Antenatal Hidronefrozun Postnatal Tedavisi

Antenatal hidronefrozun postnatal tedavisi ve izlemi hidronefroza yol açan etiyolojiye göre farklılıklar gösterir. Ancak bilinen bir gerçek vardır ki o da antenatal hidronefrozlu olguların % 50-70‘ini hafif ya da geçici hidronefrozlar oluşturmaktadır. Hafif hidronefrozlar Fetal Üroloji Derneği‘ne (FÜD) göre Grade I-II olarak değerlendirilen olgulardır. Özellikle bu hasta grubunda postanatal dönemde hangi radyolojik görüntüleme yöntemlerinin planlanacağı, ne kadar süre ile izlem yapılması gerektiği ve profilaktik antibiyotik kullanımı konusu tartışmalıdır. Çünkü bir grup otör, hafif antenatal hidronefrozun büyük oranda geçici olduğunu, kendiliğinden iyileşebildiğini, ancak olguların küçük bir bölümünde idrar yollarında anomali saptandığını ifade etmektedirler. Bu nedenle yazarlar, hastaların rutin radyolojik tetkiklerle araştırılmasının hem ek bir maliyet getirdiğini hem de hastanın gereksiz yere radyasyona maruz kaldığını ileri sürmektedirler. Özellikle invaziv bir tetkik olan işeme sistografisinin (VCUG) hasta ve ailede stres oluşturduğu da bilinen bir gerçektir. Öte yandan diğer otörler, ürolojik anomalilerin erken dönemde saptanması ve renal fonksiyon kaybı olmadan tedavinin başlanabilmesi için rutin radyolojik tetkiklerle taramanın yararlı olduğunu düşünmektedirler. Ancak son zamanlarda ağır basan görüş, izole hafif hidronefrozlu olgularda rutin VCUG çekilmemesi yönündedir.

Tartışmalı olan bir konu da hafif antenatal hidronefrozlu bebeklerin postnatal dönemde ne kadar süre ile izlenmesi gerektiği ve antibiyotik profilaksisine gerek olup olmadığıdır. Bazı otörler, antibiyotik profilaksisi yapılan ve yapılmayan grup arasında enfeksiyon gelişme riski açısından fark olmadığını, hatta antibiyotik profilaksisinin virülan mikroorganizmaları artırdığı için zararlı bile olduğunu düşünürken, diğerleri profilaksinin hastayı idrar yolu enfeksiyonundan koruyarak üst üriner sistemin hasarlanmasını önlediği görüşündedirler. Yine bazı otörler kısa süreli izlemin yeterli olduğunu düşünürken, bazıları da izlemin 2-3 yıl kadar devam etmesi gerektiğini, takip kararını vermek için postnatal tek bir ultrasonografinin asla yeterli olmadığını belirtmektedirler. Güncel görüş, hafif hidronefrozlu olgularda rutin antibiyotik profilaksisine gerek olmadığı, ancak geç dönemde hidronefrozda kötüleşme veya rekürrens olma olasılığına karşın izlemin uzun süreli tutulması şeklindedir.

Gerek antenatal gerekse de ilk postnatal ultrasonografi (USG) de hidronefrozun derecesi şiddetli ise bu hastalarda ürolojik anomali olma riski % 70-90‘lara kadar çıkmaktadır (Şiddetli hidronefrozlar, FÜD‘e göre Grade IV‘e tekabül etmektedir). Bu nedenle bu hasta grubunun postnatal dönemde ayrıntılı radyolojik değerlendirilmeye ve izleme alınması bir çok otör tarafından kabul görmektedir. Antenatal hidronefrozun derecesi arttıkça ürolojik anomali görülme olasılığı artmaktadır.

Antenatal hidronefroz, pek çok ürolojik probleme bağlı ortaya çıkabilir. Olguların yaklaşık % 10-30‘unda üreteropelvik bileşke darlığı (UPD), % 10-30‘unda veziko-üreteral reflü (VUR) söz konusudur. Ayrıca üreterovezikal darlık (UVD), posterior üretral valv (PUV) ve üreterosel gibi anomalilerde antenatal hidronefroza yol açan patolojilerdir.

Antenatal hidronefrozun önemli nedenlerinden biri üreteropelvik bileşke darlığıdır. Postnatal UPD düşünülen hastalarda yaşamın birinci haftası içinde USG yapmak, 1-2. Aylar içinde MAG3 böbrek sintigrafisi çekmek, diferansiyel renal fonksiyonları ve diüretiğe yanıtı değerlendirmek önemlidir. Başlangıç renal fonksiyonları % 40 ve üzerinde olan hastalarda konservatif izlem yapılır. Ancak izlem sırasında ileri derecede hidronefrozun sebat etmesi, % 5-10‘luk fonksiyon kaybı veya olguların semptomatik olması genellikle cerrahi endikasyonu koydurmaktadır. Değişik cerrahi yöntemler olsa da en sık uygulanan Anderson-Hynes Dismembered pyeloplastidir. Açık, laparoskopik ve son zamanlarda robotik olarak yapılabilmektedir. Bazı literatürlerde laparoskopik ve robotik cerrahideki sonuçlar açık cerrahinin başarısına yakın verilse de uzun dönem sonuçlar bu yöntemler için tam olarak netlik kazanmamıştır. Açık cerrahi ile yapılan Dismembered pyeloplasti, pelvik obstrüksiyonu % 95 oranında iyileştirmektedir.

Antenatal hidronefrozun %10-30‘u, veziko-üreteral reflü (VUR) ile ilişkili olsa da son zamanlarda yapılan çalışmalar antenatal hidronefrozlu tüm yenidoğanların sadece % 12-21‘inde VUR saptandığını göstermektedir. Öte yandan grade II-V VUR‘u olan olguların % 27‘sinde de postnatal USG normal olabilmektedir. Bu nedenle bazı yazarlar hidronefrozun derecesini dikkate almadan hastaların reflü açısından rutin VCUG ile taranmasını önerirken, bazıları da olguların sadece % 12-21‘inde VUR olduğunu dolayısıyla % 79-88 oranında gereksiz VCUG çekildiğini, bununda radyasyon riski ve aile ve çocuğa ek stres yüklediğini düşünmektedirler. Güncel görüş hafif hidronefrozlarda eğer üreter dilatasyonu da yoksa rutin VCUG çekilmesine gerek olmadığı, ancak orta ve ağır hidronefrozlarda, üreter dilatasyonun eşlik ettiği durumlarda ve üretral anomali düşünülen olgularda VCUG‘nin çekilmesi yönündedir.

Düşük dereceli reflüler konservatif olarak izlenebilirken, daha yüksek dereceli reflülerde, böbrekte skar gelişen hastalarda, yineleyen ateşli idrar yolu enfeksiyonlarında cerrahi girişim planlanabilir. Özellikle ülkemizde idrar yolu enfeksiyonları, son dönem böbrek yetmezliğinin nedenleri arasında önemli bir yer tutmaktadır. Pek çok yazar, bu hastaları izlerken antibiyotik profilaksisi altında tutar. Ayrıca sünnet, VUR‘lü hastalarda idrar yolu enfeksiyonu riskini azaltması nedeniyle önerilmektedir. Anti-reflü cerrahi yapılmasına karar verilen hastalarda, hastanın özelliklerine göre cerrah, endoskobik subüreterik enjeksiyon, açık cerrahi, laparaskopik veya robotik tekniklerden birini tercih edebilir. Güncel olarak en sık uygulanan ve başarısı yüksek olan yöntemlerden biri, açık cerrahi ile yapılan üreteroneosistostomi (Kochen) dir. Bu yöntemde üreter dilatasyonu ve ek patoloji yoksa başarı oranı % 98‘lere kadar çıkmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki VUR, çocuklarda işeme disfonksiyonu ile birliktelik gösterebilir. İşeme disfonksiyonu belirgin olan hastalar cerrahi tedaviden daha az yarar görürler. Endoskopik subüreteral enjeksiyonların başarısı, reflünün derecesine bağlı değişmekle birlikte ortalama %75-85 civarındadır. Ancak reflünün derecesi artıkça başarı oranı azalmaktadır ve tekrarlayan enjeksiyonlar gerekli olabilmektedir.

Antenatal hidronefrozlu erkek bir bebekte mesane dilatasyonu varsa bu hasta postnatal erken dönemde posterior üretral valv açısından acil olarak değerlendirilmelidir. Üriner drenajı sağlamak için mesane kateterize edilmeli, VCUG ve MAG3 böbrek sintigrafisi planlanmalıdır. Özellikle VCUG‘de posterior üretrada dilatasyon görülmesi PUV açısından tipiktir. Bu hasta grubunda yaşamın birinci haftasından itibaren antibiyotik profilaksisine başlamak doğru bir yaklaşımdır. Tanı, sistoskopi ile doğrulanır. Sistoskopi sırasında soğuk bıçak veya kanca lup elektrod kullanarak valv insize edilir veya veya destrükte edilir. Valvler sıklıkla saat 5 ve 7 hizasından insize edilir. Valvi bozmak için ayrıca neodymium Yag laser, perineal üretrostomi, perkutan antegrad valv ablasyonu gibi yöntemlerde vardır. Bazı özel durumlarda idrar drenajını sağlamak için vezikostomi ya da diğer diversiyon yöntemlerinin de uygulanması gerekebilir. PUV‘lu hastalar uzun süreli pediatrik nefroloji ve ürolojinin takibi altında olmalıdırlar.

Sonuç olarak antenatal hidronefrozlu bir bebeğin postnatal izlem ve tedavisi, hidronefrozun izole olup olmamasına, hidronefrozun derecesine, diferansiyel böbrek fonksiyonlarına ve hastanın semptomatik ya da asemptomik olmasına göre farklılıklar gösterir. Hafif hidronefrozlar genellikle spontan gerileme gösterir. Son zamanlarda, asemptomatik hafif hidronefrozlu olguların ayrıntılı radyolojik değerlendirmeye alınmasına ve antibiyotik profilaksisine gerek olmadığı yönünde görüşler ağırlık kazanmaktadır. Orta ve ileri derecede antenatal hidronefrozlarda ise üriner anomali olma insidansı daha yüksektir. Bu hasta grubunda hidronefroza neden olan patolojiyi erken dönemde tanımlamak, gerekli izlem ve tedavinin planlaması ve üst üriner sistemin korunması açısından önem taşımaktadır.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp