Cerrahi Tedavinin Tarihçesi
Cerrahi Tedavinin Tarihçesi : Meme hastalıklarında ilk cerrahi tedavinin eski Mısır’da uygulaııdığı-nı bilinen en eski tıp eseri olarak kabul edilen Edwin Smith Papirüs’unda (MÖ 3000-2500) görmekteyiz. Bu eserde meme abselerinde drenaj uygulandığından bahsedilmektedir. Ancak meme kanseri hakkında kayıt mevcut değildir. İleri meme kanseri tarifine uyan (ülsere, çevre dokulara infiltre) ilk vaka, eski Yunan’da Cyrus’un kızı ve Darius’un karısı olan Atos- sa’nın olduğu, ünlü tarihçi Heredot; eserinde bahsetmekte olup, devrin ünlü hekimi Democedes (MÖ. 525)’nin başarılı bir şekilde tedavi ettiğini bildirmektedir. Ancak tedavi metodu hakkında bilgi verilmemektedir. Bugünkü anlamda, terminal dönemdeki meme kanserinin klasik tarifi ilk kez "Hipócrates" tarafından yapılmış ve tedavisi imkânsız bir hastalık olarak nitelendirmiştir.
MS II. yüzyılda yaşayan eski Yunanlı hekim olan Galen, meme kanserinin, gudde içinde yayılmasını, yengeç isimli hayvana benzeterek, yengeç anlamında "kanser" kelimesini ilk kullanan hekim olmuştur. Keza aynı dönemde; İskenderiye’n Leónides, meme kanserinin önemli bir belirtisi olarak, memebaşı retıaksiyonun tarif etmiştir. Gerek Galen, gerekse Leónides, daha sonra da Albucasis (1013), Fransız cerrahisinin babası sayılan Lanfrank (1296), müteakiben Henri de Mondeville (1320), Guy de Chanliae (1300-1367) ve Francisco Arcaes (1493) gibi zamanın meşhur hekimleri, meme kanserinde lokal eksizyon, koterizasyon, bazende ligasyon gibi tekniklerle tedaviye çalışmışlardır. Ambroise Paré (1510-1590) küçük çaplı ve nonülsere tümörleri rutin olarak lokal eksizyon, büyük ve ülsere tümörlerde topik uygulamaların daha iyi sonuç verdiğinden bahsederek, meme kanseri ile aksiller ganglionlarının alakasına dikkat çekerek modern anlamda meme cerrahisinin prensiplerini ortaya koymuştur
.Aurelius Severinus (1580-1659), meme amputasyonu ile aksiller lenf ganglionlarım disseke eden ilk hekimdir. Keza, Laurentius Heister (1683-1758) invazyon gösteren vakalarda, her iki pektoral adale ile birlikte kosta rezeksiyonu gibi zamanın *en geniş ameliyatı uygulamıştır. Ayın dönemde, meme kanserinin lenfatik yolla lenf guddelerine yayıldığını ilk kez Francois Le Dran (1685-1770) bildirmiş, erken dönemde yapılacak cerrahi müdahele ile başarı şansının yüksek olmasına karşılık, aksiller ganglionların hastalığa iştiraki halinde pıognozun kötü olduğuna dikkati çekmiştir.
Jean Louis Petit (1674-1750) meme kanseri cerrahi tedavisinde, tümörün geniş olarak eksizyonu ve bu sırada aksiller ganglionların aranıp bulunmasını önermiş, supraklavikuler ganglionların mevcudiyetinin, kötü pronozun delili olduğunu bildirmiştir. Özetle, 19. aşıra kadar "meme kanseri cerrahisinde bazen sadece tümör çıkarılmış, bazen tümörün lokalize olduğu meme segmenti çıkarılmış olduğu, bazende bir prensip dahilinde olmayan, aksiller diseksiyon ve daha geniş müdahelenin yapılmış olduğu-nu görüyoruz. Bu dönemin sonunda meme kanseri hakkında olumlu görüşler ortaya atılmaya başlanmıştır.Meme cerrahisinde, rutin olarak geniş eksizyon ile aksiller disseksiyo- nu James Syme (1799-1890) başlatmıştır. Keza, Velpau (1856), tümörü cerrahi yöntemle yok etmek ya da tahrip etmenin her zaman mümkün olduğunu, ancak bunu yapmanın tedavi için yeterli olmadığının bilinmesi gerektiğini bildirerek, henüz uygun cerrahi girişim yada tedavinin bilinmediğine işaret etmiştir.
1867’de Carles Moore, yalnız tümörün çıkarılmasının yeterli olmadığını, tüm meme guddesinin dikkatlice amputasyonu- nun gerektiğini, keza, mikroskopik tümör hücrelerinin bırakılması halinde, kısa bir süre sonra ameliyat yerinde nüks ortaya çıkacağını, meme am- putasyonu sırasında aksiller diseksiyonunun gerektiği ve en bloc çıkarılmasını önermiştir. Moore (1867), bugün meme kanserinin tedavisinde kullandığımız Modifiye Radikal Mastektomi’nin temelini atan müellif olarak kabul edilmekte ise de, aksilla diseksiyonunun selektif vakalarda uygulamıştır. Meme kanseri cerrahi tedavisinde, rutin aksilla diseksiyonu, 1871’de Almanya'da Kuster ve 1875’te Wolkman, 1878’de İngiltere’de Banks ve 1880’de Gross tarafından uygulanmış, Wolkman 1871-73 yılları arasında 26 vakalık serisinde %19.2’nin (5 vaka) Simple mastektomi ve %80.8’inde (21 vaka) total mastektomi ile birlikte aksilla diseksiyonu uyguladığını bildirmiştir.
Gross ise 48 vakalık serisinde, %39.8’ine modifiye radikal mastektomi uyguladığım keza 1882’de Banks, modifiye radikal mastektomi ile tedavi ettiği 46 vaka ve Wolkman’ın kliniğinde Spıeugel 1874-78 yılları arasında klinik olarak ya da peroperatif olarak aksiller me- taztazın müsbet düşündüğü 131 vakadan %77.8 (102 vaka)’si Simple Mastektomi ile birlikte aksilla diseksiyonu uyguladığını bildirmişlerdir. Wolk- man, aksillanın palpabl oluşu durumunda aksilla diseksiyonu yapıyordu. Bunun aksine olarak, 1883’te Kuster; total mastektomi ile birlikte rutin aksilla diseksiyonun gerektiğini bildirmiş ve 1871-82 yıllan arasında 132 va- kalık meme kanseri serisinde %89.1’ine (117 vaka) bu metodu uygulamıştır.
1890-91 yılında Haslted, bir yayınında ilerlemiş meme kanseri vakalarında meme guddesi ve aksilla diseksiyonuna ilaveten pektoral adaleleri de çıkaran RM’yi tarif etmiş ve bu teknikle sınırlı rezeksiyon uygulanan vakalara göre lokal ve regional nüksün daha az olduğunu bildirmiştir. Hal- sted, başlangıça, Muskulus pektoralis majörü çıkarıyor, Musculus pektora- lis minörü ise aksilla diseksiyonu esnasında kesiyor, bilaheıe yerine sütü- re ediyordu. Ancak 1894’te Meyer, Halsted’in tarif ettiği Radikal Mastekto- mi’ye ilaveten her iki pektoral adaleleri çıkaran tekniğini bildirmiştir. Halsted ilk ameliyatı 1882’de, Meyer ise 1891’de yapmıştır. Birbirlerin-den habersiz olarak yaptıkları bu tekniği rutin olarak bir prensip dahilinde, tüm vakalara uygulamışlardır.
Bu metod, zamanla bütün dünyada hızla taraftar bulmuş ve meme kanseri cerrahisinde standart hale gelmiştir. Özellikle Haagensen’in (1971) Columbia Üniversitesindeki çalışmalarıyla meme kanserinin cerrahi tedavisinde bilinen yerini almıştır.Halsted ve Meyeı 'in radikal mastektomi tekniği, o zamana kadar uygulanan tedavi metotlarına göre daha iyi sonuç vermiş ise de meme kanserinde arzu edilen sonucu verememiştir ve geniş rezeksiyonun her zaman, genişliği ölçüsünde iyi sonuç verip veremeyeceğini tartışmalarını da beraberinde getirmiştir. Bu sebeple, meme kanserinde cerrahi tedavi arayışları devam etmiştir.
Nitekim 1906’da Handley (W.S.), 1912’de Murphy, pektoral adaleleri muhafaza ederek mastektomi ve aksiller disseksiyon yapmışlar ve radikal mastektomiye benzer sonuçlar bildirmişlerdir. Fakat rutin olarak uygulamamışlardır. Ancak; Patey ve Dyson (1948), Londra’da Middlesex Hospital’de bu son tekniği geliştirmişler ve rutin olarak kullanmaya başlamışlardır. Patey ve Dyson, muskulus pektoı alis majörü yerinde bırakıyor ancak muskulus pektoralis minorıı çıkarıyordu. Daha sonra Handley (R.S.) (1965) tarafından, bilahere Amerika’da Auchincloss (1963) ve Madden (1965), modifıye radikal mastektomi olarak isimlendirilen bu tekniği popüler hale getirmişlerdir.
Patey, gereksiz olduğu ve aksiller disseksiyonu engellediği gerekçesiyle muskulus pektoralis minor’u çıkarmasına rağmen, Madden ve Auchincloss, meme guddesi ile birlikte aksiller disseksiyon materyalini en bloc çıkarmakta fakat her iki pektoral adaleyi muhafaza etmektedir.Radikal mastektomi taraftarları; konservatjf cerrahi yerine, meme kanserinde daha geniş doku çıkarılması ile daha iyi sonuç alınacağı inancı ile -genişletilmiş radikal mastektomi- tekniğini geliştirmişlerdir. Nitekim, Dahi - İverson (1948) radikal mastektomiye supı aklavikuler lenf disseksiyonu, daha sonra (1950) buna mammaria interna lenf disseksiyonunu ilave etmiştir.
Urban (1952), radikal mastektomiye mammaria interna disseksiyonu ilavesi, Wangensten (1952) ise radikal mastektomiye mammaria interna lenf disseksiyonu, mediastinal ve supı aklavikuler lenf disseksiyonu ilavesi şeklinde geniş cerrahi tedavi tekniğini kullanmışlardır.Meme kanserinin cerrahi tedavisinde radikal mastektomi, modifıye radikal mastektomi ve genişletilmiş radikal mastektomi gibi geniş cerrahi tedavi teknikleri yanında simple mastektomi ve parsiyel mastektomi gibi nispeten konseıvatif cerrahi tedavi uygulamaları da yapılmıştır. McWhir- ter (1948) simple mastektomiye radyoterapi ilavesi, Crile (1965) sadece simple mastektomiyi meme kanserinin cerrahi tedavisinde kullanmışlardır. Keza, Mustakallio (1954), parsiyel mastektomi, aksiller disseksiyon ve postoperatif radyoterapi ile hastalarını tedavi etmiştir.
Bunu Hermann veCooperman (1957), Peters (1967), Crile (1971) gibi müellifler izlemiştir. Gerçekten; stage 0 ve I vakalarında bu son teknikle oldukça iyi neticeler alınmaktadır. Mustakallio’nun 702 vakalık serisinde %90 oranında 5 yıl yaşama, %80 oranında 10 yıllık yaşama oranı elde edilmiştir ki bu oran geniş cerrahi tedavi tekniklerinden farklı değildir. Bugün; genel olarak, erken vakalarda (stage 0 ve I) parsiyel mastektomi ve aksiller kuraj, stage II vakalarda modifiye radikal mastektomi, stage III vakalarda ise radikal mastektomi’nin tercih edilmesi yönünde eğilim vardır.
İLGİNİZİ ÇEKEBİLİR
