Hidronefroz

HİDRONEFROZ

Tanım: Üriner sistemdeki obstrüksiyon sonucu böbrek pelvis ve kaliksinin idrar ile dolarak genişlemesidir. Görülme sıklığı 5/1000 doğumdur. Erkek fetuslarda rastlanma oranı ise dişi fetuslara göre 4 kat daha fazladır. Prenatal dönemde tanı konan fetal böbrek anomalilerinin yaklaşık % 70‘lik bölümünü hidronefrozlar oluşturur. Ancak ister tek taraflı, isterse iki taraflı olsun bunların büyük çoğunluğu doğumdan sonra normale döner. Olguların % 70‘lik bölümütek taraflıdır ve bunların çok büyük kısmını böbrek pelvisi ile ureter bileşkesindeki obstrüksiyon oluşturur. Diğer bir hidronefroz sebebi olan vesikoureterik reflü ise özellikle erkek fetuslarda görülür. Ureter darlığı ve alt genital yollar ait anomalilerde hidronefroza daha nadir olarak yol açabilen diğer sebeplerdir. Hidronefroz olgularının yaklaşık % 30‘luk bölümünde böbrekle ilgilianomaliler bulunurken, % 20‘lik bölümünde ise diğer sistemleride içeren çoğul anomaliler hidronefroza eşlik edebilir.

Tanı: Prenatal tanı ultrasonografi ile konabilir. Böbrek obstrüksiyonu gebeliğin herhengibir anında gelişmekle birlikte görülme dönemi genellikle 18-22. gebelik haftalarıdır. Hidronefroz tanısı koyarken böbreğin hangi bölümlerinin etkilendiğine bakarak derecelendirmede yapılabilir. Birinci derece hidronefrozda sadece böbrek pelvisi dilate olmuştur. İkinci derecede böbrek pelvisine ilave olarak birkaç kaliksiel yapıda da dilatasyon görülür, üçüncü derecede ise pelvisin dışında kalikslerin tamamında dilatasyon vardır. Dördüncü derecede tablo en ağırdır. Burada böbrek pelvisi ve kalikslerin tamamına ilave olarak böbrek parankimide etkilenerek çok incelmiştir.

Ureteropelvik birleşke obstrüksiyonunda hidronefroz tek veya iki taraflı olabilir. Ureterovesikal anomalide ureterlerde de dilatasyon görülürken mesane normal yada daha küçük görülebilir. Posterior uretral valf anomalisinde dilate mesane ve dilate ureter görülebilir. Genellikle amniotik sıvı miktarı azdır. Ancak dilatasyon nedeniyle büyük boyutlara ulaşan böbrek, mide ve barsaklara baskı yapabilir. Bu baskı sonucu amniotik sıvı yeterince yutulamayabilir. Böylece sıvının yutulamamasına bağlı olarak zaman zaman polihidramnios yani amniotik sıvı artışı da gelişebilir.

Hidronefrozda plasenta normal görünümdeyken, tek yada çift taraflı böbrek büyümesine bağlı olarak fetusun karın çevresi geniş ölçülebilir.

Gebeliğin takibi: Hidronefroz tanısı alan gebelerde kromozom anomalisini düşündürecek ilave anomaliler yoksa karyotip tayini gerekmez. Yani amniosentez veya kordosentez yapmaya gerek yoktur.

Zaman zaman kateter ile fetusta hidronefroz tedavisi denenebilir. Ancak bu tedavi hem her hidronefroz olgusunda uygun değildir, hem de beklendiği kadar fayda sağlamadığı görülmüştür. Ancak çift taraflı hidronefroz varsa ve buradaki çapı artan böbrekler mide ve barsaktan sıvı geçişini engelliyorsa, bunun sonucu olarak polihidramnios yani amniotik sıvıda çok artış olmuşsa kateter gerekli olabilir. Ayrıca 32. gebelik haftasının öncesinde böbrek fonksiyonu normalse ve amniotik sıvı miktarı azalmışsa bu durumda da kateter tatbiki denenebilir. Böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için fetusun böbrek pelvisine özel iğneler ile girip buradan idrar örneği alınır. Alınan idrarın analizi yapılarak fetusun böbrek fonksiyonunun yeterli olup olmadığı değerlendirilir.

Buna karşılık tek taraflı hidronefrozda ve amniotik sıvı miktarı normal olan olgularda kateter takılmasına gerek yoktur.

Otuzikinci gebelik haftasından sonra çift taraflı hidronefroz olgularında amniotik sıvı miktarı da azalmışsa doğum gerçekleştirilmelidir.

Prognoz: Prenatal dönemde hidronefroz tanısı konan olguların çok büyük bölümünde doğum sonrası böbrek normale dönebilir. Bu olguların ancak % 4‘lük bölümünde cerrahi girişime gerek olduğu bildirilmiştir. Bazı hidronefrozlu hastalarda ureterin genişleyerek basıncı azaltmasına bağlı olarak böbrek fonksiyonları iyi olabilir. Bununla birlikte oligohidramnios varsa yani amniotik sıvı miktarı azsa kötü prognoz beklenebilir. Ayrıca doğum sonrası tedavi edilmeyen vesikoureterik reflü vakaların çoğunluğunda özellikle infeksiyona bağlı kalıcı böbrek hasarı ve sonrasında da böbrek yetmezliği görülebilir. Kendiliğinden gerilemeyen olguların çoğunluğunda ilaç tedavisi veya cerrahi girişimle normale dönüş beklenmelidir.

Doğum: Ciddi obstrüksiyon olduğunda acil değerlendirme ve tedavi gerksinimi ortaya çıkarsa doğum yapılmalıdır. Doğum yenidoğan yoğun bakım ünitesinin olduğu ve gerektiğinde cerrahi müdahalenin yapılabileceği bir merkezde olmalıdır. Bebek, yenidoğan doktorları ve pediatrik ürolojistlerce birlikte değerlendirilmelidir.