Diffüz Ve Multinodüler Guatr

Tiroidin büyümesi, diğer adıyla guatr tiroid hastalığının en sık belirtisidir. Diffüz ve multinodüler guatr; en sık besinlerle alınan iyot eksikliği nedeniyle oluşan, tiroid hormon üretiminin azalmasını yansıtır. Tiroid hormon üretiminin azalması, bunu gidermek amacıyla serum TSH düzeyinde artışa yol açar. Bu da tiroid follikül hücrelerinde hipertrofi ve hiperplaziye, sonuçta tiroid bezinin büyümesine neden olur. Bireylerin büyük çoğunluğunda bezin işlevsel kitlesinde telafi edici büyüme, hormon eksikliğinin üstesinden gelmeye yeterli olarak ôtiroid metabolik durumu sağlar. Altta yatan neden çok ciddi olursa (konjenital biyosentetik bir kusur) telafi edici yanıtlar hormon üretimindeki yetersizliğin üstesinden gelmeye yeterli olmayabilir. Sonuçta guatröz hipotiroidi gelişir. Tiroidin büyüme derecesi, tiroid hormon eksikliğinin derecesi ve süresi ile orantılıdır. Hastalık hem endemik hem de sporadik dağılım gösterecek şekilde ortaya çıkar.

Endemik guatr, toprak, su ve besinlerde iyot yetersizliğinin söz konusu olduğu coğrafi bölgelerde görülür. Endemik terimi, belirli bir bölgede nüfusun %lO'undan fazlasında guatr görüldüğü zaman kullanılır, Bu durum özellikle iyot eksikliğinin çok yaygın olduğu, içinde And dağlan ve Himalayaların bulunduğu dünyanın dağlık bölgelerinde yaygındır. Besinlerin giderek iyotla zenginleştirilmesi ile endemik guatr sıklığı ve şiddeti belirgin şekilde azalmıştır. Sporadik guatr endemik guatra göre daha seyrek görülür. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır.

En sık T 4 gereksiniminin fizyolojik olarak arttığı ergenlikte ve genç erişkin dönemde karşılaşılır. Fazla miktarda kalsiyum ve Brassicaceae (Cruciferae) ailesine ait sebzeler (örneğin lahana, karnabahar, Brüksel lahanası ve şalgam) gibi tiroid hormon üretimini herhangi bir aşamada etkileyen maddelerin yenmesinin guatrojenik olduğu gösterilmiştir. Bunun dışında, tiroid hormon üretimini etkileyen kalıtsal enzim eksiklikleri sonucu guatr gelişebilir. (dishormonogenetik guatr). Yine de sporadik guatr olgularının çoğunda neden belli Değildir.

Morfoloji

Olguların çoğunda TSH uyarısına bağlı tiroid folikül epitel hücrelerinin hiperplazisi ve hipertrofisi bezin diffüz ve simetrik büyümesiyle sonuçlanır (diffüz guatr). Folliküller, yer üst üste yığılarak Graves hastalığındakine benzer uzantılar oluşturan kalabalık kolumnar şekilli hücrelerle döşelidir. Besinlerle iyot alımı daha sonra artarsa veya tiroid hormonu talebi azalırsa uyarımmış follikül epiteli gerileyerek kolloidden zengin büyük bir tiroid bezinin oluşumuna yol açar (koloidal guatr). Bu olgularda kesit yüzeyi genellikle kahverengidir, bir ölçüde camsı ve saydam görünümdedir.

Mikroskopik olarak folikül epiteli hastalığın erken evresinde hiperplastik olabilir. involüsyon döneminde düzleşmiş veya küboidol özelliktedir. Geç dönemlerde kolloid bol miktardadır. Hiperplazi ve involüsyon evreleri birbirini izledikçe zamanla tiroidde multinodüler guatr ismi verilen düzensiz bir büyüme gerçekleşir. Aslında uzun süren diffüz guatrların hepsi multinodüler guatra dönüşür. Toksak olmayabilir veya toksak olabilir (toksak multinodüler guatr). Multinodüler guatrdaki nodüllerin patogenezin tiroidin benign tümörlerinin (örneğin Foliküler adenom) gelişiminde rol alan moleküler olaylarla benzerlik gösterir. Çünkü normal tiroid hücrelerinin TSH uyarısına verdikleri yanıtlar ve çoğalabilme yetenekleri hep ayrı değildir. Nodüllerin gelişimi, farklı klonların varlığının ve daha fazla çoğalma özelliğine sahip klondaki hücrelerin bir araya gelişinin yansıması olabilir. Bu modelle uyumlu olarak ayrı multinodüler guatr içinde monoklonal ve poliklonal nodüller birlikte bulunabilir.

Monoklonal olanlar çoğalma eğilimi gösteren genetik bir değişikliğin kazanılmasının sonucu olsa gerekir. Multinodüler guatr multilobüle (çok lobüllü), asimetrik büyümüş bezlerdir. Çok büyük boyutlara ulaşabilir. Kesit yüzeylerinde değişik miktarlarda kahverengi jelatiniz görünümde kolloid içeren düzensiz nodüller izlenir (Şekil 2010). Özellikle eskimiş olgularda sıklıkla kanarna, fibrozis, kanarna, kalsifikasyon ve kistik değişiklik gibi regresiv değişiklikler oldukça sık görülür. Mikroskopik görünüm, basık inaktif epitelle döşeli, kolloidden zengin folliküller ile follikül epitelinde hipertrofi ve hiperplazi alanlarına eşlik eden yukarıda sayılan dejeneratif değişikliklerden ibarettir.

Klinik Özellikler

Guatnn esas klinik özellikleri, büyüyen bezin yaptığı kitle etkisiyle oluşur. Boyundaki büyük bir kitlenin yaptığı belirgin kozmetik etkinin yanı sıra guatr hava yolunun tıkanmasına, yutma güçlüğüne, boyunda ve üst toraks boşluğundaki damarlarda basıya neden olabilir. Hastaların azında uzun süredir var olan bir guatrda gelişen hiperfonksiyon gösteren ("toksak") bir nodül hipertiroidiye neden olabilir. Plummer sendromu olarak bilinen bu duruma Graves hastalığındaki gibi infiltratif oftalmopati veya dermopati eşlik etmez. Daha seyrek olarak guatr bazen hipotiroidi belirtileri ile birlikte olabilir. Guatr, tiroidde ortaya çıkan tümörleri gizleyebildiği veya taklit edebildiği için de ayrıca klinik önem taşır.