Sarkoidozis Burada sarkoidozis restriktif akciğer hastalığının bir örneği olarak kabul edilmiş olmakla birlikte, sarkoidozisin etyolojisi bilinmeyen, birçok doku ve organda kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomatöz iltihap ile karakterize bir multisistem hastalığı olduğunu hatırlamak gerekir. Mikobakteriyel ve fungal hastalıklar ve berilyozis gibi diğer hastalıklar da bazen benzer granülomatöz iltihaba neden olur.

Bu nedenle sarkoidozisin histolojik tanısında diğer granülomato; iltihap nedenlerinin ekarte edilmesi gerekir. Sarkoidozisin multisistemik tutulumu birçok klinik belirtiyle gelse de, major klinik belirti, olguların ço-ğunda akciğer grafiklerinde saptanan bilateral hılar lenfadenopati ve akciğer tutulumu ya da her ikisinin birden oluşudur. %25 kadar olguda göz ve % 25 kadarında deri tutulumu olur. Bunlar bazen hastalığın ilk klinik belirtileridir.

Epidemiyoloji

Sarkoidosiz tüm dünyada görülür. Her iki seksi, her ırkı ve her yaştaki kişileri etkiler. Fakat aşağıda açıklanan bazı ilginç epidemiyolojik eğilimleri vardır:

• 40 yaşın altındaki yetişkinleri tercih eder.

• Danimarkalı ve İsveç'Iilerde ve Afrika kökenli Amerikanlılarda insi dansı yüksektir. Afrikalı Amerikanlılarda tutulum beyazlara göre LO kat fazladır.

• Sarkoidozis sigara içmeyenlerde insi dansı yüksek olan birkaç pulmoner hastalıktan biridir.

Etiyoloji ve Patogenez

Sarkoidozisin etyolojisi hala bilinmemekle birlikte bir çok veri bu hastalığın belirli çevresel ajanlara maruz kalan genetik olarak yatkın kişilerde immün sistem bozukluğu ile ilişkili olduğunu düşündürtmektedir. Bu üç etkenin katkısı aşağıda özetlenmiştir. Sarkoidoziste tanımlanamayan bir antijene karşı hücresel immün yanıtın geliştiğini düşündürten birçok immünolojik anomaliler vardır. Bu olaylar zincirini CD4+ hepler T hücreleri başlatır. Bunlar:

• Alveoller içerisinde ve interstisyumda CD4+ T Hı hücrelerin birikmesi.

• T-hücre reseptör rearrengemant (yeniden düzenlenmesinin) analizi ile saptanan T-hücre alt tiplerinin oligokonal olarak çoğalması.

• IL-2 ve IFN-y gibi T- hücreden kaynaklanan THI'in saldığı sitokinlerde artış ve bunun sonucunda T-hücre artışı ve makrofajların aktivasyonu.

• Lokal ortamdaki IL-8, TNF, makrofaj inflamatuar protein i a gibi bazı sitokinlerde ki artış daha fazla T hücre ve monositleri ortama çeker, Bunlar da granülüm oluşumuna katkıda bulunurlar.

• CD4+ T hücrelerin akciğerlerde toplanması sonucunda periferim kanda bunların azalması, purifiye protein derivatifi (PPD) ya da Candida gibi deri testlerine karşı enerji gelişmesinde etkili olabilir.

• T H hücre regülasyonundaki bozukluğun bir başka belirtisi olarak poliklonal hipergamaglobilinemi olur.

• Sarkoidozisin bazı ailelerde ve belirli ırklarda daha fazla görülmesi ve belirli human lökosit antijen (HLA) genotiplerini taşıyanlarda (sınıf i HLA-AI ve HLAB8 gibi) görülmesi genetik faktörlerin rolünü düşündürtmektedir. Tüm bunlara ek olarak virüsler, mikobakteriler, Borrelia, çiçek tozları gibi çeşitli antijenlerin başlatıcı ajan oldukları öne sürülmüştür. Fakat şimdiye kadar sarkoidozise enfeksiyoz bir ajanın neden olabileceğini gösteren kesin veri bulunacaktır.

Morfoloji

Sarkoidozisin histopatolojik bulgusu tuttuğu tüm organlarda kazeifikasyon nekrozu olmayan epiteloid granülüm oluşudur. Bu granülüm dış zona CD4+ T hücreler ile çevrili, iyi sınırlı epiteloid histiosit topluluğundan oluşur. Epiteloid hücreler makrofajlardan kaynaklanırlar ve bol eozinofilik sitoplâzma ve vesiküler nükleus ile karakterizedirler. Makrofajların kaynaşmasından oluşan mültinükleer dev hücreler görülebilir. Granülomların periferinde ince bir fibroblast tabakası bulunur.

Zamanla fibroblastlar çoğalırlar ve kollajen yaparak qranülom yapılarının yerini hiyalinize skor dokusunun almasını sağlarlar. Granülomiarda bazen iki mikroskobik özellik daha görülebilir: (1) Tabakalar halinde kalsiyum ve protein birikiminden oluşan Schaumann cisimleri ve (2) dev hücreler içerisinde kalan yıldızımsı inklüzyonlar (asteroit cisimleri). Sarkoidozis tanısı için bu iki özelliğin bulunması şart değildir. Bunlar başka sebeplere bağlı olarak gelişen Granülomiarda da görülürler. Nadiren sarkoid granül omlarının merkezinde enfeksiyoz bir durumu düşündürtecek nekroz olabilir. Tüberküloz için tipik olan kazeifikasyon nekrozu görülmez.

Hastalığın seyri sırasında herhangi bir evrede hastaların %90'ında akciğerler tutulur. Granül omlar interstisyumda yerleşir ve bronşiyoller ve pulmoner venüller çevresindeki bağ dokuda ve plevrada yerleşme eğilimindedirler (lenfatiklerin bulunduğu- alanlar olduğu için "Ienfanjitik" yayılım denebilir). Bronkoalveoler lavaj (BAL) bol miktarda CD4+ T-hücre içerir. %5-%15 kadar hastada granülomların yerini diffüz interstisyel fibrozis alır ve bu durum bal peteği akciğer ile sonlanabilir.

Hastaların üçte birinde başlangıçta periferim lenfadenopati görülürken, %75-%90 hastada hılar ve paratrakeal lenf nodaları genişler. Lenf nodaları karakteristik olarak ağrısızdır, sert ve lastiğimsi kıvamdadırlar. Tüberkülozun aksine lenf nodaları birbirine yapışma eğilimi göstermez ve ülserasyon olmaz. %25 kadar hastada deri lezyonları olur. Akut sarkoidozisin belirtisi olan arıtama nodozum bacakların ön yüzlerinde deriden kabarık, kırmızı, hassas nodüllerden oluşur. Bu lezyonlarda sarkoidoziste görülen granülomlar nadiren olur. Bunun aksine sarkoidoziste iyi sınırlı, ağrı-sız deri altı nodüller de oluşabilir ve bunlar genellikle yoğun nonkazeifiye granülomlardan oluşurlar. Sarkoidozisin diğer bir karakteristik deri lezyonu da lupus pernio denilen burun, yanaklar ve dudaklarda menekşe renginde indire plaklardır. Hastaların beşte biri ile yarısına yakınında göz ve lâkrimal bez tutulumu olur. Oküler tutulum iritis ya da iridosiklitis şeklinde olup, tek ya da iki taraflı olabilir. Bunun sonucunda korneal opasiteler, glokom ve daha az sıklıkla total görme kaybı gelişebilir.

Posterior uveal traktus tutulabilir ve bunun sonucunda da koroidit, retinit ve optik sinir tutulumu görülebilir. Bu oküler lezyonlara sıklıkla lakrimal bezlerde göz yaşı salgısını bastıran inflamasyon eşlik eder (sacca sendromu). Sarkoidosizli hastaların %10'undan azında parotid bezlerinin ağrılı genişlemesi ile giden tek ya da iki taraflı parotitis olur. Bunların bazılarında kserostomi (kuru ağız) gelişir. Uveoparotisin birlikte tutulumu Mikulicz sendromu olarak adlandırılır. Dalak makroskopik olarak tutulum yokmuş gibi görülebilir. Fakat olguların dörtte üçünde dalakta granülomlar bulunur ve % 10 kadarında klinik olarak dalakta büyüme saptanır. Karaciğerde dalaktaki görünme sıklığına yakın oranda genellikle portal alanlarda yerleşen mikroskobik granülomlar bulunur. Fakat hastaların ancak üçte birinde hepatomegali ya da karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma izlenir. Kemik iliği tutulumu %40 kadar hastada bildirilmektedir. Bu nadiren belirti verir. Bazen hastalarda hiperkalsemi ve hiperkalsiüri olabilir. Bu durum kemik yıkımı ile ilgili olmayıp, granülomlardaki mono nükleer fagositlerin aktif vitamin D üretmesi, bununda kalsiyum emilimini artırmasına bağlıdır.

Klinik Seyir

Bir çok hastada hastalık tamamen semptomsuzdur ve rutin göğüs grafiklerinde bilateral hılar adenopati olarak ya da otopside tesadüfen saptanır. Diğerlerinde periferim lenfadenopati, deri lezyonları, göz tutulumu, splenomegali ya da hepatomegali ilk gelişteki belirtiler olabilir. Semptomlu hastaların üçte ikisi kadarında tedricen gelişen solunum semptomları (nefes darlığı, kuru öksürük, belli belirsiz substemal rahatsızlık hissi gibi) ya da yapısal bulgu ve belirtiler (ateş, halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemeleri gibi) olur. Değişken ve tanısal olmayan klinik belirtiler nedeni ile sıklıkla tanı için akciğer ya da lenf oldu biyopsisine başvurulur. Nonkazeifiye granülomların bulunuşu sarkoidozis tanısını düşündürtür, fakat tanı için diğer granülomatöz iltihaba nedenleri ekarte edilmelidir.

Sarkoidozis, ya ilerleyen bir şekilde kronikleşen, ya da arada iyileşmelerin olduğu aktivasyon peridoları ile karakterize ve önceden tahmin edilemeyen klinik seyir izler. İyileşme dönemleri kendiliğinden olabilir, ya da steroid tedavisi ile gerçekleşir ve sıklıkla kalıcı bir iyilik durumu olur. Etkilenen hastaların %65-%70'inde geride minimal belirti kalır, ya da hiç kalmaz. %20 hastada kalıcı akciğer disfonksiyonu ya da görme bozuklukları gelişir. Geri kalan % 10- 15 hastada progressif pulmoner fibrozis ve kor pulmonale gelişir. Sarkoidozis Özeti • Nedeni bilinmeyen multisistemik bir hastalık olup histolojik olarak çeşitli dokuları tutan nonkazeifiye granülomlar ile karakterizedir. İmmünolojik bozukluklar, akciğerlerde lokal olarak

• T HI bağımlı IFN-y ve IL-2 sitokinleri salgılayan CD4+ T hücrelerin artışını içerir.

• Lenf nodalarında genişleme, göz tutulumu (sacca sendromu-kuru göz), deri lezyonları (arıtama nodozum, lupus pernio) ve viseral (karaciğer, deri, kemik iliği) tutulumu klinik belirtileridir. Granülomatöz iltihap ve intertisiyal fibrozis ile giden akciğer tutulumu olguların %90'ında görülür.