Artroz Hastalığın Başlıca Yerleşim Yerleri

Omurlan birbirine tutturan bağlar, diski bütünüyle hapseder. Böylece iyice geri­ len disk, kemiğin en dış yüzünü ve omurga periostunu (kemik dış zan) tah­ riş eder. Kemik, sürekli etkisinde kaldı­ ğı tahriş edici uyaranlara "osteofit" ya da "gaga" adı verilen kemik çıkıntılan oluşturarak yanıt verir. Kemik dokusundaki artış bazı ileri olgularda birkaç omurun birbiriyle kay­ naşmasına neden olabilir. Kaynaşan omurlar arasındaki eklemler ve dolayı­ sıyla hareketlilik sınırlanmış olur. Omurga artrozunda, ağn ve omurga sertliğine ek olarak omurga kanalından geçen sinirsel yapılann zedelenmesine bağlı belirtiler de görülebilir. Omurga içinde omurilik yer alır. Omuriliğin ha­ reket ve duyu sinirleri (motor ve sensor- yal sinirler) vücudun her yanma yayılır. Sinirler gidecekleri yere ulaşmak için mutlaka omurga içinden geçmek zorun­ dadır. Bu geçiş, yapılarında birçok delik bulunan omurların art arda sıralanarak oluşturduğu kapalı bir kanal içinde ger­ çekleşir. Böylelikle bir omurun kayması ya da kemik çıkıntısının büyümesi, omur boşluğunu daraltarak sinire doğru­ dan baskı yapar. Kemik baskısı ile sıkı­ şan sinirin yayıldığı bölgelerde ağn du­ yulacaktır. Örnek olarak, siyatik sinirin sıkışması ya da iltihabı sonucunda geli­ şen siyatik tablosu verilebilir. Ağnyı oluşturan tek etkenin sıkışma olmadığı, göğüs hizasındaki omurlan tutan artroz örneğinde daha iyi anlaşılır. Göğüs omurlannda boşluğun geniş ve bu omurların çok az hareketli olması, sıkışma olasılığını zayıflatır.

Bu durum­ da sinir kökünü ilgilendiren iltihaplan­ ma ve bazı olgularda mekanik değişim­ ler sonucunda gelişen kanlanma yeter­ sizliği söz konusudur. Sinir kökünün zedelenmesi ağn dışında çeşitli belirti­ lere de neden olabilir. Özellikle artro­ zun göğüs ve boyun omurlannı tuttuğu durumlarda, "servikal sendrom" görüle­ bilir. Bu, gözbebeklerinde genişleme, etkilenen sinir kökü tarafında yarım baş ağnsı, eklem hareketlerinin çıtırtılı ol­ ması, denge bozukluktan, kalp çarpıntı­ sı ve mide bulantısıyla seyreden bir tab­ lodur. Tüm bu belirtilere "Neri-Barre- Lieou sendromu" adı verilir. Omurga artrozu tedavisinin genel ilkelerine daha önce değinilmişti. Bu ara­ da önemli bir noktayı vurgulamak gere­ kir. Birkaç aydır sırt ve boyun ağrıların­ dan yakman bir hastanın hekime baş­ vurması ile çekilen röntgen filminde disk ya da omurga arka eklemlerinde artroza bağlı yıkımın yıllar önce başla­ dığı anlaşılır. Aynı hastanın bir-iki yıl önce hiçbir yakınması yokken omurga filmi çekilseydi, artroz lezyonlan tüm açıklığıyla görülebilecekti. Öyleyse ağ­ rılar neden birdenbire ortaya çıkar? Bu­ nun nedeni, önceleri her şeye karşın normal olan omurganın statik-dinamik (durağan ve devingen) dengelerinin, ba­ zı yeni etkenlerle artık bozulmuş olma­ sıdır. Bu etkenler omurgayı destekleyen kasların durumu, omurga kemiklerinin tuttuğu kalsiyum miktarı ve vücudu et­ kileyen başka sistemik hastalıklardır. Bu nedenle, tıbbi tedavi filmlerde sapta­ nan artrozu tedavi etmekten çok (ki bu olanaksızdır) genel ya da kaslara bağlı bozuklukların giderilerek yakınmaların dindirilmesine yöneliktir.

Fizik tedavi­ nin artrozda çok geniş bir uygulama alanı vardır. Özellikle dolaşımı hızlan­ dıran ve kas beslenmesini artıran masaj ve kuru ısı uygulanması (elektrikli yas­ tık, Bier fınm, kısa hertz dalgaları ile yapılan markoniterapi, radarterapi, sı­ cak kum tedavisi) yaygın olarak kulla­ nılan yöntemlerdir.Cerrahi tedaviye çok az olguda baş­ vurulur. Artrozun yaptığı yıkım sonu­ cunda omurga kanalındaki sinirsel ya­ pıların sıkıştığı olgularda cerrahi teda­ viyle bu sıkışıklıklar giderilir. Birden fazla diskin yıkıma uğradığı ileri omur­ ga artrozu olgularında ağrıya yol açan sıkışmanın olduğu omurların çıkarılma­ sı yöntemine başvurulur. Kalça artrozu. Kalça artrozun en çok görüldüğü eklemlerden biridir. Doğum­ sal gelişme bozukluğu (konjenital dis- plazi) olanların büyük bir bölümünde tedavi edilmemiş ya da bütünüyle iyi­ leştirilmemiş doğumsal biçim bozuklu­ ğundan kaynaklanan ikincil artroz gö­ rülür. İkincil artrozun başlıca nedenlerin­ den biri doğumsal gelişme bozuklukları­ dır. Çünkü tedavi edilmemiş ya da tam iyileşmeyen doğumsal gelişme bozuk­ luklarında ilerleyen eklem uyumsuzluk­ tan artroza ortam hazırlarlar. Tedavi edilmemiş ya da altı yaştan sonra tedavi edilmiş doğumsal kalça çıkıklannda uy­ luk kemiğinin (femur) ya da kalça kemi­ ği yuvasının (asetabulum) eklem yapıla- nnda düzensizlikler kalır. Doğumsal kalça çıkığında beliren artroz oldukça ağırdır. Eklemlerdeki düzensizliklerin en az hafif olduğu olgularda bile artroz şiddetlidir. Doğumsal kalça çıkığına bağlı olarak gelişen artrozun belirtileri çok geç ortaya çıkan (30-40 yaşlannda) ağn ve hareket kısıtlılığıdır. Kemik olu­ şum bozukluklanmn ileri derecede oldu­ ğu olgularda, gerçek artroz tablosunun henüz ortaya çıkmadığı erken dönemler­ de topallama ve ağrı belirir. Kalça kemi­ ği yuvası (asetabulum) ve uyluk kemiği başı aynı eğime sahip değilse, vücut ağırlığı eklem yüzeyine eşit dağılmaz ve eklem kıkırdağı giderek aşınır. Çıplak kalan kemik yüzeylerinin birbirine değ­ mesiyle çok ağrılı ve zamanla eklem ha­ reketlerini kısıtlayıcı bir tablo ortaya çı­ kar. İkincil artroz, iki eklem yüzeyi ara­ sındaki kusursuz uyumu bozan herhangi bir nedenin sonucunda gelişebilir.

Bu nedenler arasında uyluk başmın iltihap­ lanmasını (osteokondrit) sayabiliriz (Perthes hastalığı). Bu hastalıkta kemik ucu (epifiz) çekirdeğinin 4-10 yaşlann­ da meydana gelen yerel dolaşım bozuk­ luğuna bağlı olarak normal gelişimini tamamlayamaması söz konusudur. So­ nuçta uyluk başı büyük ölçüde yuvar­ laklığını yitirir. Uyluk kemiği ucundaki ve uyluk boynundaki kınklar çoğu za­ man kemiği besleyen damarlann da tı­ kanmasına neden olarak kemik beslen­ mesini önemli ölçüde bozar. Uyluk başı kemik dokusunda böylelikle kısmen ya da bütünüyle doku ölümü gelişir ve hız­ la artroz oluşumu başlar. Kalçanın mikrobik iltihaplanna (septik artritler) ya da Koch basiline (verem basili) bağlı iltihaplar (verem artriti, koksit) eklem kıkırdağında ve kemik başlarında önemli doku yıkımı yapar. Bu hastalıklarda klinik açıdan tam iyileşme sağlansa da bazen ağır art­ roz tablosunun gelişimi önlenemez. Kalça artrozuna neden olabilecek belir­ gin bir yerel etken olmadan gelişen art­ roza birincil artroz denir. Bu artroz türü başta Jngiltere olmak üzere Kuzey ülke­ lerinde çok yaygındır. Daha çok orta- ileri yaşlarda (50-60 yaşından sonra) görülür ve bir yanda daha belirgin ol­ mak üzere her iki kalça eklemini tutar. Hastalık eklemlerde ilerleyerek ha­ reketin sınırlanmasına neden olur. Uy­ luk başı normal biçimini yitirir, büyür ve kalça kemiği yuvasını fazlasıyla dol­ durarak eklemin tüm mekanik işlevini bozar. Kalça artrozunun en önemli be­ lirtisi kasığa, kalçaya ve sıklıkla dize yayılan ağrıdır. Kalça ekleminin bacağı uzatan ve içe doğru döndüren hareket­ leri kısıtlanmıştır. Öte yandan eklemin içeriye doğru yaptığı bükülme hareketi hastalıktan uzun bir süre etkilenmez. Daha önce değinilen iki belirti sonu­ cunda hastalığa özgü bir topallama (ka­ çış topallaması) gelişir. Bunun nedeni hastanın yürürken vücut ağırlığını sağ­ lam ekleme bindirerek, ağrılı eklemin yükünü en aza indirmeye çalışmasıdır. Kalça artrozunun tedavisinde, öteki eklemlerin artrozunda olduğu gibi tıbbi ve fizik tedavi yöntemleri uygulanır. Tedavide öncelikle eklemdeki iltihabın ve eklem çevresindeki yumuşak doku­ lardaki (sinovya zan, eklem kapsülü, kaslar) zedelenmenin giderilmesi amaç­ lanır. Tedavi sonucunda hastanın ağrıla­ rında belli bir azalma olsa da, eklemler­ de artrozun yol açtığı doku yıkımı ona­ rılamaz.

Kalça artrozunun cerrahi teda­ visi, ortopedinin en önemli alanlarından biridir. Cerrahi tedaviden oldukça başa­ rılı sonuçlar alınabilir. Kalça artrozunu önleyici ve artrozu tedavi edici iki tür cerrahi girişim yöntemi vardır. Artro­ zun koruyucu cerrahi tedavisi çocuk ve gençlere uygulanır. Bu yöntem uyluk başının doğumsal gelişme bozukluğu ile asetabulum arasındaki mekanik uyumsuzluğu gidermeye yöneliktir. Böylece ileride gelişmesi kaçınılmaz bir artroz önlenmiş olur. Uyluk boynunun yaptığı açıyı değiş­ tirerek eklemin mekanik işlevlerini dü­ zeltmeyi amaçlayan osteotomi (ameli­ yatla kemiğin bir parçasının çıkarılması ya da kemik eklenmesi) ve doğumsal gelişme geriliği nedeniyle uyluk başını barındıracak boyutlara ulaşamamış ase- tabuluma (kalça kemiği yuvası) uygula­ nan cerrahi girişimler de önemlidir. Kalça artrozunun cerrahi tedavisinde lezyonun tek ya da çift yanlı olması, hastanın yaşı ve cinsiyeti, mesleği ve yaşam alışkanlıkları gibi etkenlere bağlı olarak çeşitli yöntemler uygulanır. Kal­ ça artrozunda geçerliliğini koruyan önemli cerrahi girişim yöntemlerinden bazıları şunlardır:

• Osteotomi. Osteotomide uyluk kemi­ ğinin başı ile kalça kemiği yuvası ara­ sındaki değme noktaları değiştirilerek uyluğun burada yaptığı yıkım gideril­ meye çalışılır. Cerrahi girişimden sonra ağrı kaybolur, artrozun ilerlemesi durur ve kalça işlevleri ile hastanın yürüme­ sinde belirgin düzelme sağlanır. İyileş­ me bazen kalıcı bazen de geçicidir. Ge­ ne de osteotominin genç ve eklem iş­ levleri henüz ileri derecede bozulmamış hastalarda uygulanan, hastalığın nede­ nini ortadan kaldırmayan, ama oluşan doku yıkımını onaran bir tedavi olduğu unutulmamalıdır. Kemiklerin, osteoto- miden sonra metal plakalarla birbirine tutturulması yöntemi geliştirildikten sonra, hastalara uzun süreli alçı uygu­ lanmasına son verilmiştir.

• Artrodez. Artrodez, eklemin cerrahi girişimle kaynaştırılmasıdır ve tek yanlı kalça artrozlannda uygulanır. Artrodez uygulanan eklem devre dışı kaldığından ağrı bütünüyle ortadan kalkar. Hasta sağlam eklemini kullanarak rahatça iş hayatını sürdürebilir. Ama bu tedavi so­ nucunda oturma, araba kullanma ya da bisiklete binme gibi edimler güçleşir. Belli bir yaşama alışkanlığı olan hasta­ lar gönüllü olarak kabul etmese de, art­ rodez en geçerli tedavi yöntemlerinden biridir. Artroplasti girişimleri. Artroplasti, hastalığın yıkıma uğrattığı eklem başla­ rına yeniden biçim verilmesidir. Eklem başlarını fasya, yağ vb biyolojik mad­ delerle kaplama yöntemleri başarılı ol­ mayınca, son zamanlarda yapay eklem başlarının kullanımına başlanmıştır.

• Artroprotez. Her iki eklem yüzeyinin (uyluk ve asetabulum) ya da yalnız uy­ luk başının değiştirilmesidir. Vücudun iyi uyum gösterdiği metal alaşımlardan üretilen yapay protezler kullanılır. Artroprotez mekanik açıdan kalça artrozunu bütünüyle iyileştiren bir giri­ şimdir. Ağrı birkaç gün içinde bütünüy­ le kaybolur, eklem hareketleri ve yürü­ me hemen hemen normale döner. Ama gene de bazı sorunlar görülebilir; hasta­ ların bir bölümünde ekleme yerleştiri­ len yapay maddelere karşı uyumsuzluk gelişir. Elde edilen sonuçların yüksek başarısı ve olguların başka girişimlerle tedavi şansının olmaması artroprotez tedavisini daha da geçerli kılar. Girişi­ min teknik yönü geliştikçe artroprotez, artroz tedavisinde en seçkin yöntemler­ den biri olacaktır. Diz eklemi artrozu (gonartroz). Art­ rozun dizde birincil olarak gelişmesi çok enderdir. Burada hemen her zaman iskelet çatısı eğrilmelerine, küçük yaş­ larda geçirilen iskelet yapısını bozan hastalıklara ve darbelere bağlı ikincil artroz söz konusudur. Raşitizmde, kü­ çük yaşlarda görülen kemik kırıklarının yol açtığı içe (X bacak, valgus) ya da dışa (parantez bacak, varus) dönük diz­ lerde vücut ağırlığı yaşam boyunca ek­ lemin içbükey yüzüne biner. Böylece aşırı yük altında kalan eklem erken yaş­ lanır ve kıkırdak ile altındaki kemik yı­ kıma uğrar. Diz artrozu belirtileri ge­ nellikle 50 yaşlanna doğru daha çok şişman, bacaklarında varis bulunan ve menopoz dönemindeki kadınlarda görü­ lür.

Başlangıçta sinsi bir ağrı vardır ve eklem hareketleri kısıtlanır. Hastalık yerleştikçe sinovya zarı kalınlaşarak diz şişer. Baldır kaslarında erime (hipotro- fı) başlar. Diz hafif gergin, eklem hare­ ketleri kısıtlı ve seslidir (kıtırtılı). Diz filminde eklem kenarlarının inceldiği, hatta dizin iç ya da dış bölümlerinde bütünüyle ortadan kalktığı görülür. Hastanın ayakta çekilen diz filminde kemiklerin denge ekseninin bozulduğu ve eklem kenarlarının inceldiği belirgin bir biçimde saptanır. Hastalığın birincil türünde genellikle dizkapağı kemiğinin eklem yüzeyinde osteofit (kemik çıkın­ tısı) oluşumu gözlenir. Eklem içinde serbest kemik parçalarına rastlanabilir. Tıbbi tedavi, öteki artroz türlerinde olduğu gibi ancak geçici rahatlama sağ­ lar ve yalnızca hastalığın başlangıç ev­ relerinde uygulanır. Belirtiler ortaya çıktıktan ve dizde belirgin biçim bozuk­ luğu oluştuktan sonra ağnnın giderilme­ si ve ekleme olağan işlevlerini kazan­ dırmak ancak cerrahi tedavi ile sağlana­ bilir. Cerrahi girişim ile eklemde hare­ keti sınırlayan ve ağrı yapan tüm ölü dokular çıkarılır ya da uyluk ve kaval kemiklerinin denge ekseni düzeltilerek yükün diz eklemine sağlıklı bir şekilde dağılması sağlanır. İlk geliştirilen cerra­ hi girişim yöntemlerinden "keiloplas- ti"de eklem içindeki kemik kırıntıları, bozunmuş menisküs, uyluk ve kaval ke­ miği yüzeylerini zedeleyen osteofitler, eklem kıkırdağında yıkıma uğramış alanlar çıkarılır. Dokuların bozunması ileri düzeydeyse kaval kemiğinin ek­ lem yüzeyi çıkarılarak açıkta kalan ke­ mik bu bölgeden alınan yağdokusu ile örtülür. Dize binen yük eksenini düzelt­ mek amacıyla osteotomi uygulanır.

Bu eksenin bozulmasına yol açan, kaval kemiğine ve öteki kemiklere ilişkin is­ kelet düzensizlikleri de giderilir. Cerra­ hi girişim, kaval kemiği üst ucundan başlayıp kemiğin içbükey yüzeyi bo­ yunca devam eden bir keşiden oluşur. Bu girişimle eklem yüzeyleri bütünüyle yatay duruma getirilir ve kesik kemik yüzeyleri arasına hastanın kendisinden ya da başkasından alman takoz biçimin­ de kemik parçalan sıkıştırılır. Böylece eklemin doğru bir biçim alması sağla­ nır. Hasta girişimden sonra 3-4 hafta al­ çıda tutulur. Ekleme birkaç ay boyunca doğrudan yük bindirilmez. Bu girişim 65-70 yaş üzerindeki hastalarda bile ol­ dukça başanlı sonuçlar verir. Artrodez ve diz ekleminin devre dışı bırakılması girişimleri, ancak diz eklemini tutan bir enfeksiyon durumunda ya da çok genç hastalarda darbe sonrası gelişen artroz olgularda uygulanır. Günümüzde artroz tedavisinde önemli başarılar elde edilmektedir. Far­ makolojik araştırmaların ve yeni cerrahi tekniklerin geliştirilmesi sonucunda yaygın bir hastalık olan artrozun yakın gelecekte daha geniş tedavi olanakları­ na kavuşacağı düşünülmektedir.