Kulağın Klinik Anatomisi Ve Fizyolojisi

DIŞ KULAK: İki bölümden yapılmıştır. Biri aurícula, diğeri dışkulak yolu (meatus acusticus externus) adını alır Auricula’’nın klinik bakımdan önemi, iskeletini yapan kıkırdağın ve kıkırdağı örten perichondrium’un iltihaplanmalarındandır. Auricula'nm chondritis ve perichondritis'i ya travmadan veya kulak ameliyatlarından sonra görülür.Dışkulak yolu kıkırdak ve kemik bölümlerine ayrılır. Kıkırdak bölüm derinde bulunan kemik bölüme fibriler örgüden yapılmış bağlarla birleşir.Dışkulak yolunun uzunluğu 25 mm. kadardır. Açıklığı aşağıya ve ayni zamanda öne bakan eğrice bir kanaldır. Ortasında en yüksek noktasını bulmak üzere hafif eğrilir. Dışkulak yolu bütün boyunca altındaki dokuya sıkıca yapışmış olan deri ile örtülüdür. Kıkırdak bölümün yaptığı kanalın arka ve üst yüzü ön ve alt yüzünden dah aincedir. Kıkırdak bölümün alt yüzünün döşemesi diğer bölümlerden daha çok derine uzanır.

Burası processus triangularis adını alır. Kıkırdak kanalın ön duvarında iki üç yarık bulunur. Auricula’nın daha kolay hareket etmesini sağlayan bu yarıklar Sautorini yarıkları olup bağ ve kas örgüleriyle kapalıdır. Glandula parotis’in apseleri çok kere bu yarıklardan kendilerine çıkış yolu bulurlar. Yeni doğanlarda kanal bütün uzunluğunca bağ örgüsünden yapılmış olup duvarları birbiri üzerine basılmış durumdadır. Zamanla yavaş yavaş kemik ve kıkırdak halini alarak kanal açık duruma gelir Yağ bezleri dış kulak yolunun yalnız kıkırdak bölümünde bulunur. Froncu- losis bu bölümde görülür.Kafa sinirlerinden dört çifti dış kulağa dallar verirler. Nervus trigeminus1 - un üçüncü dalı n. auriculotemporalis,i n. facialis, ganglion geniculi hizasında duygu dalları vardır. Glossopharyngeus’&an Jacobson siniri, n. vagustan Arnold siniri gelir.

Timpan zarı üç kattan yapılmıştır. Dış katı dışkulak yolunu örten derinin uzantısı, iç katı orta kulağı döşeyen mukozanın bir parçasıdır. Orta katı fibrös örgüden yapılmış olup deri yüzünde radiyar, mukoza yüzünde de halka biçiminde iplikler vardır. Çekiç kemiğinin sapı bu iplikler arasına yerleşmiştir. Shrapnell zarında orta kat eksiktir, dışta deri içte mukoza bulunur.Timpanzarının yüksekliği 9 mm. eni 8 mm. kalınlığı 1/10 mm. kadardır. Orta kısmı içeriye doğru çökmüştür, umbo membranae tympani adını alır.Vertikal ve horizontal planlara göre 45 derece yatık durduğundan, üst kadranlar, muayene edenin gözüne, alttakilerden daha yakındır.

Çocuklarda yatıklık daha çoktur. Kulak zarı horizontal plana daha ziyade yaklaşır.Kulak zarı üzerinde bazı yol gösteren noktalar vardır: Üst ön parçada, gri renkli bir kabartı halinde processus brevis mallei görülür. Buradan aşağıya doğru çekiç sapı - manubrium mallei uzanır. Çekiç sapının nihayetindeki düz holüme umbo adı verilir. Reflektörle kulak zarına bakınca tepesi umbo'Aa olan ve aşağıya öne doğru uzanan üç köşeli bir ışık reflesi görülür, buna Politzer üçgeni denir. Bu üç köşeli yer, hakikatte yoktur, bir refledir.

Processus foret’is’den başlayarak öne ve arkaya doğru uzanan iki kıvrım vardır: Öndekine plica membranae tympani anterior, daha uzun olan arkadaki- ne plica membranae tympani posterior denir Bu kıvrımlar Shrapnell zarının alt sınırını yaparlar.Kulak zarı üzerinde bu yol gösterici noktalardan başka, timpan boşluğunda bulunan bazı bölümlerde kulak zarından görülebilir. Bunlardan en kolay görüleni örs kemiğinin büyük çıkıntısıdır. Arka üst kadranın ortasından aşağıya doğru uzanır. Örsün büyük çıkıntısı nihayetinden iç tarafa doğru bazan üzengi kemiğinin gölgesi görülebilir. Bazan da arka kıvrımın hemen altından geçerek öne doğru ilerleyen n. chorda tympani görülür.Anlatmada kolaylık olması için kulakzarı kadranlara ayrılır: Processus brevis ile umbo'dan geçirilen çizgiye yine umbo’dan geçen ve birinci çizgiye dikey olan ikinci bir çizgi kulakzarmı dört kadrana ayırır. Ön üst, ön alt, arka iist, arka alt kadranlar

Ön alt kadranın içinde arleria carotis'in kanalı vardır. Arka üst kadranın içinde üzengi kemiği, chorda tympani, örsün uzun çıkıntısı, ve üzengi kasının yerleştiği eminentia pyramidalis bulunur. Arka alt kadranın içinde yuvarlak pencerenin girintisi yer alır.

Tubanın orta kulak boşluğuna açılan deliği kemiktendir. Tubanın kemik kısmı 12 mm. uzunluğundadır. Farenks deliği ise kıkırdak ve zardan yapılmıştır. Borunun zar parçası 24 mm. uzunluğundadır.Kemik parça yukarda m. tensor tympani kanalıyla; içte a. carotis interna kanalıyla komşudur. Kıkırdak ve zardan yapılmış olan kanalın iç tarafı zar, dış tarafı kıkırdak yapısındadır. Tubanın her iki deliği trampet biçimindedir. Kemik ve kıkırdak bölümlerin birleştiği yer tubanın en dar yeri olup isthmus adını alır. Tubanın epiteli titrek tiiylü silendrik epiteldir.Genel olarak tubanın membranöz duvarları birbiri üzerine basılmış durumdadır. Yalnız bazı damak kasları kasılırsa açılır. Esneme, yutkunma hareketleriyle bu kaslar açılıp kapanır ve böylece ortakulağa hava girer.Tuba üzerinde etkisi olan üç kas vardır:

1. M. levator veli palatini, kaya kemiği tepesinin alt yüzü ile tubanın kıkırdak bölümünün alt ve dış yüzlerinden başlayarak yumuşak damakta sonlanır ;

2. M. tensor palatini iplikleri bir taraftan kaya kemiği ile tubanın mambranöz bölümünün dış duvarına diğer taraftan yumuşak damağın içerisine dağılır.

3. M. salpingoplıaryngeus tubanın kıkırdak bölümünden başlar, farenks arka duvarında sonlanır.

Bu kaslardan birincisi n. vagus ile n. facialis,den, İkincisi n. trigeminus'un mandibularis dalından sinir iplikleri alır. Kasların çalışmalariyle iki türlü iş meydana gelir. Tubanın yutak deliği açılır, yumuşak damak yukarı kalkarak farenks’in arka duvarına yaklaşır. Levator ve tensor veli palatini kaslarının kasılmaları yutak ve yumuşak damak kaslarının çalışmalariyle o kadar karışmıştır ki tubanın açılması üzerine diğer kasların etkisini tayin oldukça güçtür. M. pharyngopalatinus (boğaz arka plicası) yukarı ucu ile yumuşak damağa tutunur. Yutma esnasındaki kasılması ile endirekt olarak tuba kasları üzerine gerici bir etki yapar. Vegetation ve bademciklerin iltihaplanmalarında bu kas şişerek tuba kaslarının hareketlerini bozar. Tubanın farenks nihayetinin ön duvarı membranöz, arka duvarı kıkırdak yapısındadır. Levator ve tensor kasları membranöz bölüme yapıştıklarından, kasılmalarında tuba, isthmus’a kadar açılır. Böylece yutak ile timpan arasında hava değişmesi olur, kulak zarının iç ve dış yüzlerindeki hava basıncı arasında eşit durum sağlanır. Tubanın yapısında yer alan kıkırdak bölümün yutakdaki nihayeti, yutağın yan duvarında torus tubalis adını alan tümseği yapar. Bunun hemen arkasında Rosenmüller (recessus pharyngicus) çukuru bulunur. Bu çukur ile öndeki kabartı Eustachi kataterinin tubaya sokulmasında faydalanılan noktadır.

İÇ DUVAR, vestibülüm ve kokleanın dış duvarına uyar.

ARKA DUVAR, orta kulak boşluğunu antruııı ve mastoid hücrelerinden ayırır.

ÖN DUVAR, çok incedir, a. carotis interna ile komşudur.

ALT DUVAR, ortakulak boşluğunu bulbus vena jugularis’ten ayırır.

Yüz siniri iç duvardan geçer; hemen daima kemik bir kanal içersinde ise de ara sıra sinir açıkta da bulunabilir.Atticus bölgesinin drenajı güçtür. Ön ve arka plica birer çukurluk, kese meydana getirirler. Öndekine recessus nıembranae tympani anterior arkadakine recessus membranae tympani posterior adı verilir. Bundan başka bu iki çukur- cuğun yukarısında recessus membranae tympani superior veya Prussak çukuru bulunur. Çekiç ve örs kemiklerini duvarlara bağlayan bağları saran mukoza kıvrımları da (plica incudis ve plica malleolaris) atticus’un iç bölümünü dış bölümünden ayırırlar.

1. ÇEKİÇ KASI ( m. tensor tympani) - Tympanum’un iç duvarındaki se- micanalis m. tensoris tympani içersindedir. Bu yarım kanalın ön ucundan çıkarak manubrium mallei'nin yukarı nihayetinin iç kısmına yapışır.

2. ÜZENGİ KASI (m. stapedius) - Eminentia pyramidalis içindeki kanaldan başlar, timpan boşluğunda kısa ve horizontal bir seyirden sonra üzengi kemiğinin başına, arka yüzüne yapışır.

BAĞLAR - Timpan içindeki kemikleri tutan beş bağ vardır. Bunlar ön, üst, dış çekiç bağlariyle örsün üst bağı ve örsün kısa kolunun bağlarıdır. Bunlara, üzengi basamağını oval pencereye bağlayan liganıentum annulare baseos stapedis ilâve olunur. Timpan içindeki kemikçiklerle bağları örten mukoza kıvrımları küçük çukurcuklar meydana getirirler. Bu çukurcuklar (cepler) den üçü önde, arka çukurcuklarla, Prussak çııkurcuğu kulak zarının iç yüzü üzerindedir.N. CHORDA TYMPANİ - Timpanın arka duvarındaki canaliculus chordae den geçerek timpan boşluğuna girer. Çekiç sapı ile örsün büyük çıkıntısı arasından oyukluğu aşağıya bakan bir kavis yapacak şekilde ilerler, fissura Glasse- ri yoluyla dışarı çıkar; aşağıya ve öne doğru inerek fascia inter pyterigoidea- nın dış yanından geçerek n. lingualis ile birleşir.

ORTAKULAĞIN DUVARLARI: Üst duvar - Teğmen tympani'ye uyar, paries teğmentalis denir. - ince bir levha olup orta kafa çukuru döşemesinin bir kısmını teşkil eder. Bu duvar çok incedir hazan da eksik kısımları bulunur, dura mater ortakulak mukozası ile temas haline gelir. Bazan orta kulak süpü- rasyonlarında bu duvar nekroze olarak dura mater enfeksiyonlara açık bir duruma girer. Tabiat granülasyon dokusunun yaptığı bir duvarla çok defa dura materi korumaya çalışır. Bunun için beyinde bir hastalık yapmadan meydana gelmiş olan kemik nekrozu senelerce zararsız kalabilir. Diğer taraftan atticus’- un döşemesi kemikçikler, bağlar ve yapışıklıklarla tıkanırsa, sekresyon birikerek granülasyon dokusundan içeriye, beyne doğru gider, böylece menengitis’ler beyin apseleri meydana gelir.

TÎMPANIN ALT DUVARI - Bu duvar vena jugularis ve arteria carotis’in komşuluğu dolayısiyle önemlidir. Kemik diploik yapıda olup, bazan çok incedir ara sıra da kemikte eksik yerler vardır. Bundan dolayı bu, duvarın kürtajı esnasında nadiren bulbus jugularis zedelenerek tehlikeli kanamalara sebep olabilir. Bulbus jugularis tromboze olursa timpanın alt duvarı da nekroze olabilir ve bu kısımdan yukarıya doğru granülasyon dokusu çıkabilir. Sinus lateralis tromboz- larında timpanın alt duvarındaki granülasyon dokusu bulbus jugularis ile ilgili olabileceğinden önem kazanırlar.

TİMPANIN DIŞ DUVARI - Büyük bir kısmı kulakzarından yapılmış olup üst ve alt kısımlarda duvar kemikten yapılmıştır. Kemik bölüm yukarıda attiâ cus’un dış duvarını yapar.

TİMPANIN İÇ DUVARI - Labirentin dış duvarını yapar, bu duvarda sesin naklinde önemli yapılar bulunur. En önemlileri özengi basamağı ile kapalı oval pencere, üzengi kası, m. tensor tympani ve yuvarlak penceredir. Bunlardan başka promontorium ile, canalis facialis,in yaptığı kabartı, horizontal yarım daire kanalına uyan kabartı bulunur. Promontorium kabartısı koklea spiralinin başlangıç kısmına ait olup iç duvarın orta bölümüne uyar. Bunun eni ve yüksekliği 5 mm. kadardır. Kabartının tepesi ile timpanzarı arasındaki mesafe 1,5 mm. dir. Promontorium üzerinde sulcus promontorii adını alan çok dallı bir oluk vardır. Bu oluk timpanın alt duvarına yakın bir yerdeki apertura tympanica canaliculi tympanici adındaki delikten başlar. Oluklar içinde dallara ayrılan sinir, n.glossopharyngicus’un kolu olan n. tympanicus’dur.

Promontorium’un arkasında 3 mm. kadar derinlik ve genişlikte olan sinus tympani adında bir çukurluk, yine promontorium’un arkasında ve sinüsün tam ortasında fossula fenesrae vestibuli adını alan bir çukurluk ile bu çukurluğun dibinde enine kutru 3,5 ve dikine kutru 1,5 mm. olan vestibul penceresi (fenestra vestibuli) veya oval pencere vardır. ( Oval pencere iç kulağın vestibulüne açılırsa da özen- ginin basamağı ile kapalıdır). Promontorium’un arkasında ve sinüsün tam altında fossula fenestrae cochleae adındaki çukurluk içinde 1-2 mm. kutrunda koklea penceresi fenestra cochlea bulunur. (Yuvarlak pencere denilen bu deliğin şekli yuvarlak olup içkulağın kokleasının scala tympani denen boşluğuna açılırsa da membrana tympani secondaria adındaki bir zar ile kapalıdır). Oval pencerenin üst arkasında önden arkaya doğru giden canalis facialis kabartısı (prominentia canalis n. facialis) ile yine arkada yan yarım daire kanalının yaptığı kabartı (prominetia canalis semicircularis lateralis) bulunur.

Bu iki kabartı atticus (recessus epitympanicus) ’un iç sınırını teşkil ederler, ve dışkulak yolu arka üst duvarının derin kısmı ile yakınlık gösterirler. Bundan dolayı, radikal ameliyatlarda bu duvarın kaldırılması esnasında bu strüktürler zedelenebilirler. Yüz siniri, müstesna vak’alar lıariç hemen daima kemik dokusu içindedir. Kemikte nekroz bulunan vak’alarda sinir çok defa açık bulunduğundan, arka duvarı kaldırırken siniri zedelememek için dikkatli olmak gerektir. Yiiz siniri arka duvardaki aditus ad antrıım’un altına sokulduktan sonra keskin bir köşe yaparak aşağıya döner, derinleşir ve foramen stylomastoideum’dan dışarıya çıkar. Bundan dolayı dışkulak yolu arka duvarının dış bölümü, siniri zedelemek korkusu olmadan kaldırılabilir.

Promontorium’un iist ön kısmında kaşık ağız biçiminde ıızunca bir çukurluk vardır. Semicanalis m. tensoris tympani adını alan bu çukur içinde m. tensor tympani vardır.ÖN DUVAR-Bu duvar üzerinde Eustachi borusunun tinıpan deliği ile bunun hemen yukarısında semicanalis musculi tensoris tympani bulunur. Ön duvar alt kısmında a. carotis interna ile komşuluk gösterir.

ARKA DUVAR-Yukarı kısımda timpan boşluğunu antrum mastoydeum boşluğuna birleştiren antrum yolu (aditus ad antrumJ’un üç köşeli ağzı bulunur. Bunun alt kenarı üzerinde ve biraz içte, timpanın iç duvarı ile arka duvarının birleşiğinde piramid biçimindeki çıkıntı görülür, içerisinde m. stapedis’’in bulunduğu bu- çıkıntının adı eminentia pyromidalis’dir. Bu çıkıntı ile annulus tympanicus'un arka üst kısmı arasında apertura tympanica canaliculi chordae adında küçük bir delik vardır ki buradan chorda tympani geçerek timpan boşluğuna girer

ANTRUM - Timpan boşluğunun arka ve yukarısında mastoid hücreleri arasında bezelye büyüklüğünde bir hava hücresidir. Doğuşta mevcuttur. Antrum’- un tavanı, tympanum’un tavanının bir uzantısıdır. Embryoloji bakımndan antrum, tympanum’wn bir kısmıdır. Halbuki mastoid hücreleri ayrıdırlar. Antum, aditus ad antrum aracılığile atticusa açılır. Mastoid hücreleri antrum’a drene olurlar. Mastoid hücreleri ile antrum’u, timpan boşluğunu ve Eustachi borusunu döşeyen epitelin titrek tüyleri buralardaki sekresyonu tubanın yutak deliğine götürürler. Şiddetli akut iltihaplarda ve uzun müddet devanı eden kronik iltihaplarda belirli alanlardaki epitel titrek tüylerini kaybeder ve böylece sekres- yon drenajı bozulur.

MASTOİD HÜCRELERİ: Cellulae mastoideae - Mastoid çıkıntısını teşkil eden kemik, dışta kompakt (cortex), içte ise diploik kemikten yapılmıştır. Dip- loik kemik içersinde mastoid hücreleri bulunur. Hücreler birbirleriyle ve antrum ile iştiraktedirler. Hücrelerin büyüklüğü ve sayıları şahsa göre değişir. Mastoid hücreleri antrum'un bulunduğu yere göre üst, alt, ön, arka, dış ve iç hücreler diye altı gruba ayrılırlar. Hücrelerin büyüklüklerine ve biçimlerine göre mastoid çıkıntısı dört tipte olabilir.

1. Pnömatik mastoidde hava hücreleri büyük ve sayıları da çoktur.

2. Diploik mastoid çocuklarda daima görülen şekil olup yetişkinlerde de kalabilir. Bu tip, kan damarları ve lenf mesafeleri bakımından zengindir.

3. Pnömo-diploik mastoid yukardaki iki tipin karışık şeklidir.

4. Kompakt mastoidde hücre mevcut değildir. Wittmaack’a göre mucosa hiperplasisi ile birlikte mastoidde pnömatizasyonun tanı olmayışı veya duraklaması fetal hayatta veya doğumda, timpan boşluğuna amnius mayii, meconium veyahut da birinci yaşa kadar kusmuk vesairenin girmesi yüzünden olmaktadır.

ORTAKULAĞIN ARTERLERİ : Kanın büyük bir kısmı a. carotis inter- na’nın dallarından gelir. Arter dalları canaliculus caroticotympanici içindenarkaya doğru, mukozaya geçerler. Arteria meningica media ortakulağın yukarı bölümüne bir dal verir. Arka alt bölüm ile mastoid hücrelerine arteria stylo- mastoidea dal verir. Bütün bu dallar çok küçük olduklarından klinik ehemmiyetleri yoktur.