İrritabl Barsak Sendromu (ibs) Belirtileri Ve Tedavisi

(1).Birkaç ay önce Londra’da saygın tıp dergisi The Lancet’in yayınladığı Lotronex ile ilgili bir çalışmanın olumlu sonuçları FDA onayının alınmasında etkili olmuştu. Makalede bir grup bilim adamı, bulgularını “önemli” olarak tanımlıyor ve ilacın IBS’li hastalar için güvenli ve etkin bir tedavi yöntemi olduğunu söylüyorlardı

(2). Tıp dünyası için, The Lancet dergisinde yayınlanan olumlu bir çalışma altın değerindedir. Bu da ilacın üreticisi GSK için çok iyi bir haberdi

(3). Şirket yöneticileri yine milyar-dolar- lık kâr getirecek bir ilaçları olduğunu hissediyorlardı. Çünkü, her ne kadar yanlış anlaşılmış olsa da, IBS’nin batı dünyasında her beş kişiden birini etkileyen bir hastalık olduğu söyleniyordu; bu da yalnız ABD’de yaklaşık 45 milyon kişi demekti

(4).Henüz kurulda geçirdiği ilk yaz bitmeden Paul Stolley, FDA yöneticilerine güvenliği konusunda ciddi şüpheler olan ilacı piyasadan çekmeyi önerdi. Daha Stolley çalışmaya başlamadan önce kurula, ilacın ciddi yan etkileri ile ilgili raporlar gönderilmeye başlanmıştı. İlacın pazarlama faaliyetleri ve buna bağlı reçetele- meler arttıkça bu endişe verici raporlar kalınlaşmaya ve sıklaşmaya başladı. “Olumsuz gelişme raporlar;” denilen ve insanların karşılaştıkları komplikasyonları tanımlayan bu raporlar ilaç şirketi çalışanları ve doktorlar tarafından gönderilir. Lotronex vakasında iki ciddi yan etki ön plana çıkıyordu: ağır kabızlık ve “iskemik kolit”. İki yan etki de potansiyel olarak ölümcüldür

(5).İlacı aldıktan sonra ağır kabızlık yaşayan bazı kişilerin dışkıları bağırsaklarının içinde o kadar katılaşır ki bağırsak duvarını deler ve vücut içinde ölüme yol açabilecek iltihaplar oluşur

(6). Öteki yan etki iskemik kolit ise bağırsaklarda yaşanan kalp krizi gibidir, kısacası bağırsakların duvarında kan akışı durur. Kendi kendine düzelse de bazı durumlarda bağırsak dokusu ölür; çok nadir vakalarda hastanın da ölümüne yol açar.FDA’ya gönderilen tüm raporları okuyan ve ilacın orijinal klinik testlerindeki bilimsel verileri çok dikkatli inceleyen Stolley son derece rahatsız edici bir sonuca vardı: İlacın genelde belirginbir faydası yoktu, olsa olsa mütevazı bir faydası vardı. Ancak yan etkileri, nadir vakalarda potansiyel olarak ölümcüldü. 2000 sonbaharında, Lotrenex’in piyasaya sürülmesinden altı ay sonra, kurula ilaçla bağlantılı ölümlerle ilgili raporlar gelmeye başladı. Bu ilacın bazı insanları hastalıktan daha kötü etkilediği ortaya çıktıkça, Stolley’in huzursuzluğu arttı.Uzun süredir eğitmen bir doktor olan, bilimsel araştırmalarda çalışan ve hastalarla ilgilenen Stolley insanların küçük bir yüz- desi için iritabl bağırsak sendromunun şiddetli ve sarsıcı olabileceğini biliyordu; fakat çoğu insan için iritabl bağırsak sendromunun belirtileri hafif ve geçici idi

(7). Stolley ve FDA’daki diğer ilaç güvenliği uzmanları, ilacı kullanan bazı insanlarda ilacın tedavi etmesi beklenen belirtilerden çok daha tehlikeli yan etkilerinin ortaya çıktığı sonucuna vardılar. Ama FDA ilacın satışını resmi olarak onayladığı için bu ölümcül olma potansiyeline sahip ilaç, aslında sağlıklı olan milyonlarca insana pazarlanabiliyordu.Stolley çok geçmeden Lotronex’in FDA tarafından onaylanan, daha sonra ciddi zararları olduğu, hatta bazı nadir vakalarda ölüme yol açtığı ortaya çıkan, piyasadaki “kârlı” ilaçlardan sadece biri olduğunu dehşet içinde öğrenecekti. İşine başlamadan yıllar önce denetleme kurulunun finansman kaynağının değişmiş olduğunu da öğrenecekti. FDA’nın ilaçların güvenliğini ve etkinliğini kontrol etme işinin yarısından fazlası ürünleri incelenen şirketler tarafından finanse edilmekteydi. Birçok Avrupa ülkesinde de durum aynıydı. Avustralya’da, kullanıcı ödemeli sistem sayesinde, kamu denetleyicilerinin faturalarının tamamını şirketler ödüyordu

(8). Stolley gibi çalışanların özverisine rağmen her yerden eleştirmenler kamu sağlığı denetlemelerinin merkezindeki temel çıkar çatışmalarıyla ilgili endişelerini dile getirmekteydi. Kanada’da eski bir denetleme memuru bekçi köpekleri ile ilgili gittikçe yayılan bir düşünceyi, eski işvereni hakkında “bu köpek ısırmaz” diyerek özetliyordu

(9).Dört yıl sonra, Birleşik Devletler’de FDA’nm ilaç endüstrisi ile olan ilişkisi, kongre oturumları sırasında kamuoyu tartışmalarınınmerkezine oturdu. Uzun süredir FDA’da güvenlik uzmanı olarak çalıştıktan sonra bölümündeki yolsuzlukları kamuoyuna duyurmaya karar veren Dr. David Graham şaşkınlık içindeki dünyaya şu ünlü açıklamayı yapacaktı: “FDA, bugünkü yapısıyla, Amerika’yı korumaktan acizdir...”

(10). FDA’nın bu fiyasko sırasında Lotronex ile ilgili tavrı kurul içindekilerin ve dışındakilerin endişelerinin artmasına sebep oldu. Sonuçta dünyanın en saygın denetleme kurullarından birinde meşruluk krizi yaşanıyordu.2000 yılında iritabl bağırsak sendromu ilacı L.otronex’le ilgili bilimsel verileri inceleyen FDA dışındaki araştırmacılar, Paul Stolley ile benzer sonuçlara vardılar. Bağımsız tüketici örgütü Public Citizen (Kamu Vatandaşı) topluluğundan doktorlar FDA’daki kurum içi bilimsel çalışmaların asıllarına ulaşmak için bilgi edinme özgürlüğü kanunlarını kullandılar. Bu çalışmalar The Lancet dergisinde çizilen toz pembe resim ile çelişmekteydi ve Public Citizen örgütü makalenin ilacın faydalarını abarttığını iddia etti

(11). Ayrıca bu etkileyici makalenin altı yazarından beşinin, makalede de açıklandığı gibi, ilaç şirketi çalışanları olduğunu belirttiler. Örgüt, kurum içi FDA belgeleri incelemelerine dayanarak ilacın belirti tedavisinde bir plasebodan - ya da sahte ilaçtan- çok az daha etkili olduğu sonucuna vardı. Ancak bazı insanlarda korkunç yan etkiler ortaya çıkıyordu. Stolley gibi, bu örgüt de FDA’ya ilacı derhal piyasadan kaldırması için baskı yaptı.FDA yasaklamanın çok sert bir önlem olduğunu öne sürerek bu çağrıları reddetti. Bunun yerine ilacı pazarlama yöntemlerinde değişiklik yapılmasına karar verdi. Eğitici “ilaç kullanma kılavuzunun” hazırlanması, risklerle ilgili piyasada önemli bir etki yaratacağı düşünülmeyen bir bilgi broşürünün hazırlanması gibi. Lotronex ile ilgili endişeler ve bildirilen ölüm vakalarının sayısı arttıkça daha sert önlemlerin alınması için baskılar da artmaya başladı. 13 Kasım 2000’de GSK yetkilileri FDA çalışanları ile ilacı tartışmak için toplandılar. Bu toplantıda Lotronex’in yan etkileriyleilgili raporları takip eden bilim adamlarının elde ettikleri bulguları sunmaları, sözde zaman kısıtı yüzünden, mümkün olmadı.Uç gün sonra artık ciddileşme vaktinin geldiğini düşünen Stol- ley ve üç meslektaşı, ölüm ve hastaneye yatırılma vakalarının arttığını; daha önce iritabl bağırsak sendromunu tedavi eden doktorlar tarafından hiç karşılaşılmamış komplikasyonların sayısının çoğaldığını öne süren etkili bir kurum içi yazı kaleme aldılar

(12). Yazı, insanları bilgilendirmek için alınan önlemlerin ve şirketin riskleri yönetmek için öne sürdüğü çözümlerin artan zayiatları engellemede yetersiz olduğunu iddia ediyordu. Bilim adamlarının da belirttiği gibi ilacın ölümcül komplikasyonlarının kimde görüleceğini önceden tahmin etmenin yolu yoktu. Açıkça ima edilen, ilacı kullanan herkesin risk altında olduğuydu ve bu yüzden ilaç piyasadan derhal kaldırılmalıydı.İki hafta sonra yapılan bir toplantıda GSK yetkilileri bu yazıya şiddetle karşı çıktılar. FDA yöneticileri sadece oturup, dinlediler ve kendi personellerinin çalışmalarını savunamadılar. Stol- ley, denetçilerin Lotronex için harekete geçmekte bu kadar ağır davranmalarının, bazı FDA yöneticilerinin, kurulun ilaç inceleme bütçesinin yarısını karşılayan ilaç endüstrisini gücendirmek istememeleriyle doğrudan bağlantılı olduğunu düşünmeye başlamıştı. Stolley’e göre toplantıda orada bulunan genç FDA bilim adamlarına önemli bir mesaj veriliyordu ve bu daha büyük bir sorunun göstergesiydi. Ona göre mesaj şuydu: “İlaç şirketleri ile tartışmayız, kanıtları çarpıtmalarını ve yok etmelerini dinler ve bu konuda birşey yapmayız.”

(13). Toplantıdaki üst düzey memurlardan biri olan Dr. Janet Woodcock, Stolley’in görüşünü derhal reddederek, “FDA detayları tartışmak değil, ileriye dönük bir yön tayin etmek istiyor” dedi

(14).Zararlı yan etkilerle ilgili gittikçe artan kanıtlar, olumsuz medya haberleri ve açıkça “ileriye dönük bir yön tayin etmekten” aciz bir denetçiyle karşı karşıya kalan şirket bu üzücü Kasım toplantısından sonra gönüllü olarak ilacı Amerikan piyasasından Çekmeyekarar verdi. Fakat Lazarus’un ölümden dirilişi gibi, ölümcül yan etkilerine ve mütevazı faydalarına rağmen Lotronex on sekiz ay sonra tekrar onaylandı.Ocak ayında, ilacın piyasadan ilk çekilişinden iki ay sonra Stol- ley, gelip kendisini görmesini isteyen Woodcock’tan telefon alana kadar ilacın geleceği ile ilgili tartışmaların dışında tutulduğunu hissediyordu. İlk önce FDA yöneticilerinde bir fikir değişikliği 'olduğunu düşündü. Aksine Woodcock, Stolley’e nasihat verdi: Lotronex iyi bir ilaçtı ve FDA ilacın tekrar piyasaya sürülmesi için çaba sarf etmeliydi. Ayrıca kıdemli bilim adamı risklerle ilgili meslektaşlarına “gözdağı verdiği için” azar işitmişti. Tüm FDA çalışanlarına açıkça gönderilen mesaj şuydu: İlacın tekrar piyasaya sürülmesine yardımcı olun. İlacın gözle görülür tehlikeleriyle ilgili endişe duyan, kuruldaki en kıdemli ilaç güvenliği uzmanlarından birine üstleri tarafından açıkça Lotronex konusunda çalışmaması söylenmişti

(15).Bu arada hasta örgütleri, en azından GSK tarafından finanse edilen bir tanesi, FDA’ya ilacın tekrar onaylanmasını talep ettiklerini anlatan mektuplar yazıyordu. Woodcock’in da içinde bulunduğu denetleyicilerle şirket yöneticileri yakın ilişki içindeydiler. Şirket ve denetçiler kesinlikle reddetseler de, eleştirmenler bu ilişkinin sağlıksız olduğunu söylüyorlardı. Woodcock “ilacın piyasada bulunurluğunu sağlayabilmek için FDA’nın şirketle birlikte çalışması gerektiğini” söyledi

(16).İlacı geri getirme kampanyası güçlendikçe, tüm önemli oyuncuların dikkati FDA danışma komitesinin toplantısına çevrildi. Bu danışma komiteleri FDA’nın ilaç denetleme süreçlerinde etkin rol oynardı. Kurul dışı araştırmacı gruplarından oluşan paneller bir ilacın piyasaya çıkmasına izin vermenin ne tür fayda sağlayacağını, ne tür uyarıların uygun olacağını ya da reçetelenmesine ne tür kısıtlamalar getirilmek istendiğini tartışırlardı. Halka açık oturumlarda danışmanlar değişik konuşmacıları dinler, kanıtları tartışır ve sonunda FDA’ya önerilerde bulunurlardı. Kurul genelde komitenin tavsiyesine uyardı. Bir süre sonra kamuoyunungözleri önüne serilen FDA içi yazışmalar, bu davada GSK yetkilileri ve FDA çalışanlarının, danışma komitesinin şirket ve FDA yöneticilerinin istekleri doğrultusunda tavsiye vermesini sağlamak için birlikte çalıştıkları izlenimini veriyordu

(17).2002 sonbaharında danışma komitesi Lotronex’in geleceğini tekrar tetkik etmek için toplandı. O sırada, ilaç bir yıl satıldıktan sonra onsekiz aydır piyasadan çekilmiş durumda olsa da, FDA bilim adamları ağır komplikasyonlarla ilgili gönderilen 200’ün üstünde rapor ve yedi ölüm vakasının ilaçla bağlantılı olma ihtimali olduğunu düşünüyorlardı. Ağır komplikasyonların sadece çok düşük bir yüzdesinin FDA’ya bildirildiği düşünülürse, iki bin ila yirmi bin arasında kadının ağır hasta edilmiş, hatta bazılarının faydaları hakkında ciddi bilimsel şüpheler taşıyan bir ilaçla ilintili komplikasyonlar yüzünden hayatını kaybetmiş olma ihtimali vardır

(18).Danışma komitesi, ilacı öven hasta hikayelerinin olduğu bir açık oturumu dinledikten ve ilacın risk ve faydalarını tahlil ettikten sonra, reçetelenmesiyle ilgili kati kısıtlamalar getirilmesi koşuluyla, ilacı tekrar onayladı. Temel koşullardan biri de doktorların reçetelemelerine izin vermeden önce ilacı kullanma konusunda eğitimden geçirilmeleri ve belge almalarıydı. Tartışmalar sırasında komite üyeleri, doktorların eğitimden geçmeleri ve belge almalarındansa, ilacı kendi tecrübeleri doğrultusunda reçetelemelerine izin verilmesini talep eden bir şirket önerisini açıkça geri çevirdiler.Altı hafta sonra FDA Lotronex’in tekrar onaylandığını ilan etti. Fakat, şaşırtıcı bir şekilde komitenin kati kısıtlamalarla ilgili önerisini reddetti ve şirketin önerisinde karar kıldı. Bazı danışma komitesi üyeleri öfkeliydiler. Bir üye FDA tarafından uygulanan şirket destekli önerinin kamu sağlığını değil, ticari kaygıları düşünerek verildiğini söyledi. “Kullanımı, ilaca gerçekten ihtiyaç duyan ve fayda görebilecek insanlarla -ki bu da çok küçük bir grup- kısıtlayamadığınız sürece, risk-fayda oranı buna değmeyeceğini gösteriyor.”

(19).Başka bir üye de, endişeleri olduğunu dile getirse de, “Komitenin önerileri fazlasıyla idealist olabiliyor.” diyerek, PDA çalışanlarının tutumuna övgüler yağdırdı

(20). FDA’nın neden komitenin önerisini görülmedik bir şekilde reddedip, şirket önerisini kabul ettiği sorulunca Janet Woodcock, “riskleri insanların üstüne gereksiz bir yük yüklemeden ele almalıydık” diye cevap verdi. İlaç 2002 Aralık ayından önce sessiz sedasız ABD piyasasına geri döndü.FDA’nın bu ilacı tekrar piyasaya sürmedeki ısrarcılığının gerçek nedenleri belirsizdir. Konuştuğunuz kişilerin bakış açılarına bağlı olarak değişik açıklamalar getirilebilir. Janet Woodcock ilaç piyasadan çekildikten hemen sonra hastaların lobi faaliyetlerinin ilacın değerini kanıtladığım ve tekrar onaylanmasının hasta hakları açısından kazanılmış bir zafer olduğunu iddia ediyor. Dünya çapında tıp kuruluşlarında çalışan diğer yöneticiler ise FDA’nın Lotronex’i ele alışını, gittikçe artan ve kamu bekçi köpeklerinin bağımsızlıklarını ciddi bir şekilde yıpratan endüstri baskısının bir örneği olarak değerlendirmekteler

(21).Eleştirmenlere göre Lotronex’in tekrar onaylanması kurumsal finansmana olan bağımlılığı açısından FDA’nın meşruluğu ile ilgili bir krizin habercisiydi. 1992’den beri ABD’de ilaç şirketleri yeni ilaçlarının değerlendirilmesi için para ödüyor. Bunun karşılığında daha çabuk sonuç alıyorlar ve bu vakada FDA ve GSK ilişkisinde gördüğümüz gibi, denetçilerle daha çok iletişim halinde oluyorlar. Kamu fonları kurulun gittikçe artan sorumluluklarıyla başa çıkamadığı için on yıl sonra FDA’nın ilaç incelemeleri için harcadığı paranın yarıdan fazlası ilaç şirketleri tarafından ödenmektedir

(22).Lotronex gibi ilaçlar hakkında ne yapılacağına karar vermek kolay değildir. Test verileri faydasının en iyi ihtimalle mütevazı olduğunu gösterse de, hastalar ağır iritabl bağırsak sendromu vakalarında ilacın etkili olduğunu ifade etmektedirler. Faydası riskinden daha fazla olacak hastalarda kullanmak için ilacı piyasada bulundurmak isteyen sağlık yetkililerinin karşılaştığı güçlük, çoksayıda sağlıklı insanı riske atıyor olmaktır. FDA danışmanlarının önerdiği stratejinin temeli de buydu ama şirket destekli öneriye taraftar olan FDA yöneticilerince reddedildi.Ancak FDA’nın görünürdeki çekingenliğinin tek sebebi ilaç endüstrisi ile olan yakınlığı değildi. ABD ve başka ülkelerde ilaç onayı veren düzenleyici kurullar, bu ilaçların pratikte doktorlar tarafından nasıl reçeteleneceği konusunda, tıp mesleği arkasındaki büyük politik güç ve sürekli yinelenen klinik özgürlük hakları yüzünden daha etkin bir rol oynamak istemezler ya da oynayamazlar. Ülkeler gittikçe artan ilaç kullanımı ve tırmanan ilaç masrafları ile boğuşurken muayenehanelerde ilaçların reçetelen- mesini etkileyecek yeni denetleme mekanizmaları geliştirmenin zamanının geldiğini söyleyebiliriz. Gerçekten hasta olan birkaç kişinin ihtiyaç duyacağı ilaçları yasaklamak aslında tercih edilmemesi gereken bir seçenek gibi geliyor. Ama sağlıklı birçok insana zarar verebilecek bir ilacı onaylamak kesinlikle istenemez. Son dönemlerde ilaç şirketleri ile yakın ilişki içinde olan, FDA gibi oturmuş düzenleyici kurulların bu yeni rolü üstelenmesinin ne kadar uygun olacağı tartışmaya açıktır. Ancak; Lotronex vakası şüphesiz bu tip samimi ilişkilerin tek örneği değildir.Los Angeles Times tarafından yürütülen uzun soluklu bir incelemeyi takiben, gazeteci David Willman 2000 yılında FDA üzerindeki endüstri etkisini gözler önüne seren, dönüm noktası niteliğinde bir makale yayınladı. Şevkle ve hızlı bir şekilde güçlü yeni ilaçları onaylama gayretinde olan bir kurulun portresini çizdi. Makalede, sonunda tehlikeli oldukları ortaya çıktığı için piyasadan çekilen Lotronex de dahil yedi ilaçtan bahsediliyordu. Makalenin başlığı “ Yeni politika yedi ölümcül ilaca nasıl yol açtı?” idi. FDA’ya da uygulanan sağlıksız baskının inkarına rağmen makale, Amerika’da en önemli gazetecilik ödüllerinden sayılan Pulitzer Ödülü’nü kazandı

(23).2001 yılında yayınlanan iğneleyici bir başyazıda, The Lancet’in editörleri FDA’nın artık muhalif bilimsel fikirlerin bastırıldığı bir yer olduğu ve “endüstrinin uşağı” haline geldiğini öne sürdüler

(24). The Lancet FDA’daki “ölümcül dürüstlük erozyonundan” bahsediyor ve kurulu, kendi bilim adamlarını dışlamakla ve ilacı piyasaya geri getirmek için şirket çalışanlarıyla resmi yollar dışında, özel iletişim kurmakla suçluyordu. Dergi ve diğer medya yayınları bu iletişimin detaylarını ifşa eden delil niteliğindeki PDA içi e-postaları yayınladılar. Yaklaşmakta olan danışma komitesi ile ilgili bir e-postada Janet Woodcock bir meslektaşına, şirketin planlanan toplantı ile ilgili bazı “çekinceleri” olduğunu açıklıyordu; çünkü “Danışmanlar bizim anlaştığımız konuya katılmayabilirler ve başladığımız noktaya geri döneriz”. E-postanın devamında Woodcock şirket yöneticileriyle anlaştığını ve bunun “gerçek bir yükümlülük” olduğunu söylüyordu

(25).British Medical Journal dergisinin 2002 yılındaki bir sayısının kapağında kurulun genel merkezinin fotoğrafı, altında “FDA kime ait? İlaç endüstrisine mi, halka mı?” başlığı ile yer almıştı. Derginin baş yazısı, insanlar için bu derece tehlikeli risklere sahip bir ilaç olan, Lotronex’in pazarlanmasına izin vererek FDA’nın kamu sağlığını koruma görevini yerine getiremediği sonucuna varıyordu

(26).FDA kime ait? İlaç endüstrisine mi, halka mı?”British Medical Journal, kapak konusu, 2002Ayrıca British Medical Journal dergisinin aynı sayısında Lotro- nex fiyaskosu ile ilgili uzun bir makaleye ve yaşadıklarını samimi bir şekilde anlatmaya karar veren Paul Stolley ile yapılan bir röportaja yer yerilmişti. Kendisine karşı alınan tavır yüzünden incinen Stolley, FDA’yı muhalif seslerin sindirildiği ve dışlandığı; bilimsel tartışmanın bastırıldığı bir yer olarak tanımlıyordu. Kurulun endüstriden para aldığı ve destekçilerini gücendirmekten çekindiği için “aklı karışık ve ürkmüş” halde olduğunu söyledi. Olayların verdiği rahatsızlık yüzünden FDA’dan ayrılmış, Public Citizen örgütünde çalışıyordu. Janet Woodcock, Stolley’in endüstri baskısı ile ilgili iddialarını reddetti ama “Bizim sorumlulu-ğumuz tarafsız olmak ve duygusal kararlar vermemek” demek dışında bir yorumda bulunmadı. Bu yorumu yaptıktan sonra Wo- odcock kendisini FDA ile ilgili özel bir Kongre oturumunda, ilaç şirketinden baskı iddialarıyla ilgili sert sorular soran senatörlerin karşısında buldu

(27). GSK da, Woodcock gibi, şirketle kurul arasında gizli bir anlaşma olduğu fikrini şiddetle reddeder ve Lot- ronex’in çok sayıda hastadan gelen talep üzerine tekrar piyasaya sürüldüğünü iddia eder

(28).Stolley’in görüşü FDA çalışanlarıyla ilgili yapılan iki araştırmanın bulgularıyla aynı doğrultudadır. Kurul dışından, Public Citizen tarafından yürütülen ilk araştırma, birçok çalışanın yeni ilaçları onaylama baskısını hissettiğini, ilaç şirketlerinden uygunsuz telefonlar aldıklarını ve ilaç onaylarında FDA yetkililerinin sık sık ilaç şirketleri lehine müdahalede bulunduklarını ortaya çıkarmıştır

(29). ikinci araştırma kurul çalışanları tarafından FDA’nm içinde yapılmıştır. 130’dan fazla çalışanın cevaplarını özetleyen araştırma, ilaçları inceleyen insanların “bilim ve kamu sağlığın- dansa şirketlerin isteklerine taraf olma” baskısını hissettiklerini ortaya çıkarmıştır

(30). Görüşülenlerin üçte biri farklı bilimsel fikirlerini ifade ederken kendilerini rahat hissetmediklerini söylemişlerdir. Araştırma makalesi “bilimsel düşünceleri ifade özgürlüğünün” daha fazla teşvik edilmesini öneriyordu.Endüstri baskısı ve ifade özgürlüğüyle ilgili kaygılara rağmen, FDA’nm en güçlü yanlarından biri birçok belgeyi kamunun kullanımına sunmasıdır. Lotronex vakasıyla ilgili en zengin bilgi kaynaklarından bazıları, FDA’nm ilacın güvenliğini ve etkinliğini incelettiği üç ayrı danışma komitesi toplantısına ait binlerce sayfalık tutanaklardır. Diğer, komite toplantılarının olduğu gibi, bu toplantıların da tüm tutanakları internetten ücretsiz olarak temin edilebilir. Bu tutanaklar, günümüz ilaç denetleme süreçlerini, bilimsel kanıtların çıkarlar için nasıl çarpıtıldığını ve destekçilerini memnun etmek için çabalayan ehlileşmiş bir bekçi köpeğinin çekingenliğini anlamak açısından paha biçilmez kaynaklardır.Bu vakada özellikle çarpıcı olan, ilaçla ilgili bilimsel verilerle,GSK sözcülerinin öne sürdükleri iddialar arasındaki uyumsuzluktur. Her üç toplantıda şirket çalışanları sürekli ilacın faydasını ön plana çıkarırken, olası ölümcül yan etkilerini önemsiz göstermeye çalıştılar. Buna karşılık toplantıda söz alan PDA çalışanları faydaları değerlendirirken çok daha ölçülü ve risklerden bahsederken daha açık sözlüydüler. Fakat şirket iddialarına yaklaşımlarında ve tavırlarında neredeyse hep hürmetkardılar. GSK yetkilileri ilacın “son derece” etkili olduğunu iddia ederken, FDA çalışanları ilaçtan az sayıda hastanın faydalanabileceğine ve ilacı kullanan birçok kadının fayda görmemenin yanısıra, kendilerini ölümcül bir tehlikeye atmış olacaklarına dikkat çektiler

(31).Tutanaklardan ortaya çıkan bir başka şey de, GSK yetkililerinin ve hasta gruplarının iritabl bağırsak sendromu olarak bilinen durumu tarif etme biçimleriydi. Bildik bir yöntemle, hastalıktan mustarip kişi sayısını en yüksek yüzdeyle aktarıyor ve durumu en vahim haliyle tanımlıyorlardı. Şirket yetkilileri iritabl bağırsak sendromunun tüm nüfusun yüzde 20’sini etkileyen ve “hastalara çok büyük rahatsızlık veren önemli bir hastalık” olduğunu söylüyorlardı. Bu yüzde, başka şirketlerin aynı hastalık için ürettikleri ilaçlarını pazarlama kampanyalarında da kullanıldı

(32). Bazı insanlar için iritabl bağırsak sendromunun ağır ve yıpratıcı olduğu bir gerçek ama tahminlere göre nüfusun ancak yüzde S’inden azı bu tanımlamalara uyacak belirtilere sahip

(33).FDA, iritabl bağırsak sendromu tanımına uyan hastaların sadece küçük bir kısmının ağır vaka olduğunu ve büyük çoğunlukta hafif belirtiler gözlendiğini öne sürdü

(34). Bir başka deyişle, nüfusun yüzde 20’sinin iritabl bağırsak sendromu denilen “ağır hastalıktan” mustarip olması sözkonusu değildi. Fakat, başka birçok bozukluk ve hastalık vakasında gördüğümüz gibi, gerçekler o kadar da önemli değildir. Önemli olan şirket destekli tıp kuruluşlarını, şöhretleri, fikir babalarını ve tüketici gruplarını içeren çok katmanlı tanıtım kampanyalarınca telkin edilen pazarlama mesajıdır.IBS’nin ağır ve yaygın bir hastalıkmış gibi gösterilmesi ,bualandaki en güçlü hasta örgütlerinden Uluslararası Fonksiyonel Gastrointestinal Bozukluk Derneği tarafından şiddetle destekleniyordu. Dernek başkanı Nancy Norton, her üç PDA danışma toplantısında söz almıştı. Tutanaklardan da anlaşılacağı gibi derneğinin, GSK da dahil olmak üzere, ilaç şirketlerinden yüklü miktarlarda para aldığından hiç bahsetmedi. Toplantılar sırasında, bahsi geçen endüstri desteği söylenenlere göre yıllık 600.000 dolara yakındı

(35). Bu ilişkiyi neden açıklamadığıyla ilgili gelen bir röportaj teklifini reddeden Norton, FDA toplantısında konuyla ilgili bir soru gelmediğini ve derneğinin internet sitesinde bu fi- nansal bağlantıların açıklandığını söyledi.Frasier adlı komedi dizisinin yıldızı Kelsey Grammer ve karısı The Today Show tarzı sohbet programlarına katılıp az bilinen IBS’ye dikkat çektiğinde, bunun Norton’un derneği için yapıldığı düşünüldü

(36). Ancak sahne arkasında, izleyenlerin çoğunun farkında olmadığı nokta, bu kampanyanın, GSK tarafından finanse edildiğidir (Kampanya GSK’nın tartışmalı ilacıyla ilgili kamuoyunda olumlu bir izlenim oluşturmak için düzenlenmişti)

(37). Frasier’in yıldızının katılımı, herkesin peşinden koştuğu menajer Amy Doner Schachtel’in yardımı ile organize edilmişti. Şirketi Premier Entertainment ile birlikte Schachtel, ilaç şirketlerini uygun şöhretlerle bir araya getirirdi.Başlangıçta şirketler en büyük isimleri, en ünlü yıldızları istiyorlardı. Şimdi uygun olan ünlüyü bulma zamam-hastalığı çekmiş ya da hastalığı olan bir akrabaya veya arkadaşa sahip, gerçek bağlantıları olan insanlar

(38).Amerika’da komedi yıldızları halkı IBS hakkında eğitirken Lot- ronex üreticisi, bir pazarlama şirketiyle, Avustralya’daki doktorları ve hastaları, hastalıkla ilgili nasıl eğiteceğini planlıyordu. Küçük bir firmanın hazırladığı üç yıllık “eğitim programının” taslağı medyaya sızmıştı. Zaman zaman komikleşen saldırgan bir dille, bu gizli belge iritabl bağırsak sendromunun ağır bir hastalıkolarak “doktorların kafasında yer etmesi gerektiğinin” altını çiziyordu

(39). Yine belgeye göre, hastaların iritabl bağırsak send- romunun sık rastlanan ve kabul görmüş bir hastalık olduğu konusunda “ikna edilmeleri” gerekiyordu. En önemlisi, hem doktorların hem de hastaların, hayat kalitesini yükselttiği “ispatlanmış” bir ilaç olan Lotronex’in IBS için etkin bir tedavi olduğuna inandırılmaları gerekiyordu. Eğitim kisvesi altındaki ilaç pazarlamasının hayal dünyasında bu ilaç, “kanıtlanmış” ve “etkin” bir tedavi yöntemiydi. Tıbbın gerçek dünyasında ise ilaç çok az sayıda insanda işe yarıyordu ve FDA çalışanları bazı nadir vakalarda ölüme yol açtığını düşünüyorlardı.Eğitim programı bu şekli ile uygulamaya konulmamış olsa da medyaya sızan belge ilaç şirketleri tarafından desteklenen “eğitimlerin” gerçekte nasıl planlandığına ışık tutar. Uç yıllık kampanyanın hedef kitlesi içinde uzmanlar, pratisyen hekimler, eczacılar, hemşireler ve en önemlisi hastalar vardı. Halkla ilişkiler firması Cohn & Wolfe’un “piyasayı eğitmek” stratejisine benzer şekilde, bu öneri, sponsorun ilacı için “pazarın oluşturulması” açısından “lansman öncesi” dönemin ehemmiyetinden bahseder. Bu sürecin en önemli kısmı, belgede “önemli fikir babaları” olarak bahsedilen kıdemli tıp uzmanlarının meslektaşlarının ve diğer doktorların fikirlerinin “şekillendirilmesine” yardımcı olmaları için işe alınmasıydı. Ürün lansmanı için pazarın oluşmasına yardımcı olacak dergi ve gazetelerde kullanılacak “advertoryaller (haber görünümlü reklamlar)” hazırlanacak, hatta özel haber sirküleri oluşturulacaktı. Taslak plan, tüm eğitim malzemelerinin GSK pazarlama departmanınca onaylanmasını öngörüyordu

(40).İlaç endüstrisinin sağlık sistemi üstündeki etkisi Orwellvariy- di. Doktorlar, ilaç satış temsilcileri, tıp eğitimi, reklamlar, hasta grupları, kılavuz kitaplar, şöhretler, konferanslar, kamu bilinçlendirme kampanyaları, fikir babaları ve hatta denetleyici kurul danışmanları bile ilaç şirketlerinden para alıyorlardı. Birçok insan bu durumun, sağlıksız baskının sürekliliğini sağladığına inanıyor. Endüstri, kabaca bireyler ve kurumlar üzerine baskı yapmaz; da-ha ziyade, cömertliğini en fazla ticari fayda sağlayacağını düşündüklerine gösterir. Endüstri sponsorluğu stratejik, muntazam ve bütüncüldür. Temel olarak en yeni ve en pahalı ürünlerle ilgili en olumlu fikirleri oluşturmak için tasarlanır. Ayrıca bu ürünler için pazarı azami büyüklüğe çıkarmak ve IBS gibi hastalıkları yaygın, ciddi ve hepsinden önce ilaçla tedavi edilebilir göstermek için de kullanılır. Ve bu karışıklığı kimin korkusuzca düzenlemesi beklenir? Çoğu fonunun temini için aynı endüstriye güvenen kamu kuruluşları...Lotronex’in kitlesel pazarlaması sonunda yavaşlaşa ve ikinci onaylanışında önerilen kullanım dozu yarıya inse de, daha sonra IBS için onay alan diğer ilaçlar bu tarz kısıtlamalarla karşılaşmadılar. Zelnorm adlı ilacı üreten isviçreli Novartis firması, son yıllarda başlattığı büyük bir promosyon hamlesiyle hem ilacını hem de hastalığı pazarlamaya başladı. Çok okunan Amerikan gazetelerinin ve çok izlenen televizyon programlarının bazılarında göbekleri açık çekici kadınların da yer aldığı reklamlar gösterilmeye başlandı

(41). GSK tarafından finanse edilen kampanyada Kelsey Grammer ve karısının rol alması gibi, Novartis reklamlarında televizyonun Mucize Kadını Lynda Carter rol alarak, sıradan mide rahatsızlığı yaşayan insanlara IBS denilen “gerçek bir tıbbi rahatsızlıkları” olabileceği ve doktorlarına danışmaları gerektiği mesajının verilmesine yardımcı oldu

(42).Karın bölgenizde rahatsızlığınız ya da acınız mı var?Şişkinlik? Kabızlık?Doktorunuzla iritabl bağırsak sendromuhakkında konuşma zamanı gelmiş.Novartis reklamı, 2002Durumu daha yakından inceleyenlere göre, Zelnorm pazarlaması hastalığı ve ilacı yanlış tanıtıyordu. İlaç daha ABD’de onaylanmadan önce Public Citizen örgütü, FDA’ya ilaçla ilgili bilimsel araştırmaların detaylı incelenmesini de içeren on sayfalık birdilekçe yollamıştı. Değerlendirmeler ışığında ilacın faydalarının “oldukça şaibeli” olduğu ve ciddi güvenlik problemleri taşıdığı iddia edilmişti. Ayrıca Novartis, çalışmalardaki faydaları abartmak için “verileri çarpıtmakla” suçlanıyordu. Tüketici örgütünün dilekçesi “Birkaç kişinin yararlanacağı bu ufak faydaların, ilacın ciddi tehlikeleriyle ve IBS’nin hayati tehlike arzetmeyen doğası ile karşılaştırılması gerekmektedir” demekteydi

(43).Bu başvuruyu reddeden FDA, Zelnorm’u onayladı. On iki ay içinde kurul Novartis’e gönderdiği bir mektupla reklamların ciddi bir şekilde yanıltıcı olduğunu belirtti ve şirketten reklamları durdurmasını istedi

(44). FDA’nın mektubu, New York Times dergisinde yayınlanan, havuzda yüzen bir çiftin yer aldığı reklama itiraz ediyordu. Reklamda ilacın adı geçmiyordu ama IBS için “Novartis tedavisi” açıklanıyordu, bu da açıkça Zelnorm’du. Mektup, şirketi mütevazı faydaları abartmakla, ilaçtan faydalanabilecek insanların sayısını yüksek göstermekle ve yan etkilerle ilgili bilgi vermemekle suçluyordu. Bu durum özellikle önemli bir ihmaldi çünkü ilacın “kamu sağlığı ve güvenliği açısından büyük risk taşıyan ciddi güvenlik problemleri vardı”. Ve bu mektup, ilacı onaylayan kuruldan geliyordu

(45)!Bu kârlı yeni ilaçla ilgili Public Citizen dilekçelerine, FDA’nm mektubuna, tam sayfa ilanlara, şirket destekli çekici internet sitelerine göz gezdirirken insan yine bilimsel gerçeklerle pazarlama mesajları arasındaki büyük uyumsuzluğa takılıp kalıyor. Genellikle bu ikisi arasındaki boşluk geniş olduğu kadar ürkütücüdür de. Bütün dünyada milyonlarca insanın bu durumun gerçek doğası hakkında yanlış yönlendirilmesinin devasa boyutları ile tedavi için kullanılan ilacın değeri kesinlikle kafa karıştırıcıdır.Şirketlerin pazarlarını olabildiğince genişletmek istemeleri - özellikle küresel IBS ilaçları pazarının 10 milyon dolara ulaşacağı tahmin edilmekteyken- ve ürünlerini en iyisi olarak tanımlamaları anlaşılır birşeydir

(46). Anlaşılması güç olan şey, denetleyici kurulların bu derece ehlileşmiş davranmalarıdır. FDA’nın şirkete yazdığı mektupta geçen sert sözler gülünç bir ortaoyunu-na daha uygundur. Ya da bir trajediye... Köpek zayıf da olsa havlamaktadır ama ısırmaz. Denetlemenin cismi değil; ismi vardır. Bu ve bunun gibi birçok başka vakada, FDA reklam kurallarının ihlalini tespit etmiş olsa da herhangi bir ceza uygulanmamıştır

(47).Eğer hastalık satışıyla mücadele yakında başlayacaksa, bu mücadeleyi gri beton ve cam bina içindeki FDA ya da şirket paralarına bağımlı diğer denetleme kurulları başlatmayacaktır. Ama yine de bu mücadele başka yerlerde başladı. Belki de bu mücadelelerin en yaratıcısı, şirket destekli hastalık yaratmanın en yeni ve en açık örneği olan kadınlarda cinsel işlev bozukluğundan ortaya çıkmıştır.Not: Bu kitabın İngilizce orijinali 2005 yılında Avustralya’da baskıya girerken FDA ile ilgili Birleşik Devletler Kongre araştırmaları resmen bildirilmek üzereydi. FDA ’nın görevini yerine getiremediğiyle ilgili yaygın görüş yüzünden ilaç güvenliğini denetlemesi için yeni bir kurulun oluşturulması ile ilgili talepler vardı.