Nöroblastom

Nöroblastom :

"Nöroblastik türnörler" sempatik gangliyonlar ve adrenal medulladaki primordial nöral tüp hücrelerinden köken alan tümörlerdir. Nöroblastom, bu gruptaki tümörlerin en önemlisidir. Çocukluk çağında beyin tümörlerinden sonra en sık görülen solid tümördür. Bütün pediatrik neoplazilerin %7- lü' unu ve bebeklik dönemindeki malignitelerin yaklaşık %50'sini oluşturur. Spontan regresyon ve spontan veya tedaviyle gelişen matürasyon gibi kendine özgü bazı özellikleri olan bir tümördür. çoğu sporadiktir, ancak nadiren otozamal dominant geçiş gösteren ailesel vakalar da olabilir. Bunlarda neoplazi her iki adrenali de tutabilir veya birden fazla primer otonomik bölgede olabilir.

Morfoloji

Çocukluk çağında nöroblastomların yaklaşık %40'1 adrenal medulladan köken alır. Diğerleri sempatik zincirin herhangi bir yerinde gelişebilir, bunlar arasında en sık olan abdomen (%25) ve arka mediastinal (%15) paravertebral bölgedir. Makroskopik olarak nöroblastomlar küçük nodüllerden (in situ lezyonlar) 1 kg'dan ağır büyük kitlelere kadar değişiklik gösterebilir. In situ nöroblastomlar büyük tümörlerden yaklaşık 40 kat daha sıktır. Bu küçük lezyonların çoğu spontan regresyon gösterir, erişkinde sadece fibrotik veya kalsifiye bir odak olarak kalır. Bazı nöroblastomlar fibröz psödokapsülle çevrili olabilir, ancak diğerleri genellikle infiltratiftir, böbrek, renal ven, vena kava gibi komşu dokulara invazyon gösterir, aortayı çevreler.

Tümörün kesit yüzü gri-bej renkte, yumuşak,beyin dokusu gibidir. Büyük tümörlerde nekroz, kistik dejenerasyon ve kanama alanları vardır.Histolojik olarak, klasik nöroblastom yuvarlak, koyu çekirdekli, dar sitoplâzmalı ve hücre sınırları iyi seçilemeyen primitif görünümlü hücrelerin oluşturduğu solid yapılardan meydana gelir (Şekil 7-34A). Mitoz, nükleer parçalanma (karyoreksis) ve pleomorfizm belirgin olabilir. Zeminde genellikle primitif nöroblastların nöritik proçeslerinden oluşan soluk eozinofilik fibriller bir materyal (nöropil) mevcuttur. Tümör hücrelerinin nöropil ile dolu bir boşluğu çevreleyecek şekilde dizilmesiyle oluşan rozetler (Homer-Wright psödo-rozetleri) tipik bir bulgudur. Tanı için yardımcı olan diğer bulgular ise immünhisto kimyasal olarak nöron-spesifik enolaz ve ultrastrüktürel olarak küçük, membrana bağlı, katekolamin içeren sitoplazmik sekretuar granüllerin gösterilmesidir.

Bazı neoplaziler spontan veya tedaviye bağlı matürasyon bulguları gösterir. Geniş sitoplazmalı, iri veziküler çekirdekli, belirgin nükleolusu olan, değişik matürasyon aşamalarındaki ganglion hücrelerini temsil eden büyük hücreler primitif nöroblastlarla birlikte bulunabilir (ganglionöroblastom). Daha da iyi diferansiasyon gösteren lezyonlarda nöroblastlar görülmezken, çok sayıda matür ganglion hücresine benzeyen daha büyük hücreler mevcut olabilir. Bu neoplaziler de ganglionörom olarak adlandırılmaktadır. Nöroblastların ganglion hücrelerine matürasyonu sırasında sıklıkla Schwann hücreleri ortaya çıkar. Nöritik proçeslerin oluşturduğu fasiküller, matür Schwann hücreleri ve fibroblastlar ganglionöroblastom ve ganglionörom tanısı için mutlaka gereklidir, ganglion hücrelerinin olması tek başına matürasyon kriterlerini sağlamaz.

Prognoz

Prognozu etkileyen pek çok faktör vardır, ancak bunlardan en önemlileri tümörün evresi ve hastanın yaşıdır. Nöroblastomun evrelendirmesi prognozun belirlenmesi için büyük önem taşır. Evre 4-S'e (buradaki S: special anlamındadır) özellikle dikkat edilmelidir çünkü bu evrede hastalık yayılmış olınasına rağmen, sonuç çok iyidir. Bu hastalarda tümör evre 1 veya 2 olarak sınıflandınlabilecekken, karaciğer, cilt ve kemik iliğinde metastazları vardır.

Ancak kemik tutulumu yoktur. Bu bebeklerde minimal bir tedavi ile çok iyi bir prognoz elde edilir. Ayrıca primer veya metastatik tümörlerde spontan regresyon da nadir değildir. Ancak bunun biyolojik temeli henüz tam olarak açıklanamamıştır. Yaş da prognozu etkileyen diğer önemli bir etkendir. Hastalığı aynı evrede olan daha büyük hastalarla karşılaştırıldığında, bir yaşından küçük hastalarda prognoz daha iyidir. Bebeklik yaş grubundaki tümörlerin çoğu evre I, 2 veya 4-S' dir. Nöroblastik tümörlerde morfoloji de bağımsız bir prognostik faktördür.Schwannian stroma ve gangliositik diferansiasyon olması iyi (favorable) histoloji bulgulandır. MYCN onkogeni amplifikasyonu da prognoz üzerinde önemli bir moleküler göstergedir. Çoğunluğu ileri evrelerdeki tümörlerde olmak üzere, MYCN amplifikasyonu primer tümörlerin %25-30'unda mevcuttur.

Kopya sayılarının artması kötü prognoz göstergesidir. Günümüzde MYCH amplifikasyonu nöroblastik tümörlerde risk tanımlamasında kullanılan en önemli genetik anormalliktir. 1. kromozomun distal kısa kolunda delesyon, l7. kromozomun distal uzun kolunda kazanç, telomerazın aşırı ekspresyonu kötü prognostik faktörlerdir. Sinir büyüme faktörü için yüksek afiniteli bir reseptör olan TrkA ekspresyonu ise sempatik gangliyonlara diferansiasyonu gösterdiğinden, iyi prognoz ile ilişkilidir.

Klinik Seyir

İki yaşından küçük çocuklarda genellikle abdorninal kitleye bağlı karın şişliği, ateş ve kilo kaybı gibi bulgular verir. Daha büyük çocuklarda ise hastalık metastazlara ikincil hepatomegali, asit ve kemik ağası ortaya çıkıncaya kadar fark edilmeyebilir. Nöroblastom hematojen ve lenfatik sistem yoluyla, özellikle de karaciğer, akciğer ve kemik ve kemik iliğine metastaz yapar. Yeni doğanlarda dissemine nöroblastom cilte koyu mavi renk değişikliği gösteren (blueberry muffin babyolarak da anılan) çok sayıda kutan öz metastazlarla kendini gösterebilir. Daha önce de belirtildiği gibi, nöroblastomlarda prognozu belirleyen birçok parametre vardır; bunlar arasında tümörün evresi ve hastanın yaşı en önemli olanlarıdır. Bebeklerdeki bütün evrelerdeki ve çocuklardaki düşük evreli tümörler genellikle iyi prognoza sahiptir.

Bir yaşından büyük çocuklardaki yüksek evreli tümörler ise en kötü prognoza sahiptir. Yerleşimi nerede olursa olsun,nöroblastomlann yaklaşık %90'ı (feokromositomalarda olduğu gibi) katekolamin sentezler. Kanda katekolamin düzeylerinin ve idrarda vanil mandelik asit [VMA] ve homovanilik asit (HVA) gibi katekolamin metabolitlerinin artması önemli tanısal bulgulardır. Ancak katekolaminlesin artmasına rağmen, bu tümörlerde hipertansiyon feo '-romositomalara göre çok daha nadirdir

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp