Adrenogenital Sendromlar

Aşırı androjen varlığı birçok hastalık nedeniyle görülebilir. Bunlar arasında birincil gonad bozukluklan veya birincil adrenal hastalıkları da vardır. Adrenal korteks iki bileşik salgılar: Dehidroepiandrosteron ve androstenedion. Androjenik etki gösterebilmeleri için çevre dokularda testo terona dönüştürülmeleri gerekir. Gonadlardan salgılanan androjenlerden farklı olarak adrenal bezde androjen oluşumunu ACTH düzenler.

Bu nedenle fazla salgılanma "saf' bir sendrom olarak gelişebilir veya Cushing hastalığının bir bileşeni olabilir. Androjen fazlalığının adrenale ait nedenleri arasında adrenokortikal tümörler ile topluca konjenital adrenal hiperplazi (KAH) olarak isimlendirilen, nadir görülen bir grup hastalık yer alır. Aşırı androjen varlığı bulguları ile birlikte görülen adrenokortikal tümörler, adenomlardan çok karsinomlardır.

Bu tümörlerin morfolojisi işlevsel olan veya olmayan diğer korteks tümörleriyle ayrııdır. KAH, otozomal çekinik geçiş gösteren bir grup kalıtsal metabolik kusuru temsil eder. Her biri, özellikle kortizol olmak üzere kortikal steroidlerin biyoüretiminden sorumlu özel bir enzimin tümüyle eksikliği veya yokluğu ile karakterizedir. Bu hastalarda kortizol üretimindeki azalma, geri besleme mekanizmasındaki baskılanma ortadan kalktığından telafi amacıyla ACTH salgılanmasında artışla sonuçlanır. Gelişen adrenal hiperplazisi kortizol öncüsü steroidlerin üretiminde artışa yol açar. Steroidlerden de virilizan etkileri olan androjen sentezlenir. Belirli enzim kusurları virilizasyon sendromuna tuz kaybını da ekleyerek aldosteron salgılanmasını azaltır. En yaygın görülen enzim kusuru 21Hidroksilaz yetmezliğidir. Olguların %90'dan fazlasını oluşturur. 21Hidroksilaz yetmezliği, CYP21B genindeki mutasyonunun doğasına bağlı olarak enzimin tümüyle olmamasından hafif bir kaybına kadar değişebilir.

Morfoloji

Tüm KAH olgularında adrenal bezler iki taraflı olarak hiperplastiktir. ACTH'nın sürekli fazlalığı nedeniyle bazen normal ağırlıklarının 10 ile 15 katına ulaşırlar. Adrenal korteks kalınlaşmıştır ve nodüler görünümdedir. Kesit yüzeyinde genişlemiş korteks lipidierin tümüyle kaybına bağlı kahverengi görünümdedir. Çoğalan hücreler çoğunlukla sıkı sıkıya bitişik, eozinofilik, lipidden fakir hücrelerle lipid yüklü berrak hücreleri birbirine karışmıştır.

Son zamanlarda korteksteki bozukluklara ek olarak tuz kaybettiren 21hidroksilaz eksikliği olgularında adrenomeduller displazi varlığı da bildirilmektedir. Meduller displazi kromaffin hücrelerin böbreküstü bezinin merkezine tümüyle göçünün tamamlanamaması sonucunda çevrede kromaffin ve kortikal hücrelerin içiçe geçmiş olarak bulunması ile kendini gösterir. KAH hastalarının çoğunda ön hipofizde ACTH üreten kortikotrof hücrelerin hiperplazisi bulunur.

Klinik Özellikler

Konjenital adrenal hiperplazi hangi enzimin eksik olduğuna göre klinik belirti verir. Bunlar arasında androjen metabolizması veya sodyum dengesi bozuklukları, şiddetli olgularda glukokortikoid yetmezliğine bağlı bulgular bulunur. Enzim kusurunun özelliğine ve şiddetine göre klinik semptomlar perinatal dönemde, çocukluğun geç döneminde veya daha nadir olarak erişkin çağda ortaya çıkabilir. 21 hidroksilaz eksikliğinde aşırı androjenik aktivite kadınlarda erkeksileşme belirtilerine neden olur. Bebeklerde klitoris hipertrofisi ve yalancı hermafroditizmden ergenlik sonrasındaki kadınlarda oligomenore, aşırı kıllanma ve aleneye kadar değişkenlik gösterir.

Erkeklerde androjen fazlalığı dış genital organların büyümesi ve er genlik öncesinde puberte prekoks, daha yaşlı kişilerde ise oligospermi ile birlikte görülür. Bazı KAH olgularında (örneğini hidroksilaz eksikliği) biriken intermediyer steroidler mineralokortikoid aktivite gösterir. Bu tablo sodyum retansiyonu ve hipertansiyon ile sonuçlanır. Bununla birlikte, 21 hidroksilaz eksikliği olgularının üçte birinde enzim kusuru mineralokortikoid yetmezliği oluşturmaya yetecek kadar şiddetlidir ve tuz (sodyum) kaybına yol açar. Kortizol eksikliği nedeniyle KAH hastalarında akut adrenal yetmezliği riski vardır (ileride tartışılacaktır).

Dış genital organları belirsiz olan herhangi bir yeni doğanda KAH kuşkusu uyanmalıdır. Bebeklikte şiddetli enzim eksikliği kusma, dehidrasyon ve tuz kaybı ile yaşamı tehdit eden bir durum oluşturabilir. Daha hafif seyreden türlerde kadınlarda menarşta gecikme, oligomenore ve aşırı kıllarıma bulunabilir. Bu tür olguların hepsinde androjen üreten bir over tümörü olasılığı mutlaka dışları malıdır. Konjenital adrenal hiperplazi hastaları dışarıdan glukokortikoid verilerek tedavi edilir. Bu yolla yeterli glukokortikoid düzeyi sağlanmasına ek olarak ACTH düzeyleri baskılanarak klinik sorunların birçoğundan sorumlu olan aşırı steroid hormon üretimi azaltılır.