Karsinoidier

Biyoaktif maddeleri, özellikle peptid ve nonpeptid hormonlan üreten hücreler, normalde gastrointestinal kanal mukozası boyunca yaygın olarak bulunurlar. Bunlar, sindirim fonksiyonlannın koordinasyonunda önemli rol oynarlar.

Endokrin hücreler diğer organlarda bol miktarda bulunmalarına rağmen, bu hücrelerden kaynaklanan tümörler en çok sindirim kanalında yer alırlar. Bu tümörlere karsinoid tümör adı verilir. Pankreastan ya da peri pankreatik dokudan, akciğerlerden, safra yollanandan, hatta karaciğerden bile kaynaklanabilirler. Karsinoid terimi bu tümörleri tanımlamada yıllardır kullanılan ve "karsinom benzeri" anlamına gelen eski bir terimdir. En fazla altıncı dekadda rastlanırlar, fakat herhangi bir yaşta da ortaya çıkabilirler. Kolorektal malignitelerin %2'sinden daha az bir kısmını oluşturan bu tümörler, ince barsağın malin tümörlerinin hemen hemen yarısını meydana getirirler.

Tüm karsinoidler, potansiyel olarak malin tümörlerdir. Agresif davranış göstermeye yatkınlıksan; kaynaklandıksan bölge, lâakal invazyonun derinliği ve tümörün boyutları ile yakından ilişkilidir. Örneğin, appendiksteki ve rektumdaki karsinoidler geniş bir lokal yayılım göstermelerine rağmen nadiren melasta; yaparlar. Tam tersine, barsak duvannın kas tabakasını yan yola kadar kametmiş olan ileal, gastrik ve kolonik karsinoidlerin %90'1, özellikle çapı 2 cm. geçmiş olanlar, tanı konduğu sırada lenf gangliyonlarına ve uzak organlara metastaz yapmış durumdadırlar. Normal endokrin hücreler gibi, karsinoid tümör hücreleri de, çeşitli Biyoaktif ürünleri ve hormonlan sentezleyip salgılayabilirler. Bir tümör birden fazla faktörü üretebilmesine rağmen, ön planda salgıladığı ve klinik sendromun meydana gelmesini sağlayan ürünün adı ile anılır (örneğin gastronoma, somatostatinoma ve insulinoma).

Morfoloji

Sindirim kanalı karsinoidlerinin en sık görüldüğü bölge appendikstir. Bunu ince barsak (özellikle ileum), rektum, mide ve kolon izler. Appendikste sıklıkla tam uçta lumeni tıkayan, bir şişkinlik şeklinde gözlenir. Sindirim kanalının diğer bölgelerinde ise, çapı ender olarak 3 cm'yi geçen, küçük, polipoid ya da plato benzeri çıkıntılar şeklinde gözlenen, intramural ya da submukozal kitlelerdir. Yüzeyindeki mukoza intaka olabileceği gibi, ül-~ere de olabilir. Tümör barsak duvarını geçip mezen tere invazyon gösterebilir. Mide ve ileumdan kaynaklanan tümörler genelde multisentriktirler, fakat diğerleri tek başı-na gelişirler. Karakteristik özellik, kesit yüzeyinin sert ve sarı-turundu görünümüdür. Bu tümörler, dikkat çakıcı dezmoplazi özelliği nedeniyle çok serttirler ve bu fibroz lezyonlar ince barsak mezen terini geçtiklerinde, obstrüksiyona neden olacak bükülmelere yol açabilirler. Organ metastazları eğer varsa, genelde küçük dağınık nodüller şeklindedirler ve nadiren primler lezyonun boyutlarına ulaşabilirler. Rektum ve appendiksteki karsinoidler hemen hemen hiçbir zaman metastaz yapmazlar.

Histolojik olarak, neoplastik hücreler, düzgün adacıklar, trabeküller, sıralanmalar, glandlar ya da indiferansiye tabakalanmalar meydana getirirler. Organizasyonları ne olursa olsun, tümör hücreleri monoton bir şekilde birbirine benzer yapıdadırlar, dar pembe sitoplâzmaya ve yuvarlak-oval noktalı görünümde çekirdeğe sahiptirler. Çoğu tümörde hücre ve nükleus boyutlarında minimal bir çeşitlilik vardır ve mitoz ender olarak görülür, ya da yoktur. Elektron mikroskobik incelemede ,tümörlerin çoğunda hücrelerin sitoplazmik, iyi gelişmiş, ozmofilik bir merkeze sahip membran ile çevrili sekretuar granüller (koyu merkezli granüller) içerdikleri görülür. Çoğu karsinoidin kromogranin A, sinaptofizin, ve nöron-spesifik enolaz içerdiği gösterilebilir. Spesifik hormonal peptidler İmmunhistokimyasal teknikler ile saptanabilirler.

Klinik Özellikler

Gastrointestinal karsinoidler appendikstekiler de dâhil olmak üzere sıklıkla asemptomatiktir. Karsinoidler nadiren, ince barsakta bükülmeler ve tıkanmalar nedeniyle lokal semptomlara yol açarlar. Yine de, bazı karsinoidlerin sekretuar ürünleri, çeşitli sendromlara ya da endokrin hastalıklara neden olabilir. Gastrik, peri pankreatik ve pankreatik karsinoidler ürünlerini direkt olarak sistemik dolaşıma verebilirler. Bu şekilde fazla gastrit üretimi nedeniyle ZollingerEllisinn Sendromu'na, fazla adrenokortikotropik hormon sekresyonu nedeniyle Cushing sendromuna, hiperinsulinizme ve diğer hastalıklara yol açabilirler. Bazı durumlarda, bu tümörler 1 cm. altında bir çapa salip olduklarından, saptanınaları cerralıi araştırma sırasında bile son derece güç olur.

Bazı neoplazmlar Tablo 15-14'te, ayrıntılı olarak anlatılan karsinoid sendrom ile ilişkilidirler. Bu sendrom karsinoiddi hastaların % 1' inde, yaygın metastazlı hastaların da %20'sinde görülür. Karsinoid sendromun kesin temeli henüz tam olarak belirlenememiştir, fakat çoğu semptom, serotonin (S-hidroksitriptamin [S-HT]) sekresyonundan kaynaklanmaktadır. Klasik sendromlu birçok hastanın kanında ve idrarında yüksek düzeyde S-HT‘ ve onun metaboliti olan S-hidroksündolasetik asice (S-HIAA) rastlar ur.

S-HT karaciğerde fonksiyonel olarak inaktif olan S-HIAA‘ YA dönüşür. Bu nedenle, gastrointestinal karsinoidlerde sendromun gelişebilmesi için metastazlar nedeniyle hepatik fonksiyonların bozulmuş olması şarttır. Histarnin, bradikinin ve prostaglandinler gibi diğer sekretuar ürünlerin etkilerinin bu sendroma katılabilmesi olasılığı da her zaman akılda tutulmalıdır. Apendiksi kaynaklı karsinoidler dışındaki karsinoidlerde 5 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %90' dır dır. Karaciğere yayılmış ince barsak tümörlerinde bile bu oran %15'yi geçmez. Buna rağmen, yaygın hastalık genelde ölüme yol açar.