gelişiminde iki anahtar faktör rol oynar. (1) çok güçlü bir etken faktör olan H. pylori ine ek sifonu, ve (2) mukozama gastrit asit ve pepsine mutlaka maruz kalması. Bu iki faktörün tüm açıklığına rağmen, mukozam ülserasyon Patogenez hala tüm yönleriyle açık lanamarmştır. peçtik ülserler gastroduodenal mukozanın savunma mekanizmaları ile saldırgan güçleri arasındaki dengesizlikler sonucunda, savunma mekanizmalarıma ye ilmesi ile meydana gelir. H. pylori enfeksiyonu peçtik ülser patogenezinde en önemli faktördür. Bu infeksiyona duodenal ülserli hastala rın %70-90'ında, mide ülserli hastaların %70'inde mev cuttur. H. pylori enfeksiyonuna karşı antibiyotik tedavisi ülser iyileşmesini hızlandım ve nüksü engeller. Bu küçük noninvaziv spiral organizmanın mukozam savunma meka nizmalarının dengesinirı ne tür mekanizmalar ile bozduğu en çok ilgilenilen konulardandır. Olası mekanizmalar aşa- ğıda açıklanmaktadır:

• H. pylori doku içerisine girmemesine rağmen, şid detli bir inflamatuar ve immün yamta neden olur. İn terlökin (IL)- 1, IL-6, tümör nekrozu faktörü ve IL-8 gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimi artar. IL-8 mukozam epiyelyal hücreler tarafından üretilir ve nötro fillerin bir araya gelmesini ve aktivasyonunu sağlar.

• Çeşitli bakteriyel gen ürünleri de epitel hasarına ve inflamasyonun başlamasına neden olarak olaya katılırlar. Epitelyal hasar, Vaha adı verilen vakuolizan toksin tarafından gerçekleştirilir. Bu toksin sitotoksin bağlantılı gen A (CagA) tarafından düzenlenir. Bu gen, bazıları proinflamatuar proteinleri kodlayan 29 genden meydana gelen Cağ patogenisite adasının bir komponentidir. Buna ek olarak, H. pylori, üreyi parçalayarak amonyum klorür ve monokloramin gibi toksik maddelerin ortaya çımasına neden olan üre az enzimini salgılar. Organizma ayrıca, yüzey epitel hücrelerine hasar veren fosfolipazları da artırır, Bakteriyel proteazlar ve fosfolipazlar gastrit mukus içindeki glikoprotein-lipid komplekslerini parçalarlar ve böylece mukozam savunma sistemini zayıflatmada ilk aşamayı geçerler.

• H. pylori, gastrit asit salgısını artırır ve duodenumda bikarbonat üretimini azaltır. Buna bağlı olarak duodenumda lumen içi pH düşer. Bu bozulmuş ortamın, duodenumun birinci kısmında gastrit metaplazik (gastrit epitel varlığı) olasılığını artırdığı düşünülmektedir. Bu tip meta plastik odaklar H. pylori kolonizasyonu için ortam sağlamaktadır.

• Çeşitli H. pylori proteinleri immünojeniktir. Bunlar mukozada bağışıklık cevabını başlatırlar. H. pylori nedenli kronik gastritte hem aktive T hücreleri, hem de B hücreleri görülürler. B lenfositleri lenfoid folliküller oluştururlar. T ve B hücrelerinin epitel hasarındaki rolü henüz tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak, T hücreleri yardımıyla aktive hale gelen B hücrelerinin gastrit lenfoma (MALT lenfomalarından bu bölümde daha sonra bahsedilecek) patogenezinde rolü olduğu belirtilmektedir. H. pylori enfeksiyonu olan bireylerin sadece % 10-20'-sinde peçtik ülser gelişir.

İnfeksiyona sahip olanların çoğunda neden ülser gelişmediği ve bir kısmının neden ülsere meyilli olduğu bilinmemektedir. H. pylori ile mukoza arasında, ne olduğu bilinmeyen, sadece bazı bireylerde var olan bazı ilişkiler olduğu düşünülmektedir. Kanıtlar bazı bakteriyel faktörleri işaret etmektedir. Vaha ve CagA üreten suşlar dokuda daha yoğun bir inflamasyona ve sitokin üretimine neden olurlar. Son yıllardaki moleküler analizlerde, farklı suşlar arasında ve bunların patojenliklerinde önemli genetik farklar olduğu ortaya konulmuştur. H. pylori enfeksiyonu ile gastrit ve duodenal ülserler arasında bağlantı olduğu saptanırken, ülserasyona neden olan konak-patojen ilişkileri henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. H. pylori enfeksiyonu olmayan hastalardaki gastrit ülserasyonun ana nedeni NSA/D'lardır. NSAlD'ların gastroduodenal etkileri, akut eroziv gastrit ve akut gastrit ülserasyondan peçtik ülserasyona kadar geniş bir çeşitliliğe sahiptir. Bunlar NSAID kullananların % ı - 3' ünde gelişir.

NSAID'lar en sık kullanılan ilaçlar arasında yer aldıklanndan, bu ajanların neden olduğu gastroduodenal toksisitenin miktarı oldukça fazladır. NSAlD neden olduğu gastroduodenal toksisitenin risk faktörleri ileri yaş, yüksek doz ve uzun kullanım süresidir. Bu nedenle, kronik romatizmal hastalıklar nedeniyle bu ilaçları kullananlar yüksek risk grubunda yer alırlar. Mukozada prostaglandin sentezinin baskılanması NSAlD nedenli peçtik ülserasyonda önemli roloynar. Prostaglandin sentezinin baskılanması sonucu hidroklorik asit salgısı artar, bikarbonat ve müsin üretimi azalır. Müsin kaybı, normalde asidin epitele ulaşmasını engelleyen mukozam bariyerin aşılmasına neden olur. Bir serbest radikal avcısı olan glutation sentezi de azalmıştır. Bazı NSAIDlar sindirim mukoza hücrelerni de geçebilirler. Bazı NSALDLAR henüz tam olarak aydınlatılamamış mekanizmalar ile, bazı NSAIDlar anjiyogenezi de baskılayıp ülserlerin iyileşmesine engel olurlar. Beraberinde H. pylori enfeksiyonu varlığının NSAID nedenli ülserasyonda rolü olup olmadığı henüz bilinmemektedir.

Diğer faktörler, peçtik ülserasyona yol açmada tek başına ya da H. pylori ile birlikte etkin olurlar. gastrit hiperasiditenin güçlü bir ülserojenik etkisi vardır. gastrit asit üretimini fazlasıyla artmasına neden olan bir tümör varlığı ile karakterize olan Zollinger-Ellisin sendromu (Bölüm 20) mide, duodenum ve hatta jejunumda multip peçtik ülserasyonlara yol açar. Sigara içimi, mukozam kan akımını ve dolayısıyla iyileşmeyi engeller. Alkolün peçtik ülserasyon oluşumuna direkt etkisi kanıtlanamamıştır, fakat alkolik siroz, peçtik ülser insidansı artışı ile yakından iliş-kilidir. Kortikosteroidler yüksek dozda kullanıldıklarında ülser oluşumuna neden olurlar. Son olarak, kişiliğin ve psikolojik stresin yan etkenler olduğu konusundaki tartı ş-. malar, neden-sonuç ilişkileri hakkında yeterli veri bulunmamasına rağmen devam etmektedir.

Morfoloji

gastrit ya da duodenal, bütün peçtik ülserler, aynı makroskopik ve mikroskopik görünüme sahiptirler. En az submukozaya, sıklıkla da muskularis propriaya ya da daha derine kadar uzanan mukozam defektler olarak tanımlanabilirler. çoğu yuvarlak, düzgün sınırlı, 2-4 cm çaplı kraterlerdir. Duodenumdakiler daha küçük olmaya meyillidir, bunun yanında gastrit lezyonlar belirgin olarak daha büyüktür. En çok rastlanan lokalizasyonlar, duodenumun ilk bölümünün anterior ve posterior duvarları ile midenin küçük kurvatürüdür. Midedeki ülser bölgesi, ülserin beraberindeki gastritin yaygınlığına da bağlıdır. En sık görülen antsal gastritte, ülser genelde küçük kurvatür üzerinde, korpusun asit salgılayan mukozası ile antrumun inflamasyona uğramış mukozası arasındaki sınırda lokalizedir. Bazı gastrit ülserler, birçok Ülseratif kanserin sık görüldüğü, büyük kurvatürde ya da midenin anterior veya posterior duvarlarında da bulunabilir. Klasik olarak, kraterin sınırları diktir ve çevre mukozada hafif ödem mevcuttur. Fakat kanseröz ülserlerden farklı olarak, kenarlarında belirgin yükseklik ve düzensizlik yoktur.

Çevre mukozanın kıvrımları ışınsal olarak ülsere dik uzanır. inflamatuar aksuda ve nekrotik dokular peçtik sindirime uğradığından, kraterin tabanı belirgin bir şekilde temizdir. Nadiren ülserin içinde aşınan bir arter görülebilir (bu durumda sıklıkla kanama hikâyesi mevcuttur). Ülser krateri duodenal, ya da gastrit duvarı delerse, lokalize ya da jeneralize bir peritonit meydana gelir. Ya da perforasyon, momentum, karaciğer ya da pankreas gibi çevre dokular tarafından sınırlanır. Histolojik görünüm ülserin aktivitesine, kronikliğine ve iyileşme derecesine göre değişir. Kronik açık bir ülserde dört bölge gözlenir (1) Taban ve kenarlarda nekrotik fibrinoid debristen oluşan ince bir tabaka vardır. Bu tabakanın altında (2) aktif non spesifik nötrofillerden baskın inflamatuar bir infiltrasyon bölgesi bulunur.

Bu bölgenin de altında (3) granulasyon dokusu mevcuttur. (4) Ülser sınırlarından taşan fibröz kollajeniz skor dokusu izlenir. Skor dokusu içinde kalan damarlar, karakteristik olarak kalınlaşmıştır ve bazen trombozedir, fakat bazı durumlarda geniş ve açıktırlar. iyileşme sonucu, krater granulasyon dokusu ile dolar, bunu ülserin kenarlarından başlayarak reepitelizasyon izler. iyileşme ilerledikçe normal yapının restorasyonu sağlanır. Geriye geniş fibröz skor dokusu kalır. Kronik gastrit, peçtik ülserli hastalarda oldukça yaygındır. Bu hastalarda hemen hemen her zaman H. pylori enfeksiyonu gözlenebilir. NSAID nedenli peçtik ülseri olan hastalarda, beraberinde H. pylori enfeksiyonu yoksa gastrit görülmez. Bu özellik peçtik ülseri akut gastrit ülserasyondan ayıra etmede de önemlidir (daha sonra bahsedilecek). Çünkü akut gastrit ülserasyonda genelde çevre mukozada gastrit yoktur.

Klinik Özellikler

Çoğu peçtik ülser, epigastrik yanmaya ve ağrıya neden olur, fakat az sayıdaki bir kısım hasta, kanama ya da perforasyon gibi komplikasyonlar ile başvurur. Ağrı geceleri ve gündüz saatlerinde, yemekleri izleyen 1-3 saat içinde daha şiddetli olmaya meyillidir. Klasik olarak, alkaliler ile ya da yiyecekler ile azalır, fakat bu durumun birçok istisnası vardır. Bulantı, kusma, şişkinlik, geğirme ve belirgin kilo kaybı (gizli bir malignite şüphesi uyandırır) diğer semptomlardır.

Başta gelen komplikasyon kanamadır. Hastaların üçte birinde görülür ve hayatı tehlikeye sokacak kadar şiddetli olabilir. Perforasyon, çok daha az sayıda hastada meydana gelir (%5), fakat ABD'de yılda bu hastalık sonucu ölen 3000 hastada başta gelen ölüm nedenidir. Pilorik kanal tıkanıklığı enderdir. Malin transformasyon hastaların %2'inde görülür. Bunlar genellikle pilorik kanal ülserlerinden kaynaklanır. gastrit ülserlerde ise malign transformasyon çok ender olarak görülür. gastrit ülserlerin malign transformasyonu söz konusu olduğunda, her zaman önceden karsinornun varlığı olasılığı düşünülmelidir.

peçtik ülserlerin kronik ve tekrarlayıcı lezyonlar olduğu yaygın olarak bilinmektedir. Hayatı kısaltmaktan çok hayat kalitesini azaltıcı etkileri vardır. Tedavi edilmediğinde, bir peçtik ülserin iyileşmesi ortalama 15 yıl sürer. Yine de, günümüz tedavileri ile (H. pylori'ye karşı aktif olan antibiyotikler, proton pompa inhibitörleri ve hidrojen reseptör antagonistleri) çoğu ülser kurbanı cerrah bıçağından kurtulabilir.