İlerlemiş Meme Kanseri

TANIM, MUAYENEVE EVRELENDİRME Meme kanserinin yeni evrelı - lirmesinde ilerlemiş meme kanseri Evre III tur. Bu evrelendirme hastalığın memedeki ve/veya aksilladaki durumuna göre yapılır. Evre III teki meme kanserlerinde uzak metastaz yoktur.Dikkatli bir klinik muayene ve bulguların belirlenmesi hastalığın doğru evrelendirilme- sini sağlar. Memenin inspeksiyonunda T4 tümörbulguları olan deri ödemi, fiksasyon, ül- serasyon ve satellit nodül varlığı saptanabilir. Palpasyon ise tümörün iki boyutta büyüklüğünü ve mobil olup olmadığını saptar. Pek- toral fasya veya kasa fiksasyonu T sınıflandırmasında ileri evre bulgusu olarak kabul edilmemesine rağmen tümör göğüs duvarına (kostalar, interkostal kaslar ve serratus anterior kası) fikse olduğu zaman T4 daha spesifik olarak T4a olarak değerlendirilir. Aksilla, supraklaviküler bölge ve parasternal alan mutlaka muayene edilmelidir. Metastaz varlığı düşünülen aksillar lenf nodları diğer lenf nodlarına veya aksilladaki çevre dokulara fikse ise bulgular N2 olarak değerlendirilir. Supraklaviküler metastazdan şüphelenildiği zaman, bunun biyopsi ile ispatlanması gerekir. Bu bulgu yeni TNM sınıflandırmasına göre uzak metastaz olarak kabul edilmektedir. Bu bölümde sözü edilen Evre III tümörler T„ 12,3 ile N2 veya T3 ile N12 olanları olup Evre IIIA tümörlerdir.Önemli bir istisna aksiller lenf nodu palpe edilmeyen (N0) T3 tümörlerdir. Bu hastalar yüksek yaşam oranlan nedeniyle yeni sınıflandırmada Evre II olarak alınmaktadır. T3N() olan tümörler de diğer Evre II tümörleri gibi cerrahi ile tedavi edilmelidir.ilerlemiş tümör bulguları, T4 veya internal mammaria lenf nodu metastazı olan (N3) tümörler Evre IIIB olarak smıilandırılır-iar. İnflamatuar karsinom olarak sınıflandırılan tümörler T4d olarak isimlendirilmekte ve yeni sınıflandırmada Evre IIIB olarak tanımlanmaktadırlar.EvreiîIIA veya IIIB tümörü olan hastalarda uzakı metastaz sıklıkla saptandığından bu açıdan ıiyi bir değerlendirme yapılmalıdır. Uzak metastaz (M4) hastayı Evre IV'e kaydıracaktır. Kitabın bu bölümünde sadece Evre III meme kanseri tartışılacaktır.

TEDAVİ FELSEFESİ VE ESKİSONUÇLARİ lerlemiş meme kanserinin tedavisinde halen kabul gören düşünce hastalığın lokal rejional tedavi yöntemleri ile kür sağlanamı- yacağıdır. Fracchia, bu tür hastaların radikal cerrahi ile tedavi edilmelerinden sonra 5-yıl- lık yaşam oranının %40, 10-yıllık yaşam oranının ise %21 olduğunu bildirmiştir. Hastaların yaklaşık %90'mda sıklıkla yaygın olan ak- sillar lenf nodu metastazı vardır.Daha önce belirtildiği gibi aksillâda lenf nodu metastazı olmayanlarda yaşam oranları daha iyidir; 5-yıllık yaşam oranı %82, 10 yıllık ise %75 olarak bildirilmiştir.Tek başına radyasyon veya cerrahi ve radyasyon kombinasyonunun mastektomiden daha iyi sonuç vermediği bilinmektedir. Bu bulgu, bu tür hastalarda sistemik yayılımın olduğunun kuvvetli bir göstergesidir. Dolayısıyla sistemik tedavinin lokal-rejional tedavi kombinasyonu ile daha iyi sonuç alınmasına çalışılması doğaldır.Delena, operabl olmayan meme kanserinde dört kür doxorubicin ve vincristine tedavisi sonrasında memeye 6000, tümöre de 1000 CGY radyoterapi ile üç-yıllık yaşam oranını %53 olarak bildirmiştir.Daha sonra Valagussa randomize bir çalışmada dört kür doxorubicin ve vincristine indüksiyon tedavisi ile aynı ajanlarla altı kür sonrasında, mastektomi veya radyoterapi ile genel yaşam oranlarını %49 ve %36 olarak bildirmiştir. Bu çalışmada gruplar arasındaki fark önemli bulunmamıştır.Daha yakın zamanda Perloff ve diğerleri cytoxan, doxorubicin, 5 fluorouracil, vincristine ve prednisone ile üç-kürlük indüksiyon ke- moterapisi ile sonuçları bildirmişlerdir.

Bu kemoterapi sonrasında hastalar mastektomi veya memeye radyoterapi verilmek üzererandomize edilmişler ve daha sonra aynı ke- moterapiyi 2 yıl uygulamışlardır. Her iki grupta 39 aylık bir ortalama yaşam süresi elde etmişlerdir.Piccart ileri evre hastalığı için birden çok yöntemin kullanıldığı tedavilerin sonuçlarım bildirmiştir. İlerlemiş kanseri olan hastalar supervoltaj radyoterapi, ameliyat öncesi ve sonrası hormonoterapi, kemoterapi ve modifi- ye mastektomi ile tedavi edilmiştir. Sistemik tedavi radyoterapi ile eşzamanlı verilmiş ve oral tamoxifen, doxorubicin ve vincristine ile cytoxan, methotrexate ve 5-fluorouracil programını ayda bir alterne etmiştir. Bu çalışma ile yaklaşık 4 yıllık bir ortalama yaşam oranı verilmiş ve projeksiyon ile %30 luk 10 yıllık yaşam oranı bildirilmiştir.Hortobagyi de üç kür 5-fluorouracil, doxorubicin ve cytoxan kemoterapisi uygulamış ve daha sonra mastektomi veya radyoterapi ya da her ikisini kombine etmiştir. Sistemik tedaviye 450-500 mg/m2 doxorubicin dozu erişi- Mnceye kadar devam edilmiş, daha sonra doxorubicin yerine methotrexate verilmiştir. Kemoterapiye önceleri 2 yıl devam edilmiş daha sonra bu süre 9 aya indirilmiştir. Evre IIIA için %84, Evre IIIB için ise %44'lük 5-yıl- lık yaşam oranı elde etmişlerdir.Ragaz ilerlemiş meme kanserinin tedavisinde doxorubicin, cytoxan, 5-fluorouracil ve methotrexate ile ameliyat öncesi kemoterapi uygulamış ve hastalıksız 3 yıllık yaşam oranını mastektomi uygulanan hastalarda %90, uygulanmayanlarda %41 olarak bildirmiştir.Bu sonuçlara göre Evre III meme kanseri tedavisi sistemik tedavi ile hastalığın operabl hale gelmesinden sonra mastektomi kombinasyonu şeklinde olmalıdır. Kemoterapi sonrası tümör büyüklüğünün %70-85 hastada önemli boyutlarda küçüldüğü bildirilmektedir. Hastalık inoperabl durumda kalması durumunda memeye radyasyon sonrası mastek- tominin hastalığın lokal kontrolü açısından orta derece başarılı olduğu görülmektedir.

TANIDAN TEDAVİYE Meme tümörünün lokal olarak ilerlemiş bir kanser olduğu tümörün büyüklüğü, aksil- ler lenf nodlarının ilkse olması veya meme derisinin tutulumu ile saptanırsa iki şekilde yaklaşımda bulunulmalıdır. Önce histolojik tanı için iğne biyopsisi uygulanabilirse de tanıve estrojen ile progesteron reseptör çalışması için daha fazla doku gerektiğinden açık biyopsi tercih edilir. Deri ödemi veya deri no- dülleri varlığında deri biyopsisi de yapılmalıdır. Subepidermal lenfatiklerde tümör saptanması eğer şüphe edilmişse inflamatuar karsinom(T4cj) tanısını ve deri nodüllerinde tümör saptanırsa satellit nodül (T4K) tanısını koydurur.Akciğer grafisi, kemik sintigrafisi, karaciğer sintigrafîsi veya bilgisayarlı tomografi, kan testleri ve tümör belirleyicileri tayini yapılmalıdır. Bu testlerle metastaz saptanırsa hasta Evre H'de değil Evre IV'tedir. Evre IV'teki hastalarda ise metastatik meme kanseri bölümünde anlatıldığı gibi sistemik tedavi önem kazanır.Diğer taraftan büyük tümör varlığında, 5 cm'den büyük (T3) ve palpabl aksiller veya supraklaviküler lenf nodu olmadığı (N0) durumda tümörün (T3N0) Evre H'de olduğu unutulmamalıdır. Bu hastada modifiye radikal mastektomi uygulanmalıdır. Aksillada metastaz saptanmaması durumunda prognoz daha iyidir. Tj ve T2 tümörün pektoral fasya veya kasa invazyonu ilerlemiş meme kanseri olarak kabul edilmemelidir. Bu tür hastalarda modifiye radikal mastektomi ile beraber invazyon olan pektoralis kasının o kısmı da çıkarılmalıdır.

AMELİYAT ÖNCESİ KEMOTERAPİ Cyclophosphamide, 5-fluorouracil ve adri- amycin, doxorubicin (CAF) veya cyclophosphamide, 5-fluorouracil, adriamycin, vincristine ve prednisone kombinasyonlarından birisi ameliyat öncesi 3-4 kür verilir. Tümörün küçülmesi hastaların %80'inden çoğunda görülür. Bunun dışında başka kemoterapi programları da aynı amaçla kullanılmıştır.

AMELİYAT ÖNCESİ RADYOTERAPİ Hernekadar, ameliyat öncesi kemoterapi meme ve aksilladaki tümörü küçültmede başarılı olmaktaysa da radyoterapi bu tümörün kontrolü amacıyla kullanılır.

TEDAVİNİN BİR KISMI OLARAKMASTEKTOMİ Evre III meme kanserinde tedavide en önemli faktör saptanamayan ancak beklenen uzak metastazların tedavisidir. Kemoterapiile tümörün gerilemesi saptandığı zaman, mastektomi lokal ve rejional hastalığı ortadan kaldırmak için yapılır. Mastektomi tüm meme dokusunu ve en azından I. ve II. düzey aksilla lenf nodlarmı içermelidir.

AMELİYAT SONRASI TEDAVİ Ameliyat sonrası mümkün olduğu kadar kısa bir sürede kombinasyon kemoterapiye başlanmalıdır. Cyclophosphamide, 5-fluorou- racil ve adriamycin tedavisini ameliyat öncesi alanlara aynı program adriamycin 500 mg/m2 dozuna erişinceye kadar devam ettirilmelidir. Bunun yanında göğüs duvarına ve suprakla- viküler bölgeye, eğer ameliyat öncesi durumda dahil edilmemişse, radyoterapi düşünülmelidir.Kemoterapi kürleri tamamlandıktan sonra eğer estrojen reseptörü pozitif ise hastaya tamoxifen verilebilir.Daha önce belirtildiği gibi tüm tedavi şekillerinin agressif olarak uygulanması durumunda bile bu hastalardaki yaşam beklentisi oldukça kısadır. İleriye dönük olarak en azından bazı Evre III hastalarında giderek artan beş yıllık yaşam oranı beklenebilir. Hortobag- yi'nin bildirdiği gibi Evre IIIA hastalarında hastalıksız 5 yılın üzerinde yaşam oranı %70'dir.

İNFLAMATUAR MEME KANSERİ Nadir görülen ancak herzaman ölümcül olan bu tip meme kanserine özel ilgi gerekir. Yeni evrelendirmeye göre inflamatuar meme kanseri T4d olarak sınıflandırılır. Bu tümörler memenin üçte birinden fazlasında kızarıklık ve ödem ile karakterizedir. Memedeki tümör palpabl olmayabilir ancak biyopsi tümör kitlesinin veya yaygın tümör infiltrasyonu- nun varlığını gösterebilir. Geleneksel olarak inflamatuar karsinomun klinik tanısının patolojik olarak ispatı için dermal lenfatiklerde tümör hücre embolizasyoııun gösterilmesi gereklidir.Ancak, bazıları dermal lenfatik kar- sinomatozis olmayan bazı olguları inflamatuar karsinom serilerine dahil etmişlerdir.Tümör yayılımının dikkatle saptanması, değerlendirilmesi ve kaydedilmesi gerekir. Aksillar ve supraklaviküler metastazları uzak metastazlar gibi sıklıkla başlangıçta yapılan değerlendirmede yoktur. Bu tanı memede kızarıklık ve şişlik olduğu zaman düşünülmelidir. Tanı ve estrojen ile progesteron reseptör tayini için biyopsi yapıldıktan sonra hastalara kombinasyon kemoterapisi uygulanır. Mastektominin bu hastalardaki kötü sonuçları birkaç araştırıcı tarafından gösterilmiş ve mastektomi sonrası ortalama yaşam süresi 10-32 ay olarak bildirilmiştir.

Evre III meme kanserinde önerilen kombinasyon kemoterapi programları uygulanmalı veya adriamycin, vincristine, cyclophosphamide ve 5-fluorouracil kombinasyonu seçilmelidir. Bu kemoterapi ile eş zamanlı veya ayrı lokal radyoterapi uygulanmalıdır. Brun'un bildirdiği gibi, agressif tedavi programları ile değişik derecelerde tümör küçülmesi (%27-96) ve hastalıksız 2 yıllık yaşam oranları (%29-80) rapor edilmiştir. İnflamatuar karsinomlarda her zaman akciğerler, karaciğer ve/veya beyin gibi vital organlara metastaz gelişir ve hastalık ölümcüldür.Fastenberg kombinasyon tedavisi ile tarihsel kontrollerdeki 18 aylık hastalıksız yaşam süresinin 43 aya çıktığını bildirmiştir.İnflamatuar meme kanserinde mastektominin çok sınırlı bir yeri ve rolü vardır. Kombinasyon kemoterapisi ve radyoterapi tamamlandıktan sonra mastektomi seçici olarak uzak metastaz olmadığı durumda persistan veya tekrarlayan meme kitlesini ortadan kaldırmak için uygulanabilir. Bu tür tümörler için ileriye dönük çabalar ve umutlar otolog kemik iliği transplantasyonu ile agressif kemoterapiye bağlıdır.