Karın Travmalarında Laparoskopinin Avantajları
Karın Travmalarında Laparoskopinin Avantajları : 1. Eğer laparoskopide hemoperitoneum tespit edilirse, kanamanın kaynağı bulunur ve ameliyat ona göre planlanır.
2. Peritondaki kan miktarı ve kanama hızı gözle görülürek takip edilir. Böylece hastaya hemen laparatomi mi yapılsın yoksa nonoperatif konservatif bir tedavi mi uygulansın kararı daha doğru bir şekilde verilmiş olur.
3. Laparoskopi ile sadece kanamanın kaynağının tespiti değil organ yaralanmasının derecesini de belirlemek mümkün olur.
4. Künt travmalarda laparoskopi ile organ yaralanmasının tespit edilmemesi, hastanın bir kaç gün hastanede takiple ameliyat olmadan gönderilmesine imkan tanır.
5. Gereksiz ameliyatları önlemesi ve hastanede yatış sürelerini kısaltması göz önüne alındığında ekonomik olarak ta daha ucuz olduğu bildirilmektedir. Acil laparoskopide en önemli problemlerden birisi tüm yaralanmalarıngörülüp görülemeyeceğidir. Acaba bazı küçük yaralanmalar gözden kaçabilir mi şüphesi cerrahlar için halâ önemli bir sorudur. Özellikle;- Karaciğer arkasında "Bare Area" olarak isimlendirilen bölge- Hepatomegali veya splenomegalinin olması- Retroperitoneum ve bursadaki organların (pankreas, duodenumun retroperitoneal kısımları, böbrekler, sürrenal vs) değerlendirilmesi zorluk arz eder.Pankreasın değerlendirilmesi için iki yol vardır. Birincisi gastrokolik omentumun avasküler bir sahadan açılarak "Lesser Sac” a girilmesi. İkincisi ise Foramen Winslov' a girilmesidir. Fakat bu teknik daha zordur. Flexible laparoskop ve çok ileri tecrübe gerektirir.
6. Tanısal laparoskopide diafragma rüptürü veya basit intestinal yaralanmalar tespit edildiğinde bunların tedavisini de yapmak mümkün olabilmektedir.
Endikasyonlan:
1. Kafa travması, alkol alımı veya ilaç alımı gibi nedenlerle şuurun kapandığı ve klinik bulgular ile fizik muayene bulgularının sağlıklı birşekilde değerlendirilemediği durumlar.
2. Künt veya penetran karın travmaları
3. izah edilemeyen hipotansiyon.
4. Şuuru yerinde olan bir hastada fizik muayene bulgularının şüpheli olması.
Özetle minilaparoskopi, travmalı vakalarda cerrahın ameliyat gerekip gerekmediği hususunda kararı vermesinde güvenebileceği bir tanı yöntemidir. Fakat bazı potansiyel riskleri de vardır. Örneğin diafragma rüptürü olan hastalarda diafragmatik laserasyon yerinden toraksa fazla miktarda gaz geçişi sonucu tansiyon pnömotoraks gelişme riski vardır. Bu yüzden bu tip vakalarda göğüs tüpü konulmalıdır. Bir başka risk ise venöz yaralanması olan vakalarda gaz embolizasyonudur. işlem esnasında hastaların oksijen satürasyonu ve end-tidal CÖ2 ölçümlerinin pulse oximeter ile yapılması tavsiye edilmektedir.TeknikTanısal laparoskopi peritoneal lavaja göre daha invaziv bir işlem olduğu için laparoskopide tecrübeli biri tarafından yapılmalıdır.
Berci ve arkadaşları tarafından acil laparaskopi için 4 mm. lik (yaklaşık lavaj kateteri kalınlığında) bir minilaparoskop tavsiye edilmektedir. Bunun kullanımı büyük olanlara göre daha kolay, daha hızlı ve daha güvenlidir. Diagnos- tik Laparoskopi işlemi ameliyathanede, acil odasında hatla yoğun bakım ünitesinde hasta başında yapılabilir. Bunun için İV sedasyon (IV meperidine veya diazepam) ve lokal anestezi (% 1’ lik lidocaine) yeterlidir (bu işlemi genel anestezi altında yapanlarda vardır).Gerekli aletler:Veress iğnesiİki adet 5 mm.'lik trokar4 mm.'lik laparoskopGrasperYıkama, aspirasyon aygıtıişleme başlanmadan hastalara NG sonda ve mesane kateteri takılır. Hasta Trandelenburg pozisyonuna getirilir. Ensüflasyon için en uygun giriş yeri göbeğin hemen altı ve orta hat üzeridir. Fakat önceden operasyon geçirenlerde güvenilir ve optimum görüş sağlanabilecek bir yer seçilmelidir. Lokal anestezi ve sedasyon altında Veress iğnesi ile pnomoperi- toneum sağlanır. Karın içi basınç 8-10 mm. Hg olacak şekilde ayarlanır. Sonra 5 mm. lik trokar içinden teleskop gönderilerek eksplorasyona başlanır.
Tüm karnı kadranları, pelvis ve suprahepatik bölgeler sistematik olarak gözden geçirilmelidir. Retraksiyon, manüplasyon, aspirasyon ve irrigasyon için direkt görüş altında sokulan 5 mm.'lik ikinci bir trokar içinden aspirasyon irrigasyon aleti sokulur. Bunun için sağ veya solda üst lateral kadranlar tercih edilir.Muayeneden sonra karnı içindeki havanın çıkmasına müsaade edilir. In- sizyonlar kapatılır, özel bir endikasyon yoksa antibiotiğe gerek yoktur. İşlem yaklaşık 15-20 dakika sürer. Yakın gelecekte teleskopların daha da küçülmesi, nontravmatik grasper ve barsak klemplerinin geliştirilmesi ve laparoskopik stapler lerin rutin kullanıma girmesi ile tanısal lapa- roskopide tam değerinin yükseleceğine ve tedaviye yönelik işlemlerin daha sıklıkla yapılabileceğine inanılmaktadır.
2. Peritondaki kan miktarı ve kanama hızı gözle görülürek takip edilir. Böylece hastaya hemen laparatomi mi yapılsın yoksa nonoperatif konservatif bir tedavi mi uygulansın kararı daha doğru bir şekilde verilmiş olur.
3. Laparoskopi ile sadece kanamanın kaynağının tespiti değil organ yaralanmasının derecesini de belirlemek mümkün olur.
4. Künt travmalarda laparoskopi ile organ yaralanmasının tespit edilmemesi, hastanın bir kaç gün hastanede takiple ameliyat olmadan gönderilmesine imkan tanır.
5. Gereksiz ameliyatları önlemesi ve hastanede yatış sürelerini kısaltması göz önüne alındığında ekonomik olarak ta daha ucuz olduğu bildirilmektedir. Acil laparoskopide en önemli problemlerden birisi tüm yaralanmalarıngörülüp görülemeyeceğidir. Acaba bazı küçük yaralanmalar gözden kaçabilir mi şüphesi cerrahlar için halâ önemli bir sorudur. Özellikle;- Karaciğer arkasında "Bare Area" olarak isimlendirilen bölge- Hepatomegali veya splenomegalinin olması- Retroperitoneum ve bursadaki organların (pankreas, duodenumun retroperitoneal kısımları, böbrekler, sürrenal vs) değerlendirilmesi zorluk arz eder.Pankreasın değerlendirilmesi için iki yol vardır. Birincisi gastrokolik omentumun avasküler bir sahadan açılarak "Lesser Sac” a girilmesi. İkincisi ise Foramen Winslov' a girilmesidir. Fakat bu teknik daha zordur. Flexible laparoskop ve çok ileri tecrübe gerektirir.
6. Tanısal laparoskopide diafragma rüptürü veya basit intestinal yaralanmalar tespit edildiğinde bunların tedavisini de yapmak mümkün olabilmektedir.
Endikasyonlan:
1. Kafa travması, alkol alımı veya ilaç alımı gibi nedenlerle şuurun kapandığı ve klinik bulgular ile fizik muayene bulgularının sağlıklı birşekilde değerlendirilemediği durumlar.
2. Künt veya penetran karın travmaları
3. izah edilemeyen hipotansiyon.
4. Şuuru yerinde olan bir hastada fizik muayene bulgularının şüpheli olması.
Özetle minilaparoskopi, travmalı vakalarda cerrahın ameliyat gerekip gerekmediği hususunda kararı vermesinde güvenebileceği bir tanı yöntemidir. Fakat bazı potansiyel riskleri de vardır. Örneğin diafragma rüptürü olan hastalarda diafragmatik laserasyon yerinden toraksa fazla miktarda gaz geçişi sonucu tansiyon pnömotoraks gelişme riski vardır. Bu yüzden bu tip vakalarda göğüs tüpü konulmalıdır. Bir başka risk ise venöz yaralanması olan vakalarda gaz embolizasyonudur. işlem esnasında hastaların oksijen satürasyonu ve end-tidal CÖ2 ölçümlerinin pulse oximeter ile yapılması tavsiye edilmektedir.TeknikTanısal laparoskopi peritoneal lavaja göre daha invaziv bir işlem olduğu için laparoskopide tecrübeli biri tarafından yapılmalıdır.
Berci ve arkadaşları tarafından acil laparaskopi için 4 mm. lik (yaklaşık lavaj kateteri kalınlığında) bir minilaparoskop tavsiye edilmektedir. Bunun kullanımı büyük olanlara göre daha kolay, daha hızlı ve daha güvenlidir. Diagnos- tik Laparoskopi işlemi ameliyathanede, acil odasında hatla yoğun bakım ünitesinde hasta başında yapılabilir. Bunun için İV sedasyon (IV meperidine veya diazepam) ve lokal anestezi (% 1’ lik lidocaine) yeterlidir (bu işlemi genel anestezi altında yapanlarda vardır).Gerekli aletler:Veress iğnesiİki adet 5 mm.'lik trokar4 mm.'lik laparoskopGrasperYıkama, aspirasyon aygıtıişleme başlanmadan hastalara NG sonda ve mesane kateteri takılır. Hasta Trandelenburg pozisyonuna getirilir. Ensüflasyon için en uygun giriş yeri göbeğin hemen altı ve orta hat üzeridir. Fakat önceden operasyon geçirenlerde güvenilir ve optimum görüş sağlanabilecek bir yer seçilmelidir. Lokal anestezi ve sedasyon altında Veress iğnesi ile pnomoperi- toneum sağlanır. Karın içi basınç 8-10 mm. Hg olacak şekilde ayarlanır. Sonra 5 mm. lik trokar içinden teleskop gönderilerek eksplorasyona başlanır.
Tüm karnı kadranları, pelvis ve suprahepatik bölgeler sistematik olarak gözden geçirilmelidir. Retraksiyon, manüplasyon, aspirasyon ve irrigasyon için direkt görüş altında sokulan 5 mm.'lik ikinci bir trokar içinden aspirasyon irrigasyon aleti sokulur. Bunun için sağ veya solda üst lateral kadranlar tercih edilir.Muayeneden sonra karnı içindeki havanın çıkmasına müsaade edilir. In- sizyonlar kapatılır, özel bir endikasyon yoksa antibiotiğe gerek yoktur. İşlem yaklaşık 15-20 dakika sürer. Yakın gelecekte teleskopların daha da küçülmesi, nontravmatik grasper ve barsak klemplerinin geliştirilmesi ve laparoskopik stapler lerin rutin kullanıma girmesi ile tanısal lapa- roskopide tam değerinin yükseleceğine ve tedaviye yönelik işlemlerin daha sıklıkla yapılabileceğine inanılmaktadır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
