Kısa Barsak Sendromu

Barsak içeriğinin geçiş süresi jejunumda hızlı, ileumda yavaş, kolonda ise çok daha yavaştır. Bu nedenle proksimal ince barsak rezeksiyonlarında transit zamanı ileal rezeksiyona göre daha az bozulur. Kısa barsak sendromu gelişiminde ileoçekal valvin korunmasının yararlı etkileri vardır. Bu valv hem transit zamanının uzamasını hem de ko- lonik floranın ileuma geçişinin engellenmesini sağlar.întestinal içerik jejunumda izotonik tutulmaya çalışılırken ileumda giderek daha konsantre hal alır. Kolonda ise özellikle su ve tuz emilimi olur. Jejunum rezeksiyonu sonrası, ileum ve kolon artmış sıvı ve elektrolitleri emerek diyare gelişimini en aza indirirler. Fakat ileal rezeksiyon sonrası, jejunumun izotonik içeriğinin ve emilemeyen safra tuzlarının kolona geçmesi şiddetli diyareye neden olur. Bu safra tuzlarının kolon mukoza hücrelerinin membran yapısını tahrip ederek aktif sodyum transportunu engellemelerine bağlıdır. Bu durum emilimin olmaması yanında, lümene su ve sodyum sekresyonuna yol açarak kayıpları artırır. İleum ve kolonun birlikte çıkarılması halinde ağır izotonik sıvı kaybı olur.İleumun 1 m den fazla bir kısmının çıkarılması safra tuzları emilimi bozar ve sindirim kanalı içinde safra tuzları eksikliği ortaya çıkar. Bu durumda yağların emilimi de bozularak steatore gelişir. Çıkarılan ileum uzunluğunun artmasıyla steatore şiddetlenir. Kolon içeriğinde yağ asitlerinin olması su emilimini de bozar. Böylece steatore beraberinde sıvı kaybına da yol açar.Geniş ince barsak rezeksiyonu hipergast- rinemi ve gastrik hipersekresyona neden olur. Bu muhtemelen ince barsaklardan salgılanan ve gastrik asit salgısını inhibe eden bir faktörün ortadan kalkmasına bağlıdır. Gastrik hipersekresyon geçicidir ve kısa barsak sendromunun erken dönemlerinde belirgindir. Gastrik salgıların artışı barsaklarm sıvı ve elektrolit yükünü artırarak diyareyi şiddetlendirir.Proksimal jejunum ve duodenumun devre dışı kaldığı kısa barsak sendromu olanlarda demir, kalsiyum, ve folat, terminal ileumun çıkarıldığı olgularda ise B12 vitamini emilimi bozulur. Safra tuzlarının enterohepatik dolaşımının bozulmasına bağlı olarak kısa barsaksendromunda safra taşı oluşumu da normal populasyona göre üç kat sık görülür.

Kısa barsak sendromunda klinik tablo üç evrede incelenebilir.

1. Evre: Geçirilen ameliyattan hemen sonraki dönemdir. Bu dönemde sıvı kayıpları en yüksek seviyededir. Uygun sıvı-elektrolit tedavisi yapılmazsa dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği sonucu hastalar kaybedilirler. Kusma, diyare ve diyareye ikincil olarak gelişen perianal yaralar önemli rahatsızlık nedenleridir. Hastalar halsiz ve yorgun görünümdedirler. Bu süre ortalama üç hafta kadardır.

2. Evre: Diyarenin gerilemesiyle sıvı ve elektrolit dengesizlikleri kaybolur. Ağızdan sıvı ve gıda alınmadığı müddetçe hastalar rahattır. Yemekle diyare ortaya çıkar. Bu evrede intestinal adaptasyon gelişir. İkinci evre 3- 6 ay sürer.3. Evre: İkinci evreyi geçirebilenler bu döneme girerler. Çıkarılan barsak uzunluğuyla orantılı olarak bu dönemde çok sayıda beslenme ve metabolizma bozuklukları olur. Anemi sıktır. Hastaların % 30 unda osteomalazi vardır. Hiperokzaluri, hipomagnezemi safra kesesi ve üriner sistem taşları görülebilir. Bu döneme giren hastaların 2/3'ü normal yaşamlarını sürdürebilirler. Barsak uzunluğu az olanlar bazı özel destekler olmadan yaşamlarını sürdüremezler.İntestinal Adaptasyon: İnce barsaklarm bir bölümü çıkarılırsa, emilim yüzeyinin azalması rezerv gücünü harekete geçirir ve kalan barsaklarda adaptif değişiklikler ortaya çıkar. Adaptif cevabın şiddeti çıkarılan barsa- ğın uzunluğu ile doğru orantılıdır. İleumun adaptif yeteneği jejunumdan fazladır.

Anas- tomoz hattının hemen ilerisinde adaptasyon en güçlüyken, anastomozdan uzaklaştıkça azalır. İntestinal adaptasyon cerrahi girişimden 48 saat sonra başlar, ancak tamamlanması aylar alır.Adaptasyonun temeli kalan enterositlerin hiperplazisi ile emilim yüzeyinin artmasıdır. Sayıca çoğalma olmadan barsak villusları uzar. Hücre sayısı ve yenilenme hızı artar. Barsaklarm boyu ve çapı artar. Yaşlı hastalarda ise intestinal adaptasyon gözlenmez.İntestinal adaptasyon gelişiminde luminal ve hormonal faktörler etkilidir.

Luminal Faktörler: Ağız yoluyla alınan besinlere ve endojen salgılara bağlıdır.- Luminal Besinler: Besinlerin hangi mekanizmalarla adaptasyonu artırdıkları bilinmemektedir. Lümen içinde akım olmadığı zaman barsak mukozasında hipoplazi ve hipo- fonksiyon olur. Adaptasyon gelişiminde sadece ağız yoluyla beslenme değil, besinlerin yapısı da önemlidir. Disakkaritler monosakka- ritlere, uzunzincirli trigliseritler orta zincirlilere göre daha fazla uyarım yaparlar. Lifler gibi besin değeri olmayan maddelerin de tro- fik fonksiyonları vardır.- Endojen Salgılar: Sindirim sisteminden günde 9 litreye varan miktarlarda sıvı salgılanır. İntestinal adaptasyon gelişiminde özellikle pankreatikobiliyer salgılar önemlidir. Mide, duodenum ve tükrük bezi salgılarının da bir miktar hiperplazi yapıcı etkisi vardır. Besinlerin adaptasyonu uyaran etkisinin de endojen salgıları artırarak olduğu düşünülmektedir.

Birçok ajan trofik faktör olarak intestinal adaptasyonda görev alır. Bunlar içinde üzerinde en çok durulanı enteroglukagondur. Bu hormon en çok terminal ileum ve kolondan salgılanır. Epidermal büyüme faktörü (EGF), prostaglandinler, kor- tikosteroidler, kolesistokinin ve sekretin de adaptasyonda yer alan diğer başlıca hormonlardır.Adaptasyon dönemi boyunca hastaların çoğu, gıdaları tam tolere edemez ve ek paren- teral beslenmeye gereksinim gösterirler. Adaptasyonun gelişimi artmış glukoz, B12 vitamini ve kalsiyum emilimi ile gösterilebilir.Tedavi: Kısa barsak sendromu tedavisinden çok bu tablonun ortaya çıkmasının önlenmesi önemlidir.

Cerrah geniş ince barsak re- zeksiyonu yapmadan önce iyi düşünmelidir. Yaygın ince barsak iskemisi olan hastalarda, dokuların canlılığı hakkında karar vermek zor olabilir. Bu durumlarda rezeksiyon mümkün olduğunca kısa tutulmalı ve 24 saat sonra ikinci bir ameliyatla barsakların durumu tekrar değerlendirilmelidir. Crohn Hastalığında da cerrahi tedavi prensibi sadece hastalıklı kesimlerin çıkarılması olmalı ve mümkün olduğunca konservatif rezeksiyon yapılmalıdır.Kısa barsak sendromunda uzun süreli, sabırlı olmayı gerektiren ve hastadan hastayafarklılık gösteren bir tedavi gereklidir. Tedavi klinik evrelere göre düzenlenmelidir.

1. Evre: Bu dönemde sıvı kayıpları fazla olduğundan yakın monitorizasyonla uygun sı- vı-elektrolit tedavileriyle kontrol edilmelidir. Ağız yoluyla beslenme yapılmayarak total pa- renteral beslenme uygulanır. Dışkı hacminin belirli bir platoya erişmesi ve sıvı -elektrolit kayıplarının kabul edilebilir seviyeye inmesiyle ikinci evre tedavisine geçilir. Bu süre 3- 4 aya kadar uzayabilir.

2. Evre: Enteral beslenme intestinal adaptasyon için şart olduğundan uygun şartlar oluştuğunda oral gıdalara geçilmelidir. Oral beslenmeye kademeli olarak geçilir ve bu dönemde de intravenöz sıvı desteği sürer. Diyarenin kontrolünde loperamid, kodein fosfat, ve somatostatin yararlı olabilir. İleumun 1 m den az çıkarıldığı ve kolona fazla miktarda safra tuzlarının geçmesine bağlı olan kole- reik diyare tipinde kolestiramin sıvı kaybının önlenmesinde faydalıdır. İleumun 1 metre den fazla çıkarıldığı ve safra tuzları kaybının daha belirgin olduğu steatoreik diyarede ise kolestiraminin yararı yoktur.Son zamanlarda adaptasyonu hızlandırmak ve total paranteral beslenmenin yan etkilerini azaltmak amacıyla erken dönemde infüzyon şeklinde sürekli enteral beslenme önerilmektedir.

Bunun dışında normal diyeti tolere edemeyen ve barsak uzunluğu çok kısa olan hastalara sabit bir hızla formüle edilmiş elemental diyetler (Vivonex, Flexical) verilmelidir.Enteral beslenmeye karbonhidratlarla başlanmalı, daha sonra sırasıyla proteinler ve yağlar verilmelidir. Orta zincirli trigliseritler, uzun zincirlilere göre daha iyi tolere edilirler. Altı aylık bir dönem sonunda hastaların çoğu normal yağlı gıdaları alabilecek hale gelir.Ağız yoluyla beslenmeyle ciddi sıvı-elekt- rolit kayıpları ve kusma olursa, tekrar intravenöz beslenmeye geçilmeli ve adaptif değişikliklerin gelişmesi beklenmelidir.3. Evre: 3-12 ay sonra bu evreye geçilir. Çoğu hasta normal diyetle evine gönderilse bile beslenme bozuklukları gösterirler. İshali kontrol etmek için ikinci evrede bahsedilen ilaçlardan yararlanılabilir. Normal diyete ek olarak demir, B12 vitamini, folat, magnezyum, D vitamini verilmelidir.Bir metreden az barsağı kalanlarda uzunsüreli ev total paranteral beslenme programları uygulamak gerekebilir.

Intestinal adaptasyonla çoğu hastada yeterli beslenme sağlanır ve ek cerrahi tedavi gereği ortaya çıkmaz. Cerrahi girişimlerin amaçları, intestinal transiti yavaşlatmak, emilim alanım artırmak ve gast- rik hiperasiditeyi azaltmaya yöneliktir. Kısa barsak sendromu tedavisinde hiçbir ameliyat rutin kullanım için güvenilir ve etkili değildir. Sadece özel durumlarda bu ameliyatlardan yararlanılabilinir. Gastrik hipe- rasidite geçici olduğundan ve H2 reseptör antagonistleriyle kolaylıkla kontrol edilebildiğinden bu durumun cerrahi tedavisi gereksizdir.Kısa barsak sendromunun cerrahi tedavisinde en umut veren gelişme ince barsak transplantasyonudur.

Peyer plaklarındaki bağlı gelişen rejeksiyon ve "graft versus hoşt" reaksiyonları, Deneysel modellerde transplante edilen ince barsakla yeterli beslenmenin sağlanabildiğinin gösterilmesinden sonra,insanlarda da başarılı girişimler bildirilmektedir. Özellikle immünosupresyonda FK- 506’nm kullanıma girmesiyle ince barsak üniversitesinden bildirilen 9 olguluk bir seride ince barsak transplantasyonu sonrası mortalité görülmediği ve 2 yıla kadar uzanan hasta takipleri olduğu belirtilmektedir. Bu konuda daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.