Kolorektal Girişimlerde Ameliyat Öncesi Barsak Hazırlığı
Kolorektal Girişimlerde Ameliyat Öncesi Barsak Hazırlığı : Elektif kolorektal cerrahiden sonra en sık görülen komplikasyonlar septik komplikasyonlar olup profilaktik antibiyotik kullanılmadığı zaman görülme sıklığı %30-60 arasındadır. Bunun en önemli nedeni kolonun bak- teriyel kapsamıdır. Normal insan kolonunda mikst bir flora vardır. Bu florada anaerob bakteriler 1000 misli daha fazladır . Ameliyat sonrası infeksiyonun önlenmesinde en önemli etken kolonda bakteriyel kapsamın azaltılmasıdır. Bu amaçla kolorektal girişimlere hazırlıkta kolonun mekanik temizliği ve ek olarak antibiyotikler kullanılmaktadır.
MEKANİK BARSAK TEMİZLİĞİ
Mekanik barsak temizliğinde amaç gros dışkıyı ortadan kaldırmak, bakteri kapsamını azaltmak, antibiyotiklerin etkisini artırmak ve ameliyat tekniğini kolaylaştırmaktır. Kullanılacak yöntemin bazı özellikleri olmalıdır. Bu amaçla purgatif, laksatif ve lavmanlar kullanılmıştır. Nichols kendi ismiyle anılan bir barsak temizliği yönteminde bu yöntemlerin tümünü kullanarak 3 günde hastayı ameliyata hazırlamıştır . Oldukça etkin ve iyi sonuçlar veren bu yöntemin en önemli dezavantajları ameliyat öncesi hastanede kalış süresini uzatması, hasta ve personele zahmetli olmasıdır.Nichols barsak hazırlığının dışında "tüm barsak irrigasyonu" (whole gut irrigation) adı verilen diğer bir yöntem 1970 yılların başında kullanılmaya başlanmıştır.
Bu yöntemin esası büyük volümlerde sıvı verilerek volümoje- nik diyare oluşturulmasıdır. Çok kısa sürede barsak temizliği sağlaması nedeniyle popüler bir yöntem olmuştur. Bu amaçla izotonik, izo- metrik elektrolit solüsyonları, serum fizyolojik, Ringer laktat gibi sıvılar kullanılmıştır.Ameliyattan bir gün önce hastaneye yatırılan hastanın midesine bir nazogastrik tüp yerleştirilir ve dakikada 15-90 mİ sıvı verilir. Diyare genellikle 20-30 dakika sonra başlar ve temizleme etkisi 90 dakika ile 12 saat arasında görülür. Ortalama 10 litre (1-20 L) sıvı ile işlem tamamlamr.
Rektumdan gelen sıvıda partiküllerin görülmemesi irrigasyonun yeterliliğinin göstergesidir.Barsaklara fazla volümde sıvı verilmesi sonucu gelişen diyare barsaktan geçen sıvının hızına, toplam miktarına ve barsakların absorpsiyon kapasitesine bağlıdır. Dakikada 70 mİ sıvı ile barsakların transit zamanı hızlanır. Bu düzey barsakların maksimal geniş- leyebilme kapasitesini ve maksimal absorpsiyon kapasitesini gösterir. Bu hızda sıvı verilmesi ile diyare oluşturacak sıvı miktarı sabittir, sıvının osmolalitesi veya ısının etkisi yoktur. İzotonik sıvılar infüzyon hızının barsağın distansiyon ve absorpsiyon kapasitesinin üzerine çıktığı durumlarda diyare yapar.
Bu yöntemle yapılan tüm barsak irrigas- yonunun bulantı, kusma, kramp tarzında ağrı, geğirme ve abdominal distansiyon gibi yan etkileri gelişebilir. Hastaların yaklaşık %33'ünde hafif gastrointestinal şikayetler görülebilir. Ancak bu şikayetlerin önemli bir kısmı sıvının yavaş infüzyonu ile kontrol edilebilir. Sıvı ve Na absorbsiyonu nedeniyle sıvı yüklenmesi riski vardır.
Bu hastalarda 1.1- 2.3 kg'lık bir kilo artışı söz konusu olabilir. Elektrolit bozuklukları önemli boyutlarda ol- m r~~ nnfcil- yaşlı hastalarda, konjestif kalp yetmezliği, böbrek hastalığı ve inflamatuar barsak hastalığı olanlarda dikkatli olmak gerekir. Kardiovasküler rezervi düşük olanlarda, sıvı yüklenmesinin olası olduğu durumlarda furosemide (lasix) veya mannitol (%10- 500 mİ) verilebilir. Intestinal obstrüksiyon varlığında tüm barsak irrigasyonu yapılmamalıdır.Acil cerrahi girişimlerde intraoperatif kolonik irrigasyonu ile kolon hazırlanabilir. 4-8 litre serum fizyolojik ile apandikostomiden yerleştirilen tüpten irrigasyonun etkisi bir şekilde yapılabildiği ileri sürülmektedir.Serum fizyolojik veya Ringer laktat'a alternatif olarak sadece mannitol 40 gramın üzerinde verildiğinde osmotik diare yapar ve çok az sıvı absorpsiyonuna neden olur.1980 yılında Davis sıvı ve elektrolit değişimini önlemek amacıyla bir barsak irrigas- yonunda kullanılan yeni bir sıvı tanımlamıştır.
Molekül ağırlığı 3350 olan polietilen glikol solüsyonu sodyum sülfat, sodyum klorür, potasyum klorür ve sodyum bikarbonat içerir. Polietilen glikol sıvı-elektrolit değişimini etkilemediği gibi solüsyona sülfat eklenmesi ile sodyum absorpsiyonunu azaltmaktadır. Bir saatte 1 litre verilen polietilen glikol ile irrigasyonun etkin, emin ve iyi tolere edilen bir yöntem olduğu ve kısa sürede uygulanabildiği ileri sürülmektedir.Kolonun mekanik temizliğinde kullanılabilen bir diğer yöntem de elemental diet verilmesidir. Ameliyat öncesi beş gün süreyle verilen bu dietin ince barsaklardan absorbe edilmesi nedeniyle distal kolonun boşaldıktan sonra temiz kalmasını sağlar. Destek beslenme sağlamasına karşın pahalı olması dezavantajı olarak kabul edilmektedir.
ANTİBİYOTİKLERİN KULLANIMI
Mekanik barsak temizliği kolorektal cerrahi sonrası infeksiyonlan önlemede tek başına yeterli değildir. Barsak temizliğine ek olarak mutlaka antibiyotikler verilmelidir. Antibiyotik kullanılmadan kolorektal girişimlerin yapılması deontolojik kurallara aykırıdır. Bu amaçla verilecek antibiyotiklerin ameliyattan önce verilmesi gerekir.Antibiyotikler oral ve/veya parenteral olarak verilebilir. Bu antibiyotiklerin bazı özelliklerinin olması gerekir: geniş spektrumlu, düşük toksisiteli olmalı Te hızlı etkili olmalıdır.
Oral yolla verilecek antibiyotiklerin gastrointestinal emilimi kısıtlı olmalı, sindirim enzimlerine dirençli olmalı ve mukozaya non- irritan olmalıdır.Aynı zamanda bu antibiyotiklerin barsak florasında var olan bakterilere etkili olmasıgerekir. Bu amaçla çok değişik antibiyotikler kullanılmıştır. Ancak henüz oral ve/veya sis temik antibiyotik kullanımından hangisinin üstün olduğu bilinmemektedir. Bu amaçlı profilaksi ile ilgili bilgi profilaktik antibiyotik kullanımı ile ilgili bölümde bulunabilir.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
