Kadında Yaşdönümü Ve Menopoz

Yaşdönümünde hormon tedavisi, bu üç dönemin hormonal özelliği göz önüne alınarak yapılmalıdır. Örneğin östrojen hormonunun eksilmediği, hatta arttığı birinci ve ikinci dönemlerde östrojen hormonu vermek yarar değil, zarar verir. Her dönemde doğru hormon dozunu tespit edebilmek için kadın, tedavi başlangıcından 3 ay sonra ve daha sonra her 6 ayda bir hekimine kontrol için başvurmalıdır.YakınmalarYaşdönümü başlangıcında kimi kadınlar eskiye göre daha asabi olduklarını, uykularının kötü olduğunu ve seks isteksizliğinin başladığını bildirirler. Bunlara neden, progesteron hormonu yetersizliği olabilir. Yaş döneminde ruhsal huzur az ya da belirgin bozulabilir, bazen depresyona kadar gidebilir. Tek başına progesteron yetersizliğinin böyle bir depresyona neden olabileceği tartışılmaktadır. Şu var ki, kalıtımsal olarak serotonin sentezi bozukluğu olan kadınlarda progesteron yetersizliğinin serotonin yapımını daha da kötüleştirdiği ve böylece ortaya çıkan serotonin yetersizliğinin depresyona yol açtığı bilimsel olarak ispatlanmıştır.

Progesteron hormonondaki azalma, seksüel davranışta da değişikliğe neden olabilir. Kimi kadınlarda seks isteği tamamen yok olur, eşinden uzaklaşma biçimine dönüşür. Bu da ailede sorunlara yol açar.Yaşdönümü başlangıcında vücudun daha az progesteron yapımı, âdet dışında ara kanamalara yol açabilir ya da âdet kanaması gecikebilir. Gecikmiş âdet kanaması, birkaç hafta sonra daha şiddetli olarak gelebilir. Düzenli âdet gören bir kadın için bu düzensizlik huzur bozucu olabilir.Progesteron hormonunun başka çok önemli etkisi de vardır. Progesteron, kolajen metabolizmasını etkileyen enzimleri düzenler. Bu bakımdan progesteron azlığı kolajen eksikliğine, dolayısıyla bağ dokusu zayıflığına götürür. Sonuçta cilt erken ve çabuk yaşlanır, idrar kesesi ve yolları gevşer, idrar kaçırma olur, damar cidarları gevşer, varisler oluşur.

Âdetlerin düzenli olması için bireysel dozda progesteron tedavisi uygulanır. Progesteron, seks isteksizliğinin de -başka bir nedenden kaynaklanmıyorsa- giderilmesi için yararlı olur. Depresyondaki kadınlar serotonin düzeyini ölçtürmeli, gerekirse serotonin düzeyini yükseltici ilaçlar kullanmalıdır.Bağ dokusunu güçlendirmek için idrar kesesi ve makat kaslarını kuvvetlendirici özel perine jimnastiği yanı sıra, uygulanan progesteron hormonu başarıyı artırır.

Giderek azalan progesteron hormonunun beyne verdiği mesaj sonucu beyin, yumurtalıkları daha fazla çalışması için kamçılar. Beyin bunu, yumurtalıkları uyarıcı daha fazla hormon (FSH ve LH) salgılayarak yapar. Bir ölçüde başarı da sağlar ve yaşdönümünün bu ikinci döneminde östrojen hormonunda artış olur. Ancak diğer kadın seksüel hormonundaki (progesteron) yetersizlik devam eder. Bu dengesizliğe bağlı olarak bu dönemde âdet düzensizliği ve âdet dışı ara kanamaları sıklıkla görülür. Yüksek östrojen kan düzeyine bağlı olarak memelerde az ya da çok gerginlik ve şişkinlik (mastopati) olabilir. Meme şişkinliği, östrojenin meme hücrelerini sürekli uyararak süt bezleri dokusunu artırmasına ve dokudaki ödeme (su birikimi) bağlıdır. Yaşdönümündeki mastopati her zaman kendiliğinden ortadan kalkmadığından, meme kanseri gelişmesi için büyük risk faktörüdür. Bu nedenle yaşdönümünde mastopati yakınmaları olan kadınların, memeleri huzura kavuşturacak olan progesteron hormonu tedavisine başlamaları koruyucu bir yöntemdir.Birkaç sene süresince yüksek giden östrojen düzeyi, vücut metabolizmasında değişiklik yapar ve yağ dokusu oluşumu artar. Bundan dolayı yaşdönümündeki birçok kadında az ya da çok (20 kg'a kadar) kilo alma olur. Hormonal nedenli olan bu kilo almayı, sağlıklı beslenme ve yeterli bedensel aktivite de önleyemez.

Yumurtalıkların önce progesteron hormonu, daha sonra da östrojen hormonu yapımını azaltmasıyla yaşdönümünün üçüncü dönemi başlar. Böylece kadın henüz menopoza girmeden birkaç yıl önceden bazal östrojen (âdetin 3 -5'inci günü saptanan en düşük östrojen düzeyi) miktarı o derece azalır ki (30 pg/ml'nin altında) âdet öncesi ve sonrası birkaç gün ateş basması, sinirlilik, terlemeler, uyku bozuklukları gib itipik menopoz şikâyetleri, kanamada uzama ve artışlar olur. Daha sonra (âdetin 8-10'uncu gününden sonra) yumurtalıklardan salgılanması giderek artan östrojen hormonuyla hormon yetersizliği giderildiğinden şikâyetler birkaç gün sürelidir.

Ancak bu östrojen artışı çok yavaş ve gecikerek olursa âdet kanamalarının da arası açılır (oligomenöre= seyrek âdet görme) ve şikâyetlerin olduğu günlerin sayısı da artar. Bazal östrojen düzeyinin 30 pg/ml'nin altına düştüğünde ortaya çıkan bu klinik tablo, perimenstrual (peri=çevresinde) sendrom diye tanımlanır.Premenstrual (pre=öncesinde) sendrom olarak tanımlanan hastalık tablosu ise âdetten önce diğer bir kadınlık hormonu progesteron yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Adet başlamadan önce çok az siyah kanamalar,ödem, karında gaz, meme ağrıları, gerginlik, sinirlilik, uyku bozuklukları ve bazen migren bu hastalık tablosunun önemli belirtileridir. Eğer östrojen yapımı kritik bir sınırın altına düşerse âdet kanamaları da artık olmaz.

Vücutta "östrojen yetersizliği yağı" olarak tanımlanan yağ dokusu artışı başlar ve kadınların çoğu kilo sorunuyla savaşmaya başlar.Yaşdönümünün bu dönemi, yavaş yavaş menopoza (aybaşı kanamalarının tamamen yok olması) gider. Östrojenin giderek azalması, kemik yoğunluğunda azalmaya (osteoporoz) yol açar. Yaşdönümünün başlangıcında kemik yoğunluğunun ölçtürülmesi iyi bir önlemdir. Düşük kemik yoğunluğunda uygun tedaviye başlanmalıdır.Östrojen hormonu azlığına bağlı olarak kimi kadınlarda, karakterde ve seksüalitede değişiklik olabilir. Östrojen yetersizliği, dolaşım problemlerine ve kalp ritim bozukluklarına yol açabilir. Özellikle nöbet şeklinde yükselen, sonra normale dönen tansiyon yüksekliği huzur bozucudur. Böyle epidozik (nöbetler halinde gelen) tansiyon yüksekliğinde normal tansiyon ilaçları tam yararlı olmaz. Düşük dozda transdermal (deri üzerine) uygulanan östrojen tedavisiyle bu tür tansiyon oynamaları kontrol altına alınır.Yaşdönümünün üçüncü döneminde bağ dokusu, yüz, deri ve mafsal değişiklikleri ilerler. İdrar kesesi kasları zayıflar, idrar kaçırma başlayabilir.Araştırmalar, östrojen eksikliğinin arteriosklerozu (damar sertliği) getirebildiğini göstermektedir.

Öte yandan damar bozukluğu daha önce oluşmuş olan kadınlarda, östrojen tedavisinin ya da östrojenle birlikte progeste- ron kombine tedavisinin artık etkin olmadığı, hatta mevcut damar sertliğini ve tromboz (damar içinde pıhtı oluşumu) eğilimini kötüleştirebileceği kanıtlanmıştır.Kadında yaşdönümünün sonunda, âdet kanamalarının artık olmadığı menopoz dönemi başlar. Kadınların yaşamında önemli yeri olan menopoz ve son yılların tartışma konusu olan menopozda hormon tedavisini aşağıda ele alacağız.

Kadınlar menopozdan önce hormon dengesizliğine bağlı olarak âdet düzensizlikleri ve birçok şikâyetlerle birlikte olan bir süreç geçirirler. Bu süreç yaşdönümü olarak tanımlanır. Menopoz, kadın yaşamında yaşdönümünün sonunda âdetlerin tam olarak yok olmasıyla başlayan yeni bir dönemdir. Yumurtalıklar fonksiyonunu durdurur. Östrojen düzeyi, hücreler arasın-da mesaj alışverişi için yetersizdir. Böylece doku ve hücreler arasındaki iletişim bozulur. Yaşlanma olayları başlar. Sadece cilt ve güzellik bozulmaz, tüm iç organlar, kan damarları, kalp, beyin ve kemikler yaşlanır ve kırılgan olur. Menopozda kadınların hormon replasman tedavisine başlayıp başlamamaları, günümüzde sıcak tartışma konusudur.

Bir kısım bilim adamı, hormon tedavisinin pozitif etkilerine dikkati çekip hormon yetersizliğindeki bir kadına hormon vermemeyi, ihmal edilmiş bir yardım faaliyeti olarak görmektedir. Diğer bir kısım bilim adamı ise kadının bu yaşam döneminin doğal olduğunu, kesinlikle hormon tedavisine gerek olmadığını savunmaktadır.Güncel tartışmalarda hormon replesman tedavisinin meme kanserine neden olabileceği söyleniyor. Bu tartışmalar, östrojenin hücre bölünmesini uyarıcı etkisinden dolayı yapılmaktadır. Ne kadar fazla östrojen varsa, o kadar fazla meme hücresi bölünür. Hücre bölünmesi sırasında DNA'da hasar oluşabilir.

Ne kadar çok hücre bölünmesi olursa, hasar o kadar çok olur. Normal koşullarda vücut bu DNA hasarını, tamir mekanizmalarıyla giderir. Ya da kusurlu hücre ölerek yok olur. Ancak bu iki mekanizmanın iyi işlemediği durumda hasarlı hücreden kanser hücresi gelişebilir.Bu açıklamadan anlaşılacağı üzere, yıllarca kullanılan yüksek dozlarda östrojen; meme kanseri oluşumunu, özellikle kalıtımsal yatkınlığı olan ve hücre tamir mekanizmalarının zayıfladığı kimselerde artırabilir. Örneğin, erken yaşlarda âdet görmeye başlayıp daha geç menopoza giren, yani daha uzun yıllar âdet gören kadınlarda -fazla östrojen etkisiyle karşı karşıya kaldıklarından- meme kanseri riski yüksektir. İlk âdetten son âdete (menopoz) kadar âdetle ilgili meme şikâyetleri (meme şişkinliği, ağrı) olan tedavi olmamış kadınlar da yüksek risk grubunu oluşturur.

Son yıllarda birçok araştırma; geç başlanıp yüksek dozda ve çok uzun zaman uygulanan hormon takviye tedavisinin meme kanseri riskini çok az artırdığını göstermektedir. Amerika'da geniş kapsamlı HERS-II araştırması, standart hormon hapları alan kadınlarda kalp enfarktüsü ve inme (felç) olasılığının arttığını ortaya koydu ve tedavi programı bu nedenle kesildi. Standart haplarla yapılan tedavilerin 5 yıl sonunda meme kanseri riskini de biraz artırdığı gözlendi. Bundan dolayı son yıllarda hormon haplarının 5 yıldan daha uzun süre alınmaması önerildi.

Şu var ki bu haplarla kan östrojen düzeylerinde, fizyolojik bazal östrojen düzeyinin (40-50 pg/ml.) yüzde 1000-3000'i kadar fazla artışlar olmaktadır. İşte kanser riskini artıran neden de budur. Ancak bireye uygun, düşük dozda sürekli uygulanan hormon replasmanınm kalp enfarktüsü, inme ve meme kanseri riskini artırdığına dair bugüne kadar hiçbir kanıt yoktur. Hatta çok düşük dozda deri yoluyla hormon replasmanı- mn, meme kanseri riskini azaltabildiğine dair gözlemler var. 1960 yılında, ilk gebelikten korunma haplarında 150 mikrogram östrojen vardı.

Bu yüksek östrojen dozu, meme kanseri riskinin artmasına yol açtı. Yüksek östrojen, dahasonraki yıllarda çoğu genç kadında meme irileşmesine neden oldu. Bugün 10 ila 30 mikrogramlık günlük doz içeren modern hapları kadınlar daha iyi to- lare edebilmektedir. Sorumluluk duygusu olan her hekim, hastasıyla güncel bilimsel problemleri konuşmalı ve hastasının asılsız korkularını gidermelidir. Eğer bir kadın, hormonların kendisine iyi geldiği hissini taşıyorsa, menopozda da çok düşük dozda östrojen ve progesteron hormonuna devam edebilir.Kadında yaşdönümü ve menopoz yakınmaları, östrojen azalmasının sonucudur.

Birçok kadın bu doğal olayı göğüsleyerek hormon eksiği giderilmeden geçiştirmeye çalışır. Gerçekten de östrojen yetersizliğinin yol açtığı bu yakınmalar bir süre sonra kaybolur. Çünkü kronik (müzmin) östrojen yetersizliği, bir süre sonra vücutta desansibilizasyon yapar. Yani vücut bu eksikliğe alışır. Ancak organlarda atrofi (gerileme) ve dejeneratif hastalıklar gelişimlerini sürdürür. Bireylerin ve çeşitli organların dayanma gücü arasında farklar olmasına rağmen, kronik östrojen yetersiziliğinde sonuç, giderek artan sağlık sorunlarıdır.Hormon tedavisi tablet, plaster, jel ya da iğne olarak uygulanabilir. Cilde sürülerek kullanılan jeller organizmayı daha az yoran ve fizyolojik bazal östrojen kan düzeyiyle uyumlu östradiol ve östron kan düzeyleri sağlayan bir tedavi biçimi olduğundan tercih edilir.

1. Östrojen dozajı, organizmanın bireysel yıkım ve değişim mekanizmalarına göre ayarlanmalıdır. Çünkü her insan, genetik olarak tespit edilmiş olan farklı hormon yıkım özelliğine sahiptir. Yavaş işleyen yıkım mekanizmaları olan kadın ve erkekler, hormonları dokularda depolar. Bunlar için çok düşük bireysel hormon miktarı seçilmelidir. Meme ya da rahim kanseri, damar tıkanıklığı, kalp enfarktüsü, felç sadece o kimse için yüksek doz olan hormon tedavisiyle ortaya çıkar. Hormon tedavisindeki prensip, "ancak gerektiği kadar ve olabildiğince az" olmalıdır. Hormon replasmanıyla birey kendini daha iyi hissetmeli, tedavi sırasında memelerde şişme, ağrı ve gerginlik olmamalı, vücut ağırlığı sabit kalmalı ve kanama olmamalıdır.Kadınların yaklaşık yüzde 40'ı östrojeni çok yavaş yıkar. Bunlar, venüs tipi olarak tanınır. Kolayca kilo alırlar, varislere eğilimleri vardır ve meme kistleri, selülit, miyom sıkça görülür. Fakat canlı, pembe, kırışıksız ciltleri vardır. Rahat ve şendirler. Bu kadınların östrojen düzeyleri, yaşamları boyunca yüksek olmuştur. Çünkü östrojen yıkımı yavaştır. Bunlarda östrojen tedavisi bü-yük risk taşır. Bu nedenle hiçbir zaman ağızdan hormon tedavisi uygulanmamalıdır. Fakat menopoz yakınmalarını sineye çekmeleri gerekmez. Deri yoluyla çok düşük dozda östrojen ve progesteron hormonunu birlikte kullanmak ya da yalnızca progesteron hormonu kullanmak veya bitkisel östrojen- lerle tedavi akılcı yoldur. Örneğin, günde 200 gram tofu (soya peyniri) yenilebilir, 500 cc. soya sütü içilebilir ya da soya, kırmızı yonca, keten tohumu tabletleri kullanılabilir.

2. Meme ve rahim kanseri riski yüksek olan kadınlarda (yakınlarında kanser olguları olanlar), fitoöstrojenler (bitkisel östrojenler) tercih edilmektedir. Fitoöstrojenler, doğada birçok bitki ve yemişte vardır. Soya fasulyesi, mercimek, yerfıstığı, keten tohumu, arı sütü, kırmızı yonca fitoöstrojen içerir. Fitoöstrojenler, kadın yumurtalık östrojenlerinden daha zayıf etkilidir. Östrojen reseptörlerine (hücrelerdeki özel algılayıcı) bağlanarak bunları bloke eder ve vücutta aşırı östrojen yapımı varsa, bu östrojenlerin, etkisini gösterebilmek için hücrelerdeki özel reseptörlerine bağlanmasını önler. Böylece vücut östrojenlerinin aktivitesini azaltarak, aşırı östrojenin neden olabileceği yan etkileri engeller. Vücutta yeterli östrojen olmadığında da östrojen reseptörlerine bağlanan fitoöstrojenler, zayıf da olsa bir miktar östrojenik aktivite gösterir. Ancak meme kanseri olan bir kimseye fitoöstrojen verilmemelidir.

3. Östrojen eksikliğinin giderilmesindeki hedef, fizyolojik bazal östrojen düzeyi olan 40 pg/ml. düzeyini sağlamaktır.

4. Yüksek dozlar gereksizdir, yan etkileri vardır.

5. Vücut için yabancı olan sentetik maddeler değil, doğal hormon prepa- ratları seçilmelidir.

6. Piyasada mevcut olan ve ağızdan alınan östrojen preparatlarıyla kan düzeyleri 40-50 pg/ml. olan fizyolojik bazal östrojen (östradiol) düzeyinin çok üstüne (90 ila 150 pg/mİ.) çıkmakla kalmayıp ayrıca östrojenin büyük bölümü, östradiol dışında başka bir formda (östron biçiminde) kanda çok yüksek konsantrasyonlara (650-900 pg/ml.) erişmekte ve böylece kanda östrojen etkili madde miktarı çok artırmaktadır (hiperöstrojenizm). Ağızdan alınmadaki bu östrojen metabolizmasından, bağırsak ve karaciğer enzimleri sorumludur.Demek ki ağızdan alınan doğal östrojen preparatları, kanda çok yüksek östradiol ve daha da yüksek östron düzeyleri yaratmaktadır.Östron, östradiole göre daha zayıf etkilidir ancak özellikle meme dokusuna östradiolle sinerjik (birlikte) etki ederek aşırı östrojen etkisi yaratmakta, kanser riskini artırmaktadır.

7. Cilt yoluyla düşük doz uygulanan östrojen (sandrena-gel, sisare-gel, est- reva-gel, gynokadin-gel) tedavisi sonucunda meme kanseri riskinde artış olmamaktadır. Çünkü bu uygulama sonucu, fizyolojik bazal östrojen kan düzeyleriyle uyumlu östradiol ve östron kan düzeyleri sağlanmaktadır (40 pg/ml.).Hatta hipertansiyon, kanda trigliserid yüksekliği gibi ağızdan östrojen ah-nurun yasak olduğu durumlarda bile, cilt yoluyla östrojen uygulamanın sakıncası olmamaktadır.Menopoz sonrası cilt yoluyla östrojen sürekli uygulanabilir. Doz, kan düzeyi 40-50 pg/ml, ileri yaşlarda 30-40 pg /mİ. olacak şekilde ayarlanmalıdır.

8. Rahmi alınmamış kadınlarda rahim kanserini önlemek için östrojenle birlikte yeterli dozda progesteron uygulanmalıdır. Rahim varsa yalnız başına östrojen tedavisi tıbbi hatadır. Bugüne kadarki araştırmaların verilerine göre cilde uygulanan progesteronun rahmi koruyucu etkisi yeterli olamamıştır. Doğal progesteron (Utrogestan, Progestan -oral, vaginal ya da rektal-100 mg.) ya da Duphaston 2,5-5 mg. düşük dozlarda ağızdan alınmalıdır.

9. Östrojenin tromboz (damar tıkanması) tehlikesini önlemek için kanın homosistein ve lipoprotein (a) düzeylerini düşürücü; folik asit, nicacin, B12 vitamini, alfa lipoik asidin koruyucu olarak alınması yararlıdır.

10. Sistemik etkilerinden yararlanmak için rahmi alınmış kadınlarda da düşük dozda doğal progesteron, örneğin 100 mg. Utrogestan, Progestan -oral, vaginal, rektal- ya da Duphaston günde 2,5-5 mg. uygulanabilir.Bu düşük progesteron dozları menopozda ancak östrojen düzeyi de düşük olduğunda sürekli uygulanmalıdır. Menopozdan önce regl kanamalarının varlığında doğal progesteron daha yüksek dozda, günde 2 kez 100 mg. ya da Duphaston 2x10 mg. olarak siklusun 2'inci yarısında 12 gün kullanılır.

Gebelikten korunma hapları kullananlarda tromboz riskinin arttığı saptanmıştır. Ailede tromboza eğilim varsa, pıhtılaşma faktörleri için gen testi yapılması uygun olur. Test sonucu pozitif çıkan kadın hormon almamalıdır. Test negatifse, tromboz riski yok denecek kadar düşüktür.MnmografiDüzenli aralarla yapılan mamografiyle hekim meme kanserini çok erken dönemde yakalayabilir. Erken teşhis, iyileşme şansını artırır. Tarama mamog- rafisi, 50 ila 69 yaşları arasında meme kanserinden ölüm riskini düşürmek için çok uygun bir yöntem olarak kabul edilmiştir. 40 yaşın altında ve 69 yaşın üstünde uygun olmadığı gibi yanlış pozitif sonuçlarla (olmadığı halde var gösterme) bazen yanlış bir tedaviye başlatarak zararlı bile olabilir.

Tarama mamografileri, genelde 2 yıllık aralarla salık verilir. Yüksek risk grubunda birer yıllık aralarla yapılabilir.Mamografi, röntgen ışınlarıyla yapılır. 50-70 yaşları arasında 2 yılda bir uygulanan mamografiyle alınan ışın -bugünkü bilgiler ışığında- çok düşüktür ve riski yoktur. Genç kadınlar için -meme dokusu ışına daha duyarlı olduğundan- mamografi ışınları zararlıdır ve potansiyel zararlı ışınlar yıl be yıl üst üste birikir. Yaşlı kadınların meme dokusu transparan olup, ışınlara da daha az duyarlıdır. Hormon alan kadınlar, mamografiden önce 15 gün ilaç almamalıdır. Çünkü hormonlar meme dokusunu sıkılaştırır ve memenin ışınları geçirgenliği azalır.Gelecekte Neler Olacak?İstikbalde, tek bir gen çipiyle osteoporoza, Alzheimer'a, yüksek tansiyona, diyabete, yağ metabolizması bozukluklarına (obezite vb.) yol açacak genetik değişiklikler saptanabilecek. Hormon verilmesiyle tromboz riskinin artıp artmayacağını ya da uygun olmayan artmış bir östrojen metabolizmasının olu- şabilme olasılığını ve kalıtımsal meme kanseri riskini yine gen çipiyle araştırmak mümkün olacaktır.