Embryonal Urlar

Ailevî bir hastalıktır. Bu urların cerrahi çıkarılması genellikle kolaydır.Lipomalar: Beyinin tabanında, optik kiazma ve diensefalonbölgelerinde bir de corpus callosum’da yer alan lipomalar çok defa spina bifida, corpus callosum yokluğu gibi gelişim bozuklukları ile birliktedir.KoIIoid Kistler: III cü ventrikülde paraphysisden gelişenbu pediküllü muntazam yuvarlak, kolloidle dolu ufak kistler klinikte zaman zaman her iki Monro deliğini tıkayarak KİBAS belirtileri vermeleri ve zaman zaman bunların düzelmesi (başın hareketleri ile) ile kendilerini belli ederler .Kolloid kistlerin ameliyatla çıkarılması gerekir.îltihabi Granülomalar:Histolojik anlamda gerçek bir ur olmayan bu granülomalar tüberküloz, sifilis gibi spesifik iltihaplarda meydana gelirler.Tüberküloma: Tüberkülozun yaygın olduğu bölgelerde vegençlerde görülür, çocuklarda serebellum korteksinde yer alır. Klinikte Tbc. menenjit ve kafa içi uru belirtileri ile görülür. Uygun bir an- tibiotik örtüsü altında cerrahi olarak çıkarılabilir.Sifilitik Gom: Zamanımızda çok nadirdir, kan ve likorda pozitif serolojik reaksiyonlar tanımaya yardımcı olurlar.Hidatik Kist: Kafa içi hidatik kistlere hayvancılık yapılanaz gelişmiş ülkelerde, bu arada memleketimizde de, küçümsenmeyecek sayıda rastlanılır. Gençlerde ve çocuklarda daha sık görülür. Özel belirtileri ve yerleşme, yerleri yoktur. Beyin uru için yapılan araştırmalar büyük yuvarlak, avasküler bir kitle gösterdiği zaman hidatik kist akla getirilmelidir. Ameliyat sırasında kistin patlaması yeni implantasyonlara ve tekrarlamalara yol açabilir.Belirtiler :Kafa içi urlarının birinci özellikleri gelişen birer Yer Kaplayıcı Lezyon (YKL) olmalıdır ve bütün diğer gelişen YKL 1ar gibi çok defa bir Kafa İçi Basın çArtması Sendromu (KİBAS) meydana getirirler. Bu sendromun yanında urlar, direkt olarak sıkıştırdıkları veya tah- rib ettikleri beyin bölgelerine ve sinirsel yapılara göre bir takım fo- kal belirtiler (lokalizasyon belirtileri) de vereceklerdir. Bu iki grup belirti, yani genel belirtiler dediğimiz KİBAS ’a bağlı olanlar ve fo- kal belirtiler ile kendilerini gösteren kafa içi urları klinikte şu üç şekilden birinde karşımıza çıkabilirler :

1 — KİBAS ve fokal belirtiler

2— Sadece KİBAS

3— Sadece fokal belirtiler

K i b a s ve fokal belirtilerin beraberce görüldüğü vakalarda bir ur düşünmek ve çok defa fokal belirtilere dayanarak bunun lo- kalizasyonunu da bulmak zor bir problem olmayabilir. Sadece KİBAS gösteren hastalarda durum acildir; bu KİBAS’m etkenini tanımak, yerini bulmak için bir an önce araştırmalara başlamak gereklidir. Sadece fokal belirtilerle karşımıza gelen hastalarda ise bu belirtilere yol açabilecek diğer patolojilerle (iltihabi, dejeneratif, vasküler) ayırıcı tanıyı yapmak, bir yer kaplayıcı lezyon olup olmadığını araştırmak gerekir.Ur vena dolaşımına yaptığı bası ile (bu bası komşu venalar üzerine, lokal veya sinuslara; genel olabilir) venalarda dolgunluk ve dolaşımda bir yavaşlama meydana getirir. Bir yandan kafa içi kan volümünü arttırır bir yandan da beyin dokusunda genel bir su tutulması (ödem) yapar. Ayrıca yavaşlayan vena akımı pleksus koroide- uslardan likör salgısını çoğaltabilir veya sinüs sagittalis superior bası altında ise emilmeyi azaltabilir.Kafa içinde gelişen bir ur etrafındaki beyin nescinde bir su tutulmasına, şişmeye; bir beyin ödemine yol açar.Urun kitlesi kafa içindeki sınırlı boşlukta bir basınç fazlalığı yaratır (YKL).

Urun likör dolanım yollarının herhangi bir yerinde yaptığı bası veya tıkama ile bir hidrosefali meydana gelebilir.KİBAS bu değişik yolların bir veya birkaç tanesinin beraberce etkileri ile ortaya çıkar.Kafa içi urlarının KİBAS’a bağlı olarak verdikleri ve genel diye nitelendirdiğimiz belirtiler KİBAS konusunda da gördüğümüz gibi baş- ağrısı, kusma, papilla stazmdan meydana gelen klasik triad ve gene oldukça büyük bir sıklıkla rastlanılan mental bozukluklardır. Klasik triad kafa içi uru olan hastaların üçte ikisinde görülür, diğer üçte birinde de bu belirtilerin en az iki tanesi vardır. Bu dört önemli belirtiden üç tanesinin, yani başağrısı .kusma ve mental bozuklukların KİBAS dan başka bir çok sebebe bağlı olarak da görülebilecekleri unutulmamalıdır. Ancak bunların beraberce ve papilla stazı ile birlikte görülmeleri bizi kafa içinde gelişen bir yer kaplayıcı lezyonu araştırmaya götürür.

Fokal belirtiler :Bulundukları yerlere göre verdikleri çeşitli nörolojik belirtileri (lokalizasyon belirtileri) incelemek için kafa içi urlarının aşağıdaki gibi bir anatomik (topografik) sınıflandırmasını yapmak gereklidir.Bütün kafa içi urlarının % 50’si olan buradaki urların dikkati çeken özelliği % 50 oranında epilepsi yapmalarıdır. Hikâyesi iki seneyi geçen vakalarda bu oran % 80’e kadar çıkabilir. Gençlerde veya orta yaşlılarda birden bire ortaya çıkan epilepsi nöbetleri daima bir kafa içi uru yönünden araştırılmalıdır. Özellikle fokal nöbetler daha ayrıntılı bir lokalizasyon imkânı verirler. Temporal lob epilepsisi denilen şekil, fena koku ve fena tad halüsinasyonları, şuur dışı yapılan hareketler, psikomotor otomatizma temporal lob urlarında sıklıkla görülebilir. Tentorium üstü lateral urlar dışında epilepsi yapan kafa içi uru çok nadirdir.

Frontal Urlar: Özellikle dominan taraf frontal urlarında(bütün sağ elini kullananların ve sol ellerini kullananların büyük kısmının dominan hemisferi sol hemisferdir) kişilik bozuklukları, ilgisizlik. gereksiz neşe, yersiz iyimserlik (öfori), vurdumduymazlık gibi ruhi belirtilerle kendini gösteren ve Moria sendromu denilen durum görülebilir. Frontal lobun arka bölümünde yerleşen urlarda karşı vü-cut yarısında monoparezi, hemiparezi gibi hareket kusurlarına sık rastlanır. Jackson epilepsisi veya jeneralize konvülsionlar dikkati çeker.

Ön frontal bölgede oturan urlarda görülen ilginç bir bulgu da astasia-abasia denilen haldir. Bruns tipi ataksi de denilen bu durumda hasta ekstremitelerinde kuvvetsizlik, inkoordinasyon veya hissi bir kusur olmadığı halde ayakta duramaz, yürüyemez. Frontal urların ön çukur tabanına yakın olanları bulbus olfactorius’a bası ile tek veya çift taraflı bir Anosmia yapabilirler. Anosmia genellikle hastanın şikâyeti olmayıp bir muayene bulgusudur ve travmaya bağlı ön çukur kırıklarında sıklıkla görülür. Gene aynı bölgedeki urlar kendi taraflarındaki optik sinire bası ile o taraf göz dibinde bir primer optik atrofi meydana getirirken karşı taraf göz dibinde de KİBAS’a bağlı bir papilla stazı görülmesi Foster-Kennedy sendromunu meydana getirir (sulcus olfactorius meningiomaları). Frontal urlarda karşı taraf elinde Yakalama Refleksi görülebilir. Bilateral urlarda Emme Refleksi ortaya çıkabilir.

Temporal Urlar: Dominan taraf temporal urlarda sıklıkla Disfazi görülür. Motor (konuşamama) veya sensoriel (konuşulanı anlayamama) olabilen bu disfaziler genellikle çok ileri değildirler. Görme yollarının temporal lobtaki kısmının kesilmesi ile olan görme alanı eksikliği, aşağıdan doğru büyüyen urlarda karşı tarafta üst kadranların görülememesi (Homonim Üst Kadrantanopsi) şeklinde başlar, ur ilerleyince tam bir Homonim Hemianopsiye dönüşür (Şekil 54). Temporal-lob urlarında görülen Temporal Lob Epilepsisi’nden yukarıda bahsedilmişti.

Parietal Urlar: Parietal bölge ön kısım urlarının (arkafrontal urlarla birlikte) verdikleri en önemli lokalizasyon belirtileri Hemipleji’lerdir. Presentral bölgenin piramidal hücrelerinden medulla spinalis motor yollarına kadar uzanan piramidal yolların herhangi bir hizada kesilmesi bir çapraz motor felç yaratabilir (capsula interna pedunculus, bulbus). Ancak kortikal motor alan oldukça geniş bir yer kapladığı için cortex seviyesindeki lezyonlar genellikle tam bir hemiplejiden fazla yüzde ,elde veya ayakta hakim bir hemiparezi veya bir monopleji yaparlar, bu da lokalizasyona yardımcı olur. Postsent- ral alan (sensoriel cortex) urlarında gövdenin karşı tarafında İki Nokta Ayırımı, Stereognozi bozuklukları gibi his kusurları olur. Parietal urlarda görme yolları yukarıdan doğru basıya uğradıkları için Homonim Alt Kadrantanopsi görülebilir (Şekil 54). Dominan olmayan parietal lob urlarında gövdenin karşı yarısının ve ekstremitelerinin mekândaki yerlerinin bulunamaması, onların kullanılmaması ve unutulması şeklinde Parietal Lob Sendromu görülür..

Bu sendromda şahsın sokakta veya evde yolunu bulamaması (gövdesinin mekândaki yerini tayin edememesi), bilinen bir yerin plânını, haritasını çizememesi, hesap yapamaması (Akalkuli) gibi belirtilerde vardır.Oksipital Urlar: Nadirdirler, bunlarda da karşı taraftaHomonim hemianopsi görülebilir. Dikkatli bir perimetrik muayene ile hemianopsinin içinde macula görüşünün sağlam kaldığının gösterilmesi fissura calcarina (görme korteksi) urları için önemli bir lokalizas- yon belirtisidir. Görme korteksinin tümöre bağlı irritasyonunda karşı görme alanında parlak çizgiler ve yıldız tarzında basit vizüel belirtilerden oluşan epilepsi nöbetleri görülebilir.Tentorium Üstü Santral Urlar:IIlcüVentrikül Ön Kısmı ve Dolayları: Ventri-külün içinde gelişen urlar Monro deliklerini tıkayarak hidrosefali yaparlar. Burada en sık görülen lezyon kolloid kistlerdir. Ventrikül içinde hareket edebilen bu kistler zaman zaman Monro deliklerini tıkayarak ani ve çok şiddetli baş ağrıları, kusma, görme bozulması şeklinde Hidrosefali Krizleri ile kendilerini gösterirler.III cü ventrikülün ön-üst tarafında olan corpus callosum’un urları, ki bunlar çok defa etraftan yayılan gliomalardır, özel belirtiler vermemekle beraber frontal sendroma göre çok daha Şiddetli Mental Bozukluklar,

Demans hali, Apraksi meydana getirebilir ve A. Cerebri anterior’ları sıkıştırarak iki taraflı veya taraf değiştiren hemipleji- ler yapabilirler.Ventrikülün yan taraflarındaki basal ganglionlarm urları sempto- matik bir Parkinsonizm; dişli çark rijiditesi, hareket azlığı, istem dışı hareketler gibi ekstrapiramidal belirtiler gösterirler, ayrıca bu urlar yalandaki capsula interna’ya yayılarak kapsüler tipte hemipleji’ye, Monro deliklerinden birini kapayarak o taraftaki yan ventrikülün hidrosefalik genişlemesine yol açabilirler.III cü ventrikülün ön - alt tarafında olan tuber cinereum ve hipo- talamus urları endokrin bozuklukları, şişmanlama veya zayıflama, bazan da pubertas praecox yaparlar.Sella ve Dolayları Urları:Bu urlar şu üç topografik bölgede yer alabilirler:Sella içi (intraseller)— Sella üstü (supraseller)— Sella yanı (paraseller)Sella içi urları hipofiz adenomalarıdır, bunların arasından kromo- fob adenomalar sella bölgesi urlarının en sık görülenidir.Sella üstü urları sella içinden çıkıp sella üstüne doğru büyüyen adenomalar olabilecekleri gibi burada gelişen kraniofaringioma, tu- berculum sellae meningioması, kiazma glioması gibi kitlelerde olur.Yukarıdaki urların yanlara doğru büyümesi veya yanlarda gelişen sfenoid kanadı meningiomalannm iç variyetesi gibi urlar sella yanı kitlelerini meydana getirirler.Sella ve dolayları urlarının genellikle verdikleri belirtileri şöylece sayabiliriz :

Başağrısı : KİBAS’a bağlı ağrı dışında diafragma sellae’nin ur tarafından itilmesi veya gerilmesi de başağrısı yapar, çok vakada ilk belirti başağrısıdır.

Hormonal Bozukluklar : Hipofizin ur tarafından sıkıştırılıp tah-rib edilmesi ile ortaya çıkan hormona! yetmezlik hipofizin çeşitli salgılarının değişik derecelerde olmakla beraber hepsinin azalması şeklinde bir panhipopitüitarizm’dir, yani hipotiroidi, hipoadrenokortisizm, hipogonadizm beraberce vardır. Kromofob adenoma vakalarında libido ve seksüel fonksiyon azalması, menstrüasyon bozuklukları, cilt altı yağ dokusunun artması, kıllanmanm kadınsı bir şekil alması, ciltte ve saçlarda atrofi, bazal metabolizmanın düşmesi, yüksek karbonhidrat toleransı bu hipopitüitarizmin klinik örneğidir. Hormonal belirtilerden en fazla seksüel fonksiyon bozuklukları hastalar tarafından şikâyet konusu olur. Hipofiz yetmezliği kraniofaringioma vakalarında olduğu gibi küçük yaşlarda ortaya, çıkarsa cücelik ve jenital infanti- lizm gibi gelişme bozuklukları görünüşe hakim olabilir. Eozinofil ade- nomalarda büyüme hormonunun fazla salgısı Akromegali yapar; eller, ayaklar, kaş kemerleri, burun, çene, dil büyür. Ancak bunun yanında hipofizin diğer fonksionlarmm azalması belirtileri de vardır.

Görme bozuklukları : Optik sinirlerin veya kiyazmanm basısı ile ortaya çıkan görme alanı eksiklikleri ve basının devamı halinde meydana gelen optik atrofinin yaptığı görme azalmasıdır. Sella içi urlarda (kromofob adenomalarda) bası çok defa kiyazmanm ön ve ortasına aşağıdan doğru olduğu için önce ortaya her iki temporal üst kadranlarda bir görme alanı eksikliği, Bitemporal Üst Kadrantanopsi çıkar.

Basının artması ile bu klâsik Bitemporal Hemianopsi’ye döner (Şekil 54). Üstten gelen basılarda ise önce alt kadranlar kapanır. Dahaöndeki urlarda optik sinirlerden birinin basısı o gözde körlük, daha arkadakilerde ise traktus optikusların basısı homonim görme alanı eksiklikleri yapar. Bası devam ederse göz dibinde primer tipte bir optik atrofi gelişir ve görme gittikçe azalarak körlükle sonlanır. Klinikte hastalar nadiren görme alanı eksikliklerinden şikâyet ederler. Buna karşılık görme azalması (başağrısı ile beraber) en fazla başvurma sebebidir. Sinüs Kavernozus Sendromu: Gerek sella içi, gerekse sella yanı urlarının yayılması veya basısı sellanm iki yanındaki sinüs kavemo- zusîarı ilgilendirince ortaya çıkan bu sendromda sinüs dış duvarında seyreden III, IV, V (I ci dalı), VI cı kafa sinirlerine ait belirtiler vardır.- Ptozis, geniş ve reaksiyon vermeyen pupilla, göz toparı hareketlerinin felci, trigeminusun oftalmik dalı alanında, alın ve korneada hipoestezi ve ağrı hissi.

Gözün iç ve dış kaslarının felcini hastalar bulanık görme ve çift görme olarak anlatırlar. Sinüsün tromboze olduğu vakalarda gözün vena dönüşünün bozulmasına bağlı olarak kon- jonktivada ödem ve konjestion, gözde proptozis de görülür.Sella bölgesi urlarından çok gelişerek başka taraflara doğru büyüyenler yukarıda sayılanlardan başka belirtiler de verirler; III ventri- kül içine doğru büyüyerek hidrosefali meydana getirenler (kraniofa- ringiomalar), temporal loba doğru gelişerek temporal ur belirtileri veren sella urları vardır. Sella bölgesi urlarında görme gibi çok önemli bir duyunun kısa zamanda kaybolması tehlikesi olduğu için başağrısı, görme bozukluğu gibi belirtiler gösteren hastaların derhal ur yönünden incelenmesi gerekir. Zamanında yapılacak bir cerrahi girişim bu hastaları kör olmaktan kurtarabilir.

Tentorium Hizası Urları:Lateral olanlar tentoriumun açıklığından geçerek beyin sapma tentoriumun üstünde ve altında bası yaparlar. Tentoriumun kendisinden çıkan meningiomalar ise her iki tarafa doğru büyüyerek yukarıda oksipital lobun alt yüzünü, aşağıda da serebellum hemisferinin üst yüzünü sıkıştırabilirler. Bu bölge urları sisterna ambiens’de, ventri- küllerden kortikal subaraknoid mesafeye doğru olan likör akımına engel olarak veya sinüs lateralis’i tıkayarak KİBAS meydana getirebilecekleri gibi VII., VIII. kafa sinirlerinin II. ve III. sinir lezyonları ile birlikte görülen felçleri, serebellar ataksi ile beraber hemianopsi veya disfazi gibi garip belirtiler, yani tentorium üstüne ve altına ait işaretleri aynı zamanda verirler.Santral olanlar yukarıda pineal bölgesinde ve corpora quadrige- mina’da ve aşağıda ponsda, beyin sapında yer alan urlardır.

Pineal bölgesindeki urların ilk gelişmeleri oldukça sessiz olup ancak ileri devrelerde III cü ventrikülün arka kısmını doldurarak ve akeduktusu tıkayarak hidrosefali yaparlar. Bu bölgedeki okülomotor çekirdeklere yapılan basıya ait belirtiler pupilla ve göz toparı hareketlerinde görülür; geniş, yavaş reaksion veren pupillalar, göz toparınm yukarı bakış hareketinin kısıtlanması (Parinaud Sendromu) gibi. Pineal bölge urları çocuklarda pubertas praecox yapabilir.Beyin sapı ve pons urları genellikle infiltratif gliomalardır ve daha fazla çocuklarda yer alırlar. Bu urlarda KİBAS çok geç olarak ortaya çıkar veya hiç görülmeyebilir. Fokal belirtiler bölgedeki kafa sinirlerinin çekirdeklerinin ve uzun yolların (traktuslarm) çokluğu dolayısı ile oldukça karışık olabilir. Çeşitli kafa sinirlerinin; IV, V (genellikle motor dalda dahildir), VI (ancak KİBAS dışında önem taşır), VII, VIII, IX, X, XI, XII ci sinirlerin bazen iki taraflı olarak tutulduğu görülebilir. Bunlara daha geç olarak piramidal ve serebel- lar belirtiler de eklenebilir.

Genellikle kafa sinirlerinin lezyonları urun bulunduğu tarafta, piramidal belirtiler ise aksi taraftadır.Tentorium Altı Urları:Arka çukur urları da denilen bu lezyonlar daha fazla çocuklarda görülür. 15 yaşın altındaki kafa içi urlarının üçte ikisi tentoriumun altındadır.Kafa içinin tentorium altı bölümü nisbeten küçük olduğu ve likör dolanım yollarının önemli geçitlerini içinde bulundurduğu için bu bölgenin urları hemen herzaman ve oldukça erken bir hidrosefali ve KİBAS yaparak fokal belirtileri örtebilirler. Çocuklarda kafa kemikleri fazla gelişmemiş ve suturalar da kaynamamış olduğu için artan basınç ile kafa büyür. Bebeklerde papilla stazmın geç görülmesinin sebebi kafanın ileri derecede büyüyebilmesidir. Serebellum hemisfer urları ipsilateral (aynı tarafta) serebellar belirtiler verirler: Ataksi, dismetri, hipotoni, nistagmus gibi. Bir konuşma ataksisi olan dizartri görülebilir.

Serebellum orta hat (vermis) urlarına bağlı fokal belirtiler gövde ataksisi denilen, hastanın ayakta durmasına, hatta dik oturmasına imkân vermeyen durumdur.IV cü ventrikül tabanı urlarında kusma çok erken olarak, KİBAS’- ın diğer belirtilerinden önce meydana çıkabilir. Bu vakalarda VI cı, VII ci sinirlerin çekirdek lezyonları, solunum düzensizlikleri de görülebilir.Gerek vermis urlarında gerekse IV cü ventrikül tabanından gelişmelerde likör dolanım yolları çok erken olarak tıkandıkları için çok defa KİBAS’a ait olanlardan başka belirti görülmeyebilir.Pons-serebellum açısı urlarının büyük yüzdesini akustikus nöri- nomaları meydana getirir. Tinnitus, ilerleyen işitme kaybı, başdönme- si gibi VIII ci sinire bağlı belirtiler uzunca bir süre (seneler) içinde yavaş olarak gelişir. Arkadan V ci sinirin tutulması ile yüzde hipo- estezi, kornea refleksinin kaybolması, VII ci sinirin basısına bağlı periferik tipte fasyal parezi ve paralizi görülür. Bu devrelerde ur bir yandan serebellum hemisferini sıkıştırarak ipsilateral serebellar belirtiler vermeye başlarken bir yandan da likör dolanımınm bozulması KİBAS’ı ortaya çıkartabilir.

Urun büyümesi ve aşağıya doğru ilerlemesi ile IX, X, XI ve XII ci sinirlere ait yutma güçlüğü, yumuşak damak felci, ses kısıklığı gibi belirtiler de görülebilir.Yanlış lokalizasyon belirtileri :KİBAS’a bağlı olarak gelişen bazı belirtilerin fokal belirtiler olarak değerlendirilmesi önemli lokalizasyon yanlışlıklarına yol açabilir. Bu yanlış lokalizasyon belirtilerinin başlıcaları şunlardır:VI cı sinir felçleri: Nevraksdan çıkıp kafa içi boşluğunu terk edinceye kadar oldukça uzun bir yol geçen bu sinir sadece basınç artması ile felce uğrayabilir. Gözün dış rektus kasının çalışmaması yani gözün dış yana bakamaması hastalarda çift görmeye (diplopi) sebep olur. Bu felç herhangi bir tarafta veya iki taraflı olabilir. Ancak VI cı sinir felcinin KİBAS dışında görülmesinin lokalizasyon değeri taşıyabileceği unutulmamalıdır.İpsilateral hemiplejiler: Kafa içi basınç artması ve urun itmesiile meydana gelen tentorium fıtıklanmasmda beyin sapının karşı tentorium kenarına doğru itilmesi, bu hizadaki piramidal yolların basısı ile itilmenin aksi tarafında yani ur ile aynı tarafta bir hemiparezi veya hemiplejinin görülmesine yol açar. Durum iyi değerlendirilemez ise bu bizi uru ters tarafta aramak gibi bir yanlışlığa götürebilir.

KİBAS ile beraber iki taraflı yakalama refleksinin ortaya çıkmasının hiç bir lokalizasyon değeri yoktur. Bu belirti ancak tek taraflı olursa dikkatimizi hemen karşı taraf frontal lobuna çeker.Kafa içi urlarında yardımcı araştırmalar :Anamnezin ve klinik nörolojik incelemelerin kafa içi uru düşündürdüğü vakalarda tanıyı kesinleştirmek ve urun lokalizasyonunu tam olarak bilebilmek için başvurulan araştırmalar şunlardır:Direkt Kafa Grafileri: Aşağıdaki bilgileri verebilir.KİBAS’a ait görüntüler: Çocuklarda sütür açılmaları, kafa genişlemeleri,erişkinlerde impressio digitalis’lerin artması, dövülmüş bakır görünümü (normalde de görülebildiği unutulmamalıdır), dorsum sellae’nin ve arka klinoid çıkıntıların erimesi, sellanm genişlemesi.Kireçlenmeler:

Normalde erişkinlerin çoğunda pineal kireçlenmesivardır, bu kireçlenme yan kafa grafilerinin % 60 mda, ön-arka grafileri n ise % 30 unda görülebilir. Kireçlenmiş pineal’m itilmeleri, yer değiştirmeleri urun lokalizasyonunu gösterir. Ayrıca plexus cho- roideus’larda, falx ve tentoriumda, yaşlılarda büyük beyin damarlarında normal kireçlenmeler olabilir. Kireçlenme ile gözükebilen başlıca urlar; kraniofaringiomalar (% 60), oligodendrogliomalar (% 40) dır. Bunların dışında nadiren ependimoma ve astrositomalarda da kireçlenmeler olabilir.Kafa kemiklerinde değişiklikler: Meningiomaların kafa kemiklerindeyaptığı hiperostozlar ve erozyonlar görülebilir. Kanlanmasını meninks damarlarından alan bu urlarda kafa kemiklerindeki damar oluklarının da artmış ve genişlemiş oldukları dikkati çeker. Meningio- malarm % 20 si kalsifikasyon nedeniyle bir gölge verirler.Sella büyümeleri hipofiz urlarının tanıtıcı görünümüdür. Yan gra- filerde normal sellanm ön-arka çapı ve derinliği için sınır ölçü 10 mm. dir.Optik sinir gliomalarmda ve akustikus nörinomalarmda özel filim- lerle gösterilebilen canalis opticus ve meatus acusticus internus’da genişlemeler ortaya konabilir. (Bk.: Nöroradyoloji Bölümü).

Beyin S int igrafi s i:Organizmaya İ. V. olarak verilen bazı radyoaktif izotop solüsyonlarının urlar tarafından etraflarındaki dokulara göre daha fazla tutulması ve çıkardıkları gamma ışınlarının ölçülerek bunun kâğıt veya filim üzerinde gösterilebilmesi esasına dayanan bu araştırma kafa içi urlarının, özellikle tentorium üstünde olanların varlığını ve lokalizasyonunu % 90 oranında doğru olarak gösterebilmektedir. Hastalar için katlanılması kolay, acısız ve komplikasyonsuz olan bu araştırmanın sonucu bir saat içinde alınır. Beyin sintigrafisi urlardan başka abse, hematoma gibi yer kaplayıcı lezyonları .infarktus alanlarını da gösterir. (Bk.: Nöroradyoloji Bölümü).

Bilgisayarlı Tomografi (BT) : Son yıllarda uygulanmayabaşlanan bu metodla beyin urları büyük bir sıhhatle tanınıp lokalize edilebilmektedir. (Bk.: Nöroradyoloji Bölümü).Elektroansefalografi (E.E.G.) :Korteksten çıkan bioelektrik akımların belirli bölgelerde ölçülerek kaydedilmesi olan E.E.G. kafa içi urlarının, özellikle hemisfer urlarından kortekse yakın olanların varlığı ve yaklaşık lokalizasyonunu, bazen sadece tarafını gösterebilir. Bu araştırma yönteminin kafa içi urlarının tanısındaki yeri sınırlıdır.

Ekoansefalografi (E.C.H.O.) :Ultrason dalgaları değişik yoğunluktaki ortamlardan geçerken yansırlar ve bu yansımanın uzaklığı ölçülebiilr. Saçlı deri üzerine dayanan bir ultrason kaynağı ile kafa boşluğu, beyin içindeki değişik yoğunluktaki yapıların varlığını ve yerlerini göstermek kabildir. Bu araştırma özellikle beynin orta hat yapılarının (falx, pineal, III cü ventrikül duvarları) itilmelerini belirtmekte, yani tentorium üstü urlarının lateralizasyonlarmı bulmakta yardımcı olur.Bu araştırmalar hastaya bir güçlük veya zarar vermeden, hasta- haneye yatırmadan yapılabildikleri için genellikle kafa içi urlarının araştırılmasına bunlarla başlanır. Ancak çok defa gerek klinik nörolojik incelemeler, gerekse yukarıdaki araştırmalar kesin bir tanı ve lokalizasyona yetmedikleri için kontrastlı radiolojik araştırma metod- larma başvurulur. Yapılması yukarıdakiler kadar kolay olmayan ve bazı komplikasyonlara yol açabilen bu araştırmaların yetkili nörorad- yolog veya nöroşirürjiyenler tarafından bir klinikte yapılması gereklidir.

Beyin A n j i y o g r af i 1 e r i:A. Carotis veya A. Vertebralis içine özel kontrast madde verilerek yan ve ön-arka doğrultularda seri halinde grafiler yapılır. Böylelikle beynin kan dolaşımının arteriel, arterioler, kapiller, venöz ve sinus zamanlarını görmek kabil olur. Bu filimlerde urun damarlar üzerine yaptığı itme, germe, yer değiştirme gibi etkileri, urların içindeki patolojik dolaşımı veya çok damarlı olanlarda urun tamamını görerek yerlerini kesin olarak öğrenmek mümkündür. İçinde dolaşım olmayan yer kaplayıcı lezyonlar, örneğin hidatik kistler avasküler (damarsız) alan olarak kendilerini belli ederler. Anjiografi görüntüleri bize urun patolojik tanısı hakkında da bilgi verebilir: meningiomala- rın kendilerine has boyanmaları vardır, fazla miktarda patolojik dolaşım bir glioblastoma multiforme .avasküler alanlar ise kistik lez- yonları düşündürürler. Urların ve beyin ödeminin yaptığı orta hat itilmelerini (shift) veya ventrikül genişlemelerini de anjiografilerde kesin olarak görmek mümkündür. A. Carotis anjiografileri tentorium üstü urlarının incelenmesinde, A. Vertebralis anjiografileri ise arka çukur urlarında kullanılır (Şekil 41). (Bk.: Nöroradyoloji Bölümü).Hava Ens efa1 ografi s i (Pnöm o ans efa1 ografi) :Lomber ponksiyon ile spinal araknoid altı mesafeye verilen havanın kafa içine doğru yükselerek kısmen ventriküller içinde kısmen de sisternalar ve kortikal araknoid altı mesafelerde toplanması ile elde edilen hava kontrastlı grafilerde ventriküllerin şekilleri, itilme ve yer değiştirmeleri incelenebilir. Bu araştırma yoluna ancak yüksek kafa içi basıncı olmayan hastalarda başvurulur; papilla stazı olan vakalarda, KÎBAS konusunda da değinildiği gibi, lomber ponksion ile likör alınması tehlikeli olabilir.

Hava Ventrikülografisi:Papilla stazı ve diğer KİBAS belirtileri olan hastalarda ventrikül- leri incelemek gerektiği zaman yapılan hava ventrikülografisinde hava ventrikül içine oksipital veya frontal boynuzlar hizasından yapılan bir trepan deliği ve bir beyin kanülü aracılığı ile verilir, böylelikle lomber ponksiyonun sebep olabileceği tehlikeli fıtıklanmalardan kaçınılmış olur. Hava ventrikülografisinde ventriküllerin büyüklükleri, itilmeleri, çekilmeleri, doluş eksiklikleri, likör dolaşım yollarının (Monro delikleri, akuaduktus) açık olup olmadığı, kafaya çeşitli durumlar verilerek çekilen filmlerde oldukça belirli olarak gösterilebilir. Ancak ventriküllere doldurulan hava çok defa kısa bir zaman sonra kafa içi basıncını daha da fazlalaştırarak tehlikeli olabileceği için bu araştırmada bir ameliyata karar verilmiş olan vakalarda hemen ameliyattan önce yapılır.

Pozitif Kontrast V e n t r i k ü 1 o g r af i:Ventriküller sisteminin taban ve alt kısımlarını ayrıntılı olarak incelemek gerektiğinde ventrikül içine hava yerine likordan daha ağırbir kontrast maddesi (Myodil) konularak aşağıya doğru akışı radyos- kopik olarak izlenir ve filimler çekilir. Bu araştırmadan daha fazla III cü ventrikül ve arka çukur urlarının lokalizasyonlarını bulmakta faydalanılır. Suda eriyen özel kontrast maddelerle bütün ventrikülleri doldurarak incelemek de mümkündür.Pozitif kontrast ventrikülografileri hava ile yapılanlar gibi hemen bir cerrahi girişimi gerektirmezler. Likör İncelemeleri:KİBAS olan vakalarda lomber ponksion yapılması sakıncalı olduğu için kafa içi urlarının araştırılmasında likör incelemelerinin değeri sınırlıdır. Hafif bir protein artması (% 50-100 mg.) sık görülen bir bulgudur (% 70). 400 mg. % dolaylarında bir likör proteini kafa içi nörinomaları için tanıtıcı olabilir. Kafa içi urlarının % 10’unda likorda hücre sayısı da artar. Bunların arasında ur hücrelerinin görülmesi nadirdir. Likör incelemeleri daha fazla kafa içi urlarının in- feksionlar, damar hastalıkları gibi patolojilerle ayırıcı tanısında faydalı olur.

Tedavinin esası cerrahidir, kesin patolojik tanının da çok defa ancak cerrahi girişimden sonra mümkün olduğu unutulmamalıdır. İkinci sırayı ışın tedavisi alır, ışınlamanın bazı urlarda tam, bazılarında ise geçici etkileri vardır. Gliomaların tedavisinde sistemik veya lokal sitostatik ilaçların kullanılması henüz araştırma safhasından çıkmamıştır.

Ur çeşitlerine göre tedavi şöylece özetlenebilir:Gliomalar:Düşük habaset derecesinde (I) olan gliomaların radikal çıkarılmaları tam şifa sağlayabilir (özellikle kistik astrositomalar). II ve III cü derece gliomalarda tekrarlama olağandır, bunlarda ışınlamanın etkileri tartışılmalı olmakla beraber denenebilir. Habis glioblastoma mul- tiformelerde cerrahi çok defa palyatiftir; tanıyı kesinleştirmek ve bir dekompresyon elde etmekten öteye gitmez. Burada da ışınlama, etkisi kesin olmamakla beraber yapacak başka şey olmadığı için, denenmelidir. Medülloblastomalar ışınlamaya başlangıçta çok iyi cevap verirlerse de tekrarlamadan kaçınılamaz.Pineal bölge ve arka çukur urlarında likör dolanım yollarının tıkanmasına bağlı KİBAS’ı tedavi etmek için shunt ameliyatlarına başvurulur. Bunların arasında yan ventrikül ile sisterna magnayı birleştiren ventrikülo-sistemostomi (Torkildsen ameliyatı), ventrikül ile sağ atriumu veya periton boşluğunu birleştiren ventrikülo-atrial ve ventrikülo-peritoneal shunt’lar sayılabilir. Bu ameliyatlardan hastanın durumunu düzelterek urun çıkarılmasına hazırlamak için, ışınlamaya vakit kazandırıcı bir hazırlık olarak veya sadece palyatif bir tedbir olarak faydalanılabilir.

Selim Urlar (meningiomalar, nörinomalar) :Habis meningiomalar ayrı tutulursa bunların radikal çıkartılmaları tam şifa sağlar, tam olarak çıkarılamayanlarda tekrarlama sık olarak görülür. Ancak radikal çıkartmalarda teknik zorluklar, yani girişimin tehlikeleri ve bırakacağı sekeller göz önüne alınmalıdır. Bu özellikleri selim urları nöroşirüjinin en çetin teknik problemleri yapar. Meningioma ve nörinomalar ışınlamaya cevap vermezler.Hipofiz Urları:Kromofob adenomaları ışınlama ile tedavi etmek mümkünse de bunlarda yapılan cerrahi girişimin amaçları optik sinirler üzerindeki basıyı bir an önce kaldırarak görmeyi kurtarmak ve biopsi ile kesin tanıya varmaktır. Sella bölgesinin diğer urlarında da optik sinirleri basıdan kurtarmak en önemli noktadır.Metastik Urlar:Çok defa bir kaç tanesi birarada görülen metastatik urlarda ışınlama ile palyatif sonuçlar elde edilebilir. Bunların arasında tek ve uygun yerde olanları, primer ur kontrol altına alınmış ise, cerrahi olarak çıkartmak hastalara oldukça uzun yaşama imkânları sağlayabilir. Karotis anjiografisinde normal beyin damar ağacı ve beyin urlarının yerleşimlerine göre damarlarda görülen yer değişiklikleri:

1. A. Carotis inrena,

2. A. Cerebri anterior,

3. A. Frontopolaris,

4. A. Callosomarginalis,

5. A. Pericallosa,

6. A. Cerebri media,

7. A. Parietalis posterior,

8. A. Angularis.I. Normal ön-arka ve yan grafiler XI. Frontal YKLIII. Temporal YKLIV. Parietal YKL